張高巍 張羽飛

原發(fā)性肝癌是最常見的惡性腫瘤之一，中國每年大約有35萬腫瘤患者因肝癌而死亡，約占全球肝癌死亡病例數(shù)的51%[1]。手術切除腫瘤是肝癌治療過程中最重要的手段，可延緩病情發(fā)展，提高患者生活質量[2-3]。但是在行肝癌切除術時，對麻醉劑量和麻醉方式的要求均較高，如若麻醉劑量和麻醉方式選擇不當，一方面可能達不到預期的麻醉效果，另一方面還可能對患者造成不良影響。研究表明，不同的麻醉方法和藥物對患者術后腫瘤標志物的影響可能存在差異[4-5]。因此在麻醉的實施過程中根據(jù)肝癌手術特點及患者本身狀態(tài)合理選擇麻醉方法和麻醉藥物顯得尤為重要。另有研究顯示，全身麻醉復合硬膜外麻醉能很好地完成肝癌切除術，血流動力學穩(wěn)定[6]。然而有關于全身麻醉復合硬膜外麻醉對肝癌切除術患者術后腫瘤標志物的影響鮮見報道。本研究以行肝癌切除術的原發(fā)性肝癌患者為研究對象，旨在探討全身麻醉復合硬膜外麻醉對原發(fā)性肝癌切除術患者術后腫瘤標志物水平的影響，以期為此類患者麻醉方式的選擇提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月至2019年12月在遼陽市中心醫(yī)院新城醫(yī)院擇期行肝癌切除術的原發(fā)性肝癌患者為研究對象。納入標準：臨床資料完整者；無麻醉及手術禁忌者；符合原發(fā)性肝癌診斷標準，且患者均行手術治療者；按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級者；術前各項常規(guī)檢查及心肺肝腎功能均正常者；體質量指數(shù)(body mass index，BMI)＜30者；自愿參加并知情同意本研究者，患者(或家屬)簽署知情同意書。排除標準：合并慢性心肺疾病或BMI≥30者；過敏體質或有認知功能障礙及精神病史者；高血壓、心臟病、糖尿病等合并癥；麻醉失敗者；麻醉禁忌證、出血性疾病者；原發(fā)性肝癌發(fā)生轉移或存在影響手術效果指征者。將符合納入標準的78例患者，按照隨機數(shù)字表分為觀察組和對照組各39例。觀察組采用全身麻醉復合硬膜外麻醉，對照組采用單純全身麻醉。本研究經(jīng)遼陽市中心醫(yī)院新城醫(yī)院倫理委員會批準并受其監(jiān)督。兩組患者的性別、年齡、BMI、ASA分級、天門冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase，AST)、丙氨酸轉氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、白蛋白(albumin，ALB)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)，(±s) ]

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)，(±s) ]

?組別 例數(shù) 性別 年齡/歲 BMI/(kg·m-2) ALT/(μmol·L-1)男女觀察組 39 26(66.67) 13(33.33) 57.28±8.57 23.86±4.16 40.77±5.22對照組 39 22(56.41) 17(43.58) 58.93±10.08 24.60±4.15 39.04±4.99統(tǒng)計量 χ2＝0.867 t＝0.156 t＝0.092 t＝0.239 P值 0.351 0.883 0.930 0.822組別 例數(shù) AST/(μmol·L-1) ALP/(μmol·L-1) ALB/(g·L-1) ASA分級Ⅰ級 Ⅱ級觀察組 39 45.85±5.87 82.96±10.62 41.89±5.36 22(56.41) 17(43.58)對照組 39 43.01±5.50 80.52±10.31 43.82±5.61 18(46.15) 21(53.84)統(tǒng)計量 t＝0.353 t＝0.168 t＝0.248 χ2＝0.821 P值 0.741 0.877 0.815 0.364

1.2 方法

1.2.1 術前準備 兩組患者于麻醉前禁食6 h、禁飲4 h。麻醉前30 min，所有患者均肌肉注射苯巴比妥鈉(重慶藥友制藥有限責任公司，批準文號：國藥準字H50021537)0.1 mg，阿托品(華中藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H42021498)0.5 mg。入室建立靜脈通道，以8～10 mL/(kg·h)速度輸注乳酸林格液(杭州民生藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H33020035)500 mL，擴充患者血容量。DUSH4000(美國GE公司)多功能監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測心 電 圖(electrocardiogram，ECG)、平 均 動 脈 壓(mean arterial pressure，MAP)、收 縮 壓/ 舒 張 壓(systolic blood pressure/diastolic blood pressure，SBP/DBP)、心率(heart rate，HR)、呼吸頻率、血氧飽和度(oxygen saturation，SpO2)。

1.2.2 麻醉方法 對照組：麻醉誘導，靜脈推入2.0 μg/kg枸櫞酸芬太尼注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產， 批準文號： 國藥準字H20111509)、0.1 mg/kg咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20031037)，待睫毛反射消失后，靜脈注射順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060869)0.1 mg/kg。誘導后進行氣管插管行機械通氣；麻醉維持：術中以2 mg/kg丙泊酚(英國阿斯利康公司，進口藥品注冊證號：H42022076)和鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030198)進行維持。觀察組：以全身麻醉復合硬膜外麻醉，硬脊膜外植入并固定導管，經(jīng)導管推入1.5%利多卡因(濟川藥業(yè)集團有限公司，批準文號：國藥準字H20059049)4 mL，對平面進行測定后再追加1.0%利多卡因3 mL，而后全身麻醉同對照組。兩組均于手術結束前30 min給予地佐辛(揚子江藥業(yè)集團江蘇海慈生物藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20080328)5 mg用于術后鎮(zhèn)痛、鹽酸托烷司瓊(山東羅欣藥業(yè)集團股份有限公司，批準文號：國藥準字H20061060)0.01 mg/kg預防術后惡心嘔吐。

1.3 觀察指標 觀察并記錄兩組患者臨床相關指標：術后蘇醒時間、意識恢復時間、拔管時間；血清腫瘤標志物檢測：于術前，術后7 d采取靜脈血2 mL，采用電化學發(fā)光法測定兩組患者糖類抗原199 (carbohydrate antigen 199，CA199)、糖類抗原724(carbohydrate antigen 724，CA724)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)、鐵蛋白(ferritin，F(xiàn)ERR)水平；安全性：觀察兩組患者低血壓、寒顫、惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用Graphpad prism 7.0 軟件處理分析實驗數(shù)據(jù)。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗或兩樣本秩和檢驗。計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后臨床相關指標比較 觀察組術后蘇醒時間、意識恢復時間、拔管時間均短于對照組(P＜0.05)，見表2。

2.2 兩組患者手術前后腫瘤標志物水平比較組內比較，觀察組在術后7 d CA199、CA724、CEA、AFP、FERR水平均明顯低于術前(P＜0.05)；對照組在術后7 d CA199、CA724、CEA、AFP、FERR水平均明顯低于術前(P＜0.05)。組間比較，術前兩組患者CA199、CA724、CEA、AFP、FERR水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)；觀察組在術后7 d CA199、CA724、CEA、AFP、FERR 水平均明顯低于對照組(P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者術后臨床相關指標比較(±s) 單位：min

表2 兩組患者術后臨床相關指標比較(±s) 單位：min

?組別 例數(shù) 術后蘇醒時間 意識恢復時間 拔管時間觀察組 39 4.48±0.57 7.26±0.93 7.38±0.71對照組 39 9.17±1.17 12.74±1.63 15.10±1.87 t值 3.586 2.913 3.455 P值 0.023 0.043 0.029

2.3 兩組患者術后不良反應比較 觀察組不良反應發(fā)生率為7.69%(3/39)，對照組不良反應發(fā)生率為25.64%(10/39)，觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表3 兩組患者手術前后腫瘤標志物水平比較(±s)

表3 兩組患者手術前后腫瘤標志物水平比較(±s)

注：與同組術前比較，*P＜0.05。

?組別 例數(shù) CA199/(U·mL-1) CA724/(ng·mL-1) CEA/(ng·mL-1)術前 術后7 d 術前 術后7 d 術前 術后7 d觀察組 39 231.23±29.60 97.34±12.46* 7.43±0.98 3.27±0.41* 4.36±0.55 2.06±0.26*對照組 39 226.48±28.98 126.60±16.21* 7.49±0.95 5.43±0.69* 4.58±0.58 3.47±0.44*t值 0.117 2.262 0.015 3.042 0.276 3.206 P值 0.912 0.047 0.978 0.038 0.796 0.032?組別 例數(shù) AFP/(ng·mL-1) FERR/(ng·mL-1)術前 術后7 d 術前 術后7 d觀察組 39 994.79±80.55 80.25±10.27* 545.43±69.83 214.62±27.48*對照組 39 980.31±73.98 126.38±16.17* 515.60±66.01 360.46±46.17*t值 0.127 3.495 0.310 3.028 P值 0.901 0.025 0.772 0.038

表4 兩組患者術后不良反應比較[n(%)]

3 討論

本研究結果顯示，觀察組術后蘇醒時間、意識恢復時間、拔管時間均短于對照組，與以往研究結果相一致[7-8]。以上結果提示，全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉能夠縮短原發(fā)性肝癌切除術患者術后蘇醒時間、意識恢復時間、拔管時間，有利于使機械通氣時間縮短，降低對患者的傷害。

有文獻報道，腫瘤標志物的檢測對于原發(fā)性肝癌患者的診斷、手術療效、疾病監(jiān)測及預后判斷具 有 良 好 的 臨 床 價 值[9]。CA199、CA724、CEA、AFP、FERR均為原發(fā)性肝癌患者常用的腫瘤標志物，具有較高的特異性、敏感性，能了解患者病情變化情況，指導患者手術治療。CA199是一種糖抗原，水平增高和原發(fā)性肝癌的細胞類型有關，可用于膽管細胞癌的診斷[10-11]。CA724是一種黏蛋白樣高分子量糖蛋白，是一個非特異性腫瘤標志物，其水平能夠反映腫瘤組織的發(fā)生及分化程度等，尤其在肝癌診斷中表現(xiàn)更為顯著[12-13]。CEA作為廣泛腫瘤標志物，屬于胚胎性致癌物質，存在于內胚層細胞分化而來的腫瘤細胞表面，臨床將其作為消化系統(tǒng)腫瘤病灶診斷的重要指標，對于肝細胞癌患者而言，其水平與患者的病情變化存在密切相關性[14]。AFP主要來自于胚胎時期的肝細胞，具有運輸、免疫抑制、T淋巴細胞誘導凋亡等多種重要的生理功能，如果血清AFP升高，可預測肝癌、生殖細胞腫瘤、轉移癌的高危性[15]。FERR是機體內一種儲存鐵的可溶性組織蛋白，升高程度與肝細胞損害的程度有關，對肝臟的損害反應敏感，因此其對肝癌有較高的早期診斷價值[16]。本研究結果顯示，觀察組和對照組術后與術前比較CA199、CA724、CEA、AFP、FERR水平均降低。另外本研究結果亦顯示，觀察組術后7 d CA199、CA724、CEA、AFP、FERR水平較對照組降低。以上結果提示，全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對原發(fā)性肝癌切除術患者術后可降低腫瘤標志物水平。同時本研究結果顯示，觀察組不良反應發(fā)生率更低，提示全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對原發(fā)性肝癌切除術患者表現(xiàn)出更好的安全性。

綜上所述，全身麻醉復合硬膜外麻醉應用于原發(fā)性肝癌切除術患者效果理想，有利于降低腫瘤標志物水平，且安全性好，值得臨床推廣應用。