閆俊麗 李曉東 陳燕清

三伏貼，是以中醫(yī)整體觀念、春夏養(yǎng)陽思想為指導(dǎo)，通過藥物、穴位、時間三種因素共同作用的一種中醫(yī)外治方法，廣泛應(yīng)用于臨床各科疾病的防治當中。但在貼敷后皮膚出現(xiàn)輕度灼熱、瘙癢、潮紅、小水皰、色素沉著等反應(yīng)，部分患者出現(xiàn)大水皰、皮膚潰爛、灼痛難忍等嚴重的不良反應(yīng)，不僅給生活帶來困擾，也使后續(xù)治療無法正常進行。因此，分析不良反應(yīng)產(chǎn)生的原因，并提出相應(yīng)的干預(yù)措施，對更好的推廣應(yīng)用三伏貼有積極意義。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查資料 山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院治未病中心2013—2018年間，貼敷有資料可查共有6 080例患者行三伏貼治療，年齡7～60歲，貼敷資料中記載出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者有112例。

1.2 貼敷方法 藥物選擇以清代張璐在《張氏醫(yī)通》中記載的三伏貼處方為主，白芥子、甘遂、細辛、延胡索等藥物按比例加工成細粉末，貼敷前用姜汁調(diào)成糊狀，制成黃豆大小的藥餅，選擇大椎、肺俞、膏肓俞、至陽、脾俞、腎俞等穴位，在三伏天內(nèi)10 d貼1次，2～6 h/次，首次貼敷2 h，如無不良反應(yīng)，下次可適當延長貼敷時間。

2 三伏貼不良反應(yīng)因素總結(jié)

總結(jié)山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院治未病中心近6年6 080例患者貼敷后產(chǎn)生不良反應(yīng)的患者共112例，分析其原因并進行比較，其中因貼敷時間過長的42例；膠布過敏28例；進食辛辣刺激、海鮮等發(fā)物23例；揭下藥物后抓撓11例；藥物殘留2例；不明原因6例。

3 不良反應(yīng)原因分析

通過分析以上資料，概括為四大原因：一為藥物因素；二為體質(zhì)因素；三為時間因素；四為不良的生活方式。

3.1 藥物因素 三伏貼中有白芥子、甘遂、細辛等藥物，還以生姜汁作為賦形劑。其中白芥子歸肺、胃經(jīng)，有溫肺化痰、通絡(luò)止痛的功效。白芥子中包含芥子油苷、白芥子苷、芥子堿、芥子酶及脂肪油等化學(xué)成分。其中白芥子苷本身無刺激作用，但其水解后產(chǎn)生的芥子油，揮發(fā)性較小、有辣味、呈黃色油狀，具有較強的刺激作用，可令皮膚發(fā)紅、起泡[1]。甘遂歸肺、腎、大腸經(jīng)，性寒，味苦，有毒，具有瀉水飲、破積聚、通二便等功效。甘遂中含有巨大戟二萜醇型化合物和三萜類化合物等化學(xué)成分，其中，巨大戟二萜醇型化合物具有很強的毒性和皮膚刺激作用[2]。生姜辛、辣，也對皮膚有刺激作用。以上藥物均可誘發(fā)皮膚受損。

3.2 體質(zhì)因素 中醫(yī)認為由貼敷藥物或膏藥所致的急性接觸性皮炎為“膏藥風”[3]，是由于患者體質(zhì)稟賦不耐所致，起病迅速，病情發(fā)展較快，一般發(fā)生于第一次貼敷后，有時第一次貼敷沒有出現(xiàn)，在數(shù)次貼敷后出現(xiàn)，發(fā)生時間一般是在貼敷后數(shù)分鐘到數(shù)小時。皮損區(qū)出現(xiàn)鮮紅色斑片，甚則腫脹突起，短時間內(nèi)滲出明顯、出現(xiàn)水皰或大皰，水皰破裂后則創(chuàng)面糜爛、腫脹、滲液，瘙癢劇烈、灼痛難忍，入夜加重，影響患者睡眠，導(dǎo)致精神焦慮等。

還有一種是因為患者對醫(yī)用布膠布過敏，不是因為藥物本身的刺激而過敏。本院貼敷采用醫(yī)用紙膠貼，但因為夏季出汗過多，為使三伏貼牢固，部分患者需要使用醫(yī)用布膠帶固定，導(dǎo)致皮膚對膠布過敏，產(chǎn)生皮損。一般癥狀較輕，皮損在局部膠布粘貼處。

3.3 貼敷時間 部分患者誤認為三伏貼和傷濕止痛膏類似，延長貼敷時長可加強療效，便自行延時；還有部分患者貼敷后忙于工作、生活，忘記取下三伏貼，均使藥物對皮膚的刺激時間過長，導(dǎo)致皮膚起皰、破潰等嚴重皮損，影響繼續(xù)治療。有的患者取下三伏貼后未及時清理干凈殘留藥物，藥物與皮膚接觸時間過長導(dǎo)致皮損。

3.4 不良生活方式 患者貼敷后未遵醫(yī)囑，食用辛辣刺激、海鮮、酒等發(fā)物。海鮮類食物含有組胺成分，可使血管通透性增高、擴張微血管、導(dǎo)致充血、血漿滲出、水腫以及腺體分泌亢進，亦可使嗜酸性白細胞增高等，從而導(dǎo)致機體發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，即過敏反應(yīng)。中醫(yī)認為，不注意飲食，食用肥甘厚膩、食用發(fā)物，導(dǎo)致熱毒濕邪蘊結(jié)于肌膚，誘發(fā)皮膚病，如出現(xiàn)紅斑、丘疹、水皰、發(fā)熱等。

由于貼敷后皮膚有灼熱、瘙癢感，患者對貼敷處抓撓；或者穿著質(zhì)地較硬、粗糙的服裝，過多的摩擦使本來被藥物刺激發(fā)紅的皮膚受損加重。

4 不良反應(yīng)的防治措施

4.1 貼敷環(huán)境 三伏天是夏季氣候最為炎熱的時候，前來貼敷的患者較多，所以醫(yī)院應(yīng)該提供一個寬敞舒適的場所，溫度適宜，不可過熱，以防汗出，影響貼敷時的固定，也不可過涼，致汗孔閉塞，不利于體內(nèi)陰寒邪氣的祛除。

4.2 貼敷前健康指導(dǎo) ①建立患者貼敷檔案，詳細記錄個人史、過敏史、家族史、體質(zhì)類型、既往貼敷情況等，可有效地指導(dǎo)貼敷治療和減少水皰反應(yīng)的發(fā)生。②對于首次貼敷的患者，因其對三伏貼的原理、注意事項不了解，須在貼敷前進行健康宣教[4]，可以印發(fā)宣傳單或者口頭指導(dǎo)。建議如下：貼敷期間忌煙、酒、生冷、油膩、辛辣之品；貼敷當天注意穿著舒適柔軟的衣物；不用過冷過熱的水洗澡；不在陽光下曝曬；當天不可游泳；不從事劇烈的活動；不可讓空調(diào)、電扇對著貼敷處吹；不可將室內(nèi)溫度調(diào)得太低、太冷，以免影響治療效果。③貼敷時間成人2～6 h，兒童0.5～1 h，具體情況應(yīng)因人制宜，靈活多變，自我感覺疼痛不適可提前揭掉，不宜過長，時間過長會導(dǎo)致皮膚起皰嚴重。④在貼敷時，告知患者治療后可能會出現(xiàn)皮膚發(fā)癢、灼熱、疼痛等不適感覺，屬藥物正常反應(yīng)，如癥狀輕微，一般不需特殊處理。如果較嚴重的話請回到科室對癥處理，或給患者留下科室聯(lián)系方式，方便其電話咨詢，從而讓患者心理有一定的接受度，增強患者依從性。⑤因為貼敷后皮膚會發(fā)紅、灼熱，洗澡時應(yīng)避免對皮膚過度搓洗，避免使用過熱的水及用堿性強的肥皂，以免刺激皮膚。⑥不適宜貼敷的人群：肺炎及多種感染性疾病急性發(fā)熱期；對貼敷藥物過敏者；特殊體質(zhì)或接觸性皮炎等皮膚病患者；貼敷穴位局部皮膚有破潰者；妊娠期婦女；糖尿病患者；腫瘤患者等。

4.3 藥物的制作 患者進行三伏貼治療時，白芥子是導(dǎo)致患者發(fā)生皮膚過敏反應(yīng)的重要原因。相關(guān)文獻[5]指出，將白芥子炒制成深黃色，能夠有效減少其對患者皮膚的不良刺激，保證其治療效果。陳潤林等[6]通過三伏貼劑量調(diào)配試驗，在25 ℃的室溫下，將烤箱的烘烤溫度設(shè)定為250 ℃，然后冷機啟動烘烤模式對白芥子進行5.5 min的烘烤。得出結(jié)果，三伏貼配方中白芥子占比≈25.53%時，對腧穴具有良好的刺激作用且安全性較高。金海鵬等[7]通過白芥子不同配比三伏灸對支氣管哮喘的臨床觀察得出，生、熟白芥子不同配比均能改善支氣管哮喘的癥狀，但生白芥子比例越大，皮膚反應(yīng)越重，起泡比例愈高，但并非皮膚反應(yīng)越強療效越顯著，生、熟白芥子1∶2配比時能夠改善支氣管哮喘癥狀的同時，對ACT評分、FEV1、PEF、EOS均有改善作用，且皮膚反應(yīng)較傳統(tǒng)生、熟白芥子配比輕，起泡少，患者接受度高。以上研究可作參考。

4.4 不良反應(yīng)的處理措施 貼敷后局部皮膚微紅、有色素沉著、輕度瘙癢、小水皰均為正常反應(yīng)，無需特殊處理，可自然吸收。如果水皰很大，可使用0.45%～0.55%碘伏消毒液進行消毒，消毒范圍應(yīng)大于傷口邊緣，2～3次/d；水皰未破潰者，需使用一次性注射器將水皰內(nèi)液體抽出，可根據(jù)傷口滲液情況抽吸2～3次，最后涂抹百多邦[8]等消炎藥膏，或者使用復(fù)方黃柏液[9]、紫草油[10]等藥物幫助愈合。

三伏貼符合中醫(yī)“春夏養(yǎng)陽，冬病夏治”的思想，通過時間、經(jīng)絡(luò)、藥物三種因素共同作用，進而疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢氣血，溫經(jīng)散寒。與中醫(yī)的“治未病”理論相契合，起到未病先防的作用。三伏貼療程一般需要堅持貼敷三年，以保證療效。但是很多患者由于一兩次的貼敷不良反應(yīng)放棄了治療，本文通過對三伏貼不良反應(yīng)的原因進行分析，提出防治的解決措施，使其成為一種更為安全、有效的治療方法，得到更好的推廣與應(yīng)用。