韓秀平，陳歡歡，苑文靜

（保定裕東醫(yī)院，河北 保定 071000）

1 臨床資料

患者吳某，女性，63歲，主因陣發(fā)胸痛1年，加重1天入我院?；颊呔売?年前無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，明確診斷為冠心病心絞痛，規(guī)律口服拜阿司匹靈、消心痛等藥物，癥狀間斷發(fā)作，多發(fā)生于夜間，自行含服硝酸甘油后約30分鐘可緩解 。1天前患者疼痛時間延長、呈劇烈胸痛，伴大汗，先后就診于清苑區(qū)人民醫(yī)院、保定第一中心醫(yī)院診斷為心肌梗死，分別先后2次予嗎啡5 mg、10 mg靜推，疼痛緩解不明顯，今家屬為求就近治療而來我院，門診以“冠心病 心肌梗死”收入我科。既往史：慢性腎炎10年，目前尿毒癥期，未透析治療；高血壓病史30年，血壓最高達(dá)220/110 mmHg，現(xiàn)口服氨氯地平5 mg 1/日血壓不平穩(wěn)；否認(rèn)糖尿病病史。入院查體：體溫36.0℃、心率104次/分、呼吸18次/分、血壓160/80 mmHg表情痛苦，貧血貌，神志清楚，懶言少語，端坐位，雙側(cè)結(jié)膜蒼白、雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，叩診心界向左擴(kuò)大，心率104次/分，律齊，心尖區(qū)、主動脈第一聽診區(qū)可聞及3級收縮期雜音，主動脈第二聽診區(qū)、肺動脈聽診區(qū)可聞及5級收縮期雜音。腹陰性，雙下肢無水腫。入院輔助檢查：心電圖示：竇性心動過速，率約104次/分III呈“QS”型，ST段略抬高大于0.10 mv，avR ST段抬高約0.2 mv，I avL II avF V4-V8 ST段下移達(dá)0.25 mv。

心臟彩超示：室間隔厚度12 mm，左室后壁厚度11 mm，射血分?jǐn)?shù)65%，每搏量84 mL，縮短分?jǐn)?shù)36%，左房擴(kuò)大，二尖瓣少中量反流，三尖瓣少量反流，主動脈瓣鈣化伴少量反流，室間隔稍增厚，左室舒張功能減低。血常規(guī)：紅細(xì)胞1.96×10^12/L血紅蛋白55 g/L，腦鈉肽27132.74 pg/mL，心梗三項：肌鈣蛋白40.86 ng/mL，肌紅蛋白大于500 ng/mL，肌酸激酶同工酶85.93 ng/mL，隨機(jī)血糖7.6 mmol/L，血脂：膽固醇7.09 mmol/L，甘油三酯3.00 mmol/L，心肌酶:乳酸脫氫酶636 u/L肌酸激酶507 u/L，腎功能：尿素氮18.65 mmol/L，肌酐739 umol/L肝功能、電解質(zhì)大致正常，內(nèi)生肌酐清除率6.4 ml/min。臨床診斷：（1）冠心病急性局灶性下壁心肌梗死、廣泛心內(nèi)膜下心肌梗死、心功能不全、心功能3級，（2）慢性腎炎腎功能衰竭、尿毒癥期、腎性貧血（重度）；（3）高血壓3級極高危；（4）混合型高脂血癥。因患者慢性腎炎病史多年，目前尿毒癥期，盡管肌酐已達(dá)739 umol/L，仍應(yīng)先搶救治療急性心肌梗死，待心梗穩(wěn)定后再根據(jù)情況決定是否透析治療。除按急性心梗治療原則予低流量氧氣吸入、雙抗、抗凝、擴(kuò)冠外，加用參附注射液回陽救逆，益氣固脫。入院前兩天患者反復(fù)多次出現(xiàn)劇烈胸痛，（晝夜均發(fā)）伴發(fā)憋氣短，大汗淋漓，呻吟。給予嗎啡注射液10 mg分次靜推，舒樂安定1 mg口服3/日，患者胸痛次數(shù)明顯減少。入院第3天，患者血紅蛋白下降至45 g/L，由于患者血紅蛋白太低不利于心肌梗死的恢復(fù)，故采用小量多次輸血，并加促紅細(xì)胞生成素3000單位皮下注射。入院第10天，患者病情好轉(zhuǎn)，未再訴胸痛，可平臥休息。查紅細(xì)胞2.86×1012/L血紅蛋白81 g/L，尿素氮19.41 mmol/L，肌酐564 umol/L心肌標(biāo)志物明顯下降，肝功能正常。心電圖示：竇性心律心率67次/分，III導(dǎo)呈QS波 ST段抬高小于0.05 mv，avR ST段下降至等電位線，I avL V4-V6 ST段下移約0.05 mv?；颊咭蟪鲈?。出院后1月電話回訪，病情穩(wěn)定。

2 討 論

慢性腎衰竭（CRF）是指各種慢性腎臟疾病進(jìn)行性進(jìn)展，引起腎單位和腎功能不可逆的喪失，導(dǎo)致代謝產(chǎn)物和毒物潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌失調(diào)為特征的臨床綜合征，而CRF的終末期就是尿毒癥期。

治療重點(diǎn)與分析

（1）關(guān)于疼痛：急性心肌梗死病人的疼痛劇烈，多伴有交感神經(jīng)興奮，故單純應(yīng)用強(qiáng)效止痛藥物-嗎啡注射液，效果仍不明顯。此病人在疼痛劇烈時合用舒樂安定1 mg口服緩解交感神經(jīng)興奮及自身緊張焦慮情緒，減少心肌耗氧量，效果良好，且對照用藥前后患者肝功能、腎功能并未發(fā)現(xiàn)明顯異常加重，故對于CRF尿毒癥期并發(fā)急性心肌梗死疼痛治療，嗎啡10 mg分次靜推加舒樂安定1 mg口服，是有效且安全的。

（2）關(guān)于輸血：該患者處于CRF尿毒癥期，腎性貧血嚴(yán)重，適當(dāng)輸血對于急性心肌梗死恢復(fù)具有重要作用，但輸血過多過快，極易引起血容量過多，加重心功能衰竭或誘發(fā)惡性心律失常。

（3）關(guān)于心衰：兩藥合用（參附注射液+促紅細(xì)胞生成素）CRF尿毒癥期由于水鈉潴留、電解質(zhì)紊亂等原因，在并發(fā)急性心肌梗死時極易誘發(fā)心功能衰竭。慢性心力衰竭（CHF）是各種心血管疾病的終末階段，重度CHF的年死亡率高達(dá)18～20%。

3 總 結(jié)

對于心肌梗死的治療臨床中已有完善的方法，本例主要討論特殊情況下即CRF尿毒癥期出現(xiàn)急性心肌梗死對癥治療，以及部分藥物常規(guī)劑量應(yīng)用的安全性，由于條件所限無法對藥物代謝濃度進(jìn)行監(jiān)測，只能通過對肝、腎功能檢查對用藥后的指標(biāo)進(jìn)行分析，但仍能對于CRF尿毒癥期并急性心肌梗死伴CHF的保守治療提供了一些寶貴治療經(jīng)驗。