王 珂

（江蘇省連云港市急救中心，江蘇 連云港 222000）

主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜壁撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，從而形成夾層血腫，由于主動(dòng)脈腔內(nèi)的壓力極高，隨著病情的發(fā)展進(jìn)而使主動(dòng)脈中膜繼續(xù)分離并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)張形成真假兩腔分離狀態(tài)[1]。主動(dòng)脈夾層的主要病因包括: 慢性高血壓，動(dòng)脈粥樣硬化，遺傳性結(jié)締組織病，先天性心血管畸形等疾病，臨床表現(xiàn)有胸背部撕裂樣疼痛伴有動(dòng)脈分支閉塞所致臟器缺血、高血壓及兩側(cè)肢體的脈搏血壓不一致等。該病起病急，病情兇險(xiǎn)，猝死率較高，是急診手術(shù)。由于連云港地區(qū)受醫(yī)療水平限制，這類患者都需要長(zhǎng)途轉(zhuǎn)送至南京、上海等地進(jìn)行手術(shù)治療。本文選取了連云港市急救中心自2017年1月～2019年12月所轉(zhuǎn)運(yùn)的50例主動(dòng)脈夾層患者病例，對(duì)其進(jìn)行回顧分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取了連云港市急救中心自2017年1月～2019年12月所轉(zhuǎn)運(yùn)的50例主動(dòng)脈夾層患者展開研究和回顧性分析。其中男性30例，女性20例，年齡35～82歲，平均年齡52.6歲，所有患者均在當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院經(jīng)CTA[2]檢查后確診為主動(dòng)脈夾層，發(fā)病24小時(shí)內(nèi)入院并長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)至南京市鼓樓醫(yī)院，里程360公里，時(shí)間為3.5小時(shí)。

1.2 轉(zhuǎn)運(yùn)方法

1.2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)前的充分準(zhǔn)備

（1）接到調(diào)度指令后急救科長(zhǎng)安排有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)、護(hù)，并準(zhǔn)備好氧氣、輸液泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、呼吸氣囊、呼吸機(jī)等急救設(shè)備以及倍他樂克、硝普鈉、嗎啡等急救藥品；選調(diào)有經(jīng)驗(yàn)的駕駛員，同時(shí)檢查車輛狀況，保證車輛的長(zhǎng)途運(yùn)行。（2）與轉(zhuǎn)出醫(yī)院接洽 了解主動(dòng)脈夾層的分型，詳細(xì)記錄患者的生命體征并記錄；與護(hù)理人員進(jìn)行對(duì)接，保證靜脈通道的通暢，并詳細(xì)了解并記錄所用藥物情況。（3）詳細(xì)告知家屬病情和轉(zhuǎn)運(yùn)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及后果，征得家屬的理解和支持，最后履行法律文書，家屬同意后簽字。（4）與病人進(jìn)行必要的溝通，予病人護(hù)理和心理安慰 詢問病人的情況，告知其注意事項(xiàng)，減少不必要的翻身；囑其排空大小便，勿憋尿，必要時(shí)給插導(dǎo)尿管或使用大便軟化劑；避免劇烈的咳嗽，囑以輕咳；有暈車或嘔吐癥狀提前予以氯丙嗪25mg靜推；疼痛劇烈的予以嗎啡或地佐辛肌注；對(duì)于一些使用鎮(zhèn)痛藥物效果不好且煩躁的患者可以考慮使用芬太尼進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)和維持[3]。重視觀察患者的心理狀況，及時(shí)予以言語(yǔ)安慰或藥物干預(yù)，將患者生命體征、心理調(diào)整到最佳狀態(tài)方能轉(zhuǎn)運(yùn)。

1.2.2 轉(zhuǎn)運(yùn)途中的密切監(jiān)護(hù)

（1）保持呼吸道的通暢，持續(xù)吸氧，心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的生命體征，尤其是心率、血壓的變化，注意觀察患者身上的各種管道，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。同時(shí)嚴(yán)格控制病人的活動(dòng)，嚴(yán)格臥床休息，一般以平臥位為主，翻身動(dòng)作應(yīng)輕柔，途中避免任何可能導(dǎo)致胸腹壓增高的動(dòng)作，如咳嗽、打噴嚏、起床、排便等，切忌拍打、按壓疼痛部位，以免血腫破裂。（2）途中持續(xù)使用輸液泵給予降壓藥及控制心率的藥物，常選用硝普鈉（降低血壓）和艾司洛爾（降低心肌收縮力和減慢心率）嚴(yán)密控制血壓在120/80 mmHg以下和心率控制在60每分鐘至70每分鐘，或患者所能耐受的更低水平是轉(zhuǎn)運(yùn)成功的重要條件。同時(shí)要注意主動(dòng)脈夾層患者大都會(huì)出現(xiàn)一側(cè)肢體血壓明顯高于另一側(cè)血壓，所以在監(jiān)測(cè)血壓時(shí)以血壓高的一側(cè)肢體血壓為準(zhǔn)，而且在測(cè)量血壓時(shí)患者采取平臥位。（3）途中輸液泵持續(xù)使用嗎啡、地佐辛、芬太尼[4]等鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，也是轉(zhuǎn)運(yùn)成功的關(guān)鍵。主動(dòng)脈夾層患者的臨床癥狀主要是胸腹部或背部的劇烈疼痛，同時(shí)還有患者情緒上的焦慮及對(duì)疾病的恐懼，這些都可能會(huì)導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層患者病情的惡化，所以使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物也是轉(zhuǎn)運(yùn)成功的關(guān)鍵。（4）救護(hù)車在高速行駛的同時(shí)要保證車輛的穩(wěn)定，盡量選取道路平穩(wěn)的，路況良好的路段以減少顛簸。（5）保持通訊的暢通，及時(shí)與接診醫(yī)院聯(lián)系，告知患者實(shí)時(shí)情況，病情變化時(shí)隨時(shí)遠(yuǎn)程指導(dǎo)治療，確?；颊邿o(wú)縫交接。

1.2.3 到達(dá)接診醫(yī)院后

（1）做好與接診醫(yī)院的交接，告知病人情況及使用的藥物，若途中有情況的及時(shí)向接診醫(yī)護(hù)說(shuō)明情況和用藥情況。（2）過床時(shí)要輕抬輕放，使用專業(yè)過床板，保持平衡，不要給患者造成失重感，并囑患者安靜、勿用力[5]。

2 結(jié) 果

在轉(zhuǎn)運(yùn)的50例主動(dòng)脈夾層患者中，48例病人安全到達(dá)目的地，有2例在轉(zhuǎn)運(yùn)途中突然喪失意識(shí)，心跳呼吸驟停經(jīng)搶救無(wú)效后死亡，轉(zhuǎn)運(yùn)成功率為96.0%。除去2例死亡病例，其余48例患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者情緒穩(wěn)定，心率、血壓在途中的密切監(jiān)護(hù)下都控制在120～130/70～80 mmHg安全范圍內(nèi)，48例病人藥物鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果可，轉(zhuǎn)運(yùn)途中未出現(xiàn)疼痛范圍擴(kuò)大，病情加重的病人。

3 討 論

綜上所述對(duì)于主動(dòng)脈夾層患者的長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)，首先我們的急救醫(yī)護(hù)人員要熟悉主動(dòng)脈夾層的發(fā)病原因、臨床癥狀、體征，除了要有較強(qiáng)的業(yè)務(wù)能力，還要有過硬的心理素質(zhì)，只有這樣才能有效應(yīng)對(duì)各種突發(fā)情況。其次，做好轉(zhuǎn)運(yùn)前的充分準(zhǔn)備，包括患者的準(zhǔn)備，醫(yī)護(hù)駕的準(zhǔn)備，藥品車輛的準(zhǔn)備，做到萬(wàn)無(wú)一失，防患于未然。第三，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中，急救醫(yī)護(hù)人員要密切監(jiān)測(cè)患者的心率和血壓，詢問患者的疼痛程度及變化，觀察患者的意識(shí)及心理狀態(tài)，積極預(yù)防和處理可能的導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層破裂的危險(xiǎn)因素。對(duì)于那些已經(jīng)出現(xiàn)煩躁或者是表情淡漠的病人，我們要尤其警惕，因?yàn)檫@類病人往往病情以及進(jìn)展到極其危險(xiǎn)的地步，要向家屬交代好病情，以及可能出現(xiàn)的最差情況。對(duì)于在轉(zhuǎn)運(yùn)中不能很好配合的主動(dòng)脈夾層病人，可對(duì)其誘導(dǎo)麻醉進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，途中要密切注意呼吸情況。在本研究中，出現(xiàn)的2例死亡病人[6]，對(duì)其生前的影像學(xué)資料及其病歷分析，得出2人均為老年男性，有基礎(chǔ)疾病史，CTA顯示主動(dòng)脈撕裂已累及多個(gè)臟器，且在轉(zhuǎn)運(yùn)前已經(jīng)出現(xiàn)低血容量性休克癥狀?？傊?，對(duì)于院前急救模式下轉(zhuǎn)運(yùn)主動(dòng)脈夾層患者來(lái)說(shuō)，防止主動(dòng)脈破裂進(jìn)一步惡化才是目的，才能為患者進(jìn)一步治療贏得時(shí)間。