白伍泉 江慧杰 彭華志

軍事訓(xùn)練傷(簡稱軍訓(xùn)傷)是指軍事訓(xùn)練直接導(dǎo)致參訓(xùn)人員的組織器官功能障礙或病理改變[1]，其中以軟組織損傷最為常見。根據(jù)部分軍兵種官兵流行病學(xué)調(diào)查軍訓(xùn)傷發(fā)生率為11.4%，按軍訓(xùn)傷發(fā)生部位統(tǒng)計(jì)，腰部損傷占比高達(dá)39.4%，下肢損傷占28.3%[2]。人體的運(yùn)動(dòng)受中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控，若中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，不能精確調(diào)控運(yùn)動(dòng)模式，極易造成軍訓(xùn)傷的發(fā)生。有研究顯示80%的輕微大腦功能紊亂患者伴有慢性下背痛；慢性下背痛患者中普遍存在小腦功能紊亂，證明中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)適應(yīng)性不良是一種功能性病理[3]，與軍訓(xùn)傷關(guān)系密切。因此，從中樞神經(jīng)系統(tǒng)探討軍訓(xùn)傷發(fā)生的原因和康復(fù)治療與預(yù)防方法，更加符合心理社會(huì)原則和生物力學(xué)原則[4]，更容易排除軍訓(xùn)傷和慢性肌肉骨骼疼痛的心理問題，有助于提高康復(fù)預(yù)防水平。

1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)對運(yùn)動(dòng)的調(diào)控作用

中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過感覺輸入、中樞整合和運(yùn)動(dòng)控制調(diào)控人體的姿勢平衡，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都可能導(dǎo)致?lián)p傷的發(fā)生。注意力和認(rèn)知能力也會(huì)影響姿態(tài)的穩(wěn)定性，任何額外占用認(rèn)知資源的過程都會(huì)降低人體穩(wěn)定性[3]，誘發(fā)運(yùn)動(dòng)損傷。

運(yùn)動(dòng)控制不良或運(yùn)動(dòng)模式異常與中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂互為因果，直接影響運(yùn)動(dòng)能力[5]，或者本體感覺功能受損，感覺輸入消失或錯(cuò)誤，都會(huì)影響姿勢的穩(wěn)定性[6]。只有經(jīng)過重新訓(xùn)練自身肌肉運(yùn)動(dòng)控制系統(tǒng)的控制能力，才能阻止這種慢性變化[4]，防止軍訓(xùn)傷的發(fā)生。

2 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的表現(xiàn)及檢測方法

我們長期重視中樞神經(jīng)系統(tǒng)的器質(zhì)性損傷(如腦梗死、腦出血等)，而關(guān)于腦功能損傷對運(yùn)動(dòng)、姿勢不良造成的影響關(guān)注不夠。

2.1 大腦頂葉功能受損的表現(xiàn)與檢查 大腦頂葉功能受損主要表現(xiàn)為感覺定位異常和影響感覺系統(tǒng)的分析，利用位置覺、皮膚書寫覺進(jìn)行檢查。

2.2 大腦額葉功能受損的表現(xiàn)與檢查 大腦額葉損傷后，步態(tài)跟帕金森相似，運(yùn)動(dòng)遲緩，對側(cè)步伐較短，啟動(dòng)困難。額葉受損，還會(huì)發(fā)生性格改變，心理變態(tài)、冒險(xiǎn)、賭博，而且專注力、判斷力、抑制力、情感表達(dá)能力、計(jì)劃性等方面都會(huì)受到影響。利用額葉控制精細(xì)動(dòng)作功能檢查額葉對肌肉骨骼運(yùn)動(dòng)的控制能力，可以測試精細(xì)動(dòng)作及啟動(dòng)動(dòng)作有無困難，也可利用眼球掃視檢查左右額葉功能。

2.3 大腦顳葉功能受損的表現(xiàn)與檢查 顳葉功能受損主要表現(xiàn)為短期記憶、聽力下降，通過聽力、數(shù)字記憶進(jìn)行檢查。

2.4 小腦功能受損的表現(xiàn)與檢查 小腦功能紊亂時(shí)，因脊柱不穩(wěn)定，平衡失調(diào)，可出現(xiàn)站立不穩(wěn)，軀干搖擺，向患側(cè)傾倒，走路時(shí)抬腿過高，步幅增寬，脊柱錯(cuò)位、側(cè)彎，頸肩腰腿疼等表現(xiàn)。

原始小腦控制軀干肌和眼外肌運(yùn)動(dòng)，維持身體平衡，協(xié)調(diào)眼球運(yùn)動(dòng)[7]。其功能受損表現(xiàn)為頭暈、疲憊、體態(tài)不良、頸部活動(dòng)受限等，需要簡單測試小腦功能，可用較簡單的甩頭試驗(yàn)(前庭- 眼反射)、眼球平滑追蹤功能和單腿站立平衡試驗(yàn)等檢查。

脊髓小腦控制身體中線的穩(wěn)定，是無意識的控制，其功能受損影響軀干的穩(wěn)定性，利用此特點(diǎn)檢查區(qū)別遠(yuǎn)端精細(xì)動(dòng)作控制。

大腦小腦屬于意識性控制，可以控制人體的精細(xì)動(dòng)作，影響運(yùn)動(dòng)的起始、計(jì)劃與協(xié)調(diào)，包括確定運(yùn)動(dòng)的力量、方向和范圍。所以，大腦小腦功能受損，表現(xiàn)為精細(xì)動(dòng)作功能障礙，用遠(yuǎn)端肢體作精細(xì)動(dòng)作檢查，如果新舊小腦同時(shí)功能受損，或不易分清，利用舊小腦功能進(jìn)行篩查，讓患者平躺，排除中線穩(wěn)定控制，再讓患者做遠(yuǎn)端肢體精細(xì)動(dòng)作，若仍然有功能障礙，是新小腦功能受損，可以為個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練與治療提供正確依據(jù)。

2.5 中腦功能受損的表現(xiàn)與檢查 中腦功能受損表現(xiàn)為緊張、焦慮，容易受到驚嚇、怕光流淚，或伴有頭疼、心跳加速等癥狀。可檢查前庭系統(tǒng)，如簡單的聽覺驚恐反射檢查及交談。

3 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的表現(xiàn)形式與評估

3.1 肌肉失衡與不良姿態(tài) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的外在表現(xiàn)形式是肌肉失衡和不良姿態(tài)，而肌張力的改變繼發(fā)于姿勢的改變，從而影響正常的運(yùn)動(dòng)。肌肉失衡常常起始于某次損傷或病理問題，從而導(dǎo)致疼痛和炎癥，也可能是由于不正常的關(guān)節(jié)位置或動(dòng)作導(dǎo)致本體感覺輸入信號產(chǎn)生偏差引起的。這種由于動(dòng)作不良而使得運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)不能產(chǎn)生正確的反饋，或身體產(chǎn)生各種不同的適應(yīng)性變化，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)這種不正常的適應(yīng)性改變會(huì)使人體表現(xiàn)出力學(xué)機(jī)制紊亂和運(yùn)動(dòng)反饋異常[4]。

3.2 肌肉失衡與不良姿態(tài)的評估 肌肉失衡受中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制，對軍訓(xùn)傷患者首先要進(jìn)行中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能和肌肉失衡評估。評估的基本原則是試圖找出發(fā)生損傷的誘發(fā)因素和相互重疊的因素，康復(fù)治療的目標(biāo)就是認(rèn)識并避免這些誘發(fā)因素。

常用的評估方法有肌肉的長度和力量評估、姿態(tài)評估、扳機(jī)點(diǎn)和敏感性評估、單腿站立試驗(yàn)評估、強(qiáng)迫姿勢病史、呼吸模式評估等。

4 軍事訓(xùn)練傷的康復(fù)目標(biāo)與實(shí)施

改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能是康復(fù)的最終目標(biāo)，單純的手法、理療不足以恢復(fù)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的功能，需要通過激活與整合改善動(dòng)作和運(yùn)動(dòng)策略，認(rèn)知、記憶、中樞控制和感覺程序適應(yīng)是改善康復(fù)效果所必須的。

康復(fù)過程分為三個(gè)階段進(jìn)行，首先促使外周結(jié)構(gòu)正?；?，以便改善傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)信號的質(zhì)量，亦即當(dāng)疼痛和炎癥減輕、關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)并能承受生物力學(xué)負(fù)載時(shí)，才可進(jìn)行協(xié)同動(dòng)作練習(xí)和全身整合運(yùn)動(dòng)；第二步是重建肌肉平衡，提高整體協(xié)調(diào)性；第三步是改善傳入神經(jīng)系統(tǒng)和運(yùn)動(dòng)感知覺訓(xùn)練，進(jìn)一步提高動(dòng)作協(xié)調(diào)性，提高人體生物結(jié)構(gòu)的理想負(fù)荷機(jī)制，并提高運(yùn)動(dòng)執(zhí)行效率。

神經(jīng)系統(tǒng)的康復(fù)原理就是讓神經(jīng)元興奮或抑制，如左側(cè)腦功能受損，可通過對對側(cè)的肢體進(jìn)行感覺刺激、鍛煉對側(cè)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，以興奮調(diào)整左側(cè)腦功能。常用針灸、理療和推拿進(jìn)行治療，而唯一能激活大腦的方式，最佳的是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練會(huì)讓神經(jīng)系統(tǒng)的血流量增加，增加記憶力、認(rèn)知輸出、空間感知、速度、學(xué)習(xí)能力，最常見的例子就是反復(fù)性崴腳的本體感覺功能訓(xùn)練。

高效的運(yùn)動(dòng)感知覺訓(xùn)練在降低損傷風(fēng)險(xiǎn)上起著極為重要的作用，有研究顯示進(jìn)行4～8周的運(yùn)動(dòng)感知覺訓(xùn)練，能夠有效改善本體感覺、功能穩(wěn)定性、平衡能力及姿勢控制能力，最短可以在兩周內(nèi)得到改善[3]。例如使用平衡拖鞋對慢性踝關(guān)節(jié)扭傷士兵進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，可以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)及下肢的自主運(yùn)動(dòng)感知功能，并且雙側(cè)踝關(guān)節(jié)肌群的激活速度得到改善，提示訓(xùn)練對整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生了影響。運(yùn)動(dòng)感知覺訓(xùn)練主要通過脊髓小腦束、脊髓丘腦束、前庭脊髓束和前庭小腦束影響著更為高級的皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)，從而影響并提供關(guān)鍵的調(diào)節(jié)信號，以維持姿態(tài)的協(xié)調(diào)和平衡。運(yùn)動(dòng)感知覺系統(tǒng)通過傳入系統(tǒng)和傳出系統(tǒng)建立神經(jīng)學(xué)聯(lián)系，運(yùn)動(dòng)感知覺訓(xùn)練結(jié)合眼部和頭部的訓(xùn)練能夠有效提高頸部本體感覺，這類訓(xùn)練動(dòng)員了動(dòng)眼神經(jīng)和前庭眼球反射通路，使運(yùn)動(dòng)感知覺相應(yīng)增強(qiáng)，通過矯正訓(xùn)練不但可提升訓(xùn)練水平，而且可有效降低運(yùn)動(dòng)損傷的發(fā)生率[8-9]。

重視中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估在軍訓(xùn)傷中發(fā)揮的作用，改變重休養(yǎng)輕康復(fù)的方法[10]，能更好地提高軍訓(xùn)傷防治水平。