盛 飛

（沭城賈立明診所，江蘇 沭陽 223600）

中醫(yī)所說的胃脘痛，包括西醫(yī)診斷的食管炎、急慢性胃炎、膽汁反流性胃炎、疣狀胃炎、糜爛性胃炎、萎縮性胃炎、胃及十二指腸潰瘍、胃癌及手術(shù)后綜合征、胃良性腫瘤、胃息肉、胃粘膜脫垂、胃神經(jīng)官能癥、胰腺炎等。結(jié)合論治，其中包括中醫(yī)辨證論治、西醫(yī)學(xué)的理化檢查，實(shí)行辨證與辨病相結(jié)合的守正創(chuàng)新診療模式，診斷的準(zhǔn)確率和療效，明顯超過原來的中醫(yī)或西醫(yī)單一的療法。

1 病因病機(jī)

1.1 外感六淫

六淫中寒邪、濕邪、熱邪最易損傷脾胃。因?yàn)椋⑽妇佑谥薪?，其職?zé)是管理氣機(jī)升降和水谷運(yùn)化。由于，脾為太陰濕土，得陽始運(yùn)，其性喜燥惡濕；胃為陽明燥土，得陰始運(yùn)，其性喜潤(rùn)惡燥。然而脾之濕，必藉胃陽以運(yùn)之，胃之燥又需脾陰以和之。病變時(shí)，常互相影響，寒邪內(nèi)傳脾胃，濕邪困脾，熱邪傷胃。寒、濕、熱邪均可致脾胃功能升降失常而出現(xiàn)病理變化。

1.2 飲食失常

暴飲暴食，食積不化；或恣食肥甘、辛辣烈酒，刺激性藥物；或飲食不潔，致脾不運(yùn)化，胃失和降，濕熱內(nèi)生，氣血失和而作痛。

1.3 情志所傷

脾胃升降功能需要肝木疏泄，才能升清降濁，脾氣升、水谷精微得以輸布；胃氣降、水谷糟粕才能下行。若憂思惱怒，氣郁傷肝，肝失疏泄，橫犯脾胃，氣機(jī)阻滯，胃失和降而作痛；

1.4 脾胃虛弱

賦稟不足，勞倦過度，久病重病，脾胃受累均可損傷脾陽和胃陰。脾陽受損，寒從內(nèi)生，胃失溫養(yǎng)則為虛寒胃痛；胃陰被耗，則陰虛火旺，胃失滋潤(rùn)而致陰虛作痛。

1.5 幽門螺桿菌感染

引發(fā)胃粘膜炎癥。

2 辨證論治

2.1 傳統(tǒng)分型論治

（1）寒邪客胃

（2）主證：畏寒暴痛，口不渴欲熱飲，苔白脈弦緊。治法，散寒止痛。主方，良附丸加吳茱萸、必?fù)堋㈥惼ぁ?/p>

（3）飲食停滯，主證：胃部脹痛，噯腐，嘔吐不消化食物。主方，保和丸（神曲、山查、茯苓、半夏、陳皮、連翹、萊菔子）。

（4）肝氣犯胃（木克土），主證：每因情緒波動(dòng)而發(fā)病，脘痛噯氣，苔薄白脈弦。治法，疏肝理氣。主方，柴胡疏肝散（柴胡、白芍、枳殼、香附、川芎、甘草）。

（5）肝胃郁熱，主證：胃脘灼痛，煩躁易怒，泛酸嘈雜，口干口苦，舌紅苔黃，脈弦或數(shù)。治法，清肝和胃。主方，化肝煎（青皮、陳皮、丹皮、白芍、梔子）加左金丸。

（6）胃陰虧虛，主證：隱隱作痛，口燥咽干，口渴便燥，舌紅少津，脈細(xì)弦。治法，益胃養(yǎng)陰。主方，養(yǎng)胃湯（沙參、麥冬、天花粉、玉竹、石斛、扁豆、川楝子）合芍藥甘草湯，嘈雜加左金丸。

（7）脾胃虛寒，主證：隱隱作痛，泛吐清水，喜暖喜按，食少神疲，手足不溫，大便溏薄，舌淡脈弱。治法，溫中健脾。黃芪建中湯（黃芪、桂枝、芍藥、甘草、大棗、生姜、膠飴）。

2.2 兼癥的辨證論治

（1）噯氣

由肝胃不和引發(fā)者，可選用柴胡、佛手、香櫞、甘松、青皮、代代花、八月扎、九香蟲、婆羅子；由濕熱中阻所致者，可選用姜半夏、、砂仁、白蔻仁、木香。

（2）痞脹

可選用厚樸、枳殼、檳榔、萊菔子、雞內(nèi)金、焦三仙、徐長(zhǎng)青、地骷髏等理氣助運(yùn)之品。

（3）泛酸

是胃酸增多的表現(xiàn)，因肝火犯胃吐酸者，用吳茱萸、黃連、旋覆花、姜半夏等；因脾胃虛寒，運(yùn)化無力，濁腐上蒸而成者，用瓦楞子、烏賊骨、牡蠣、白螺螄殼；因中陽不足、泛酸味淡者，用炮姜、附子[1]。

（4）嘈雜：因飲食不節(jié)、肝氣郁結(jié)、虛火內(nèi)擾者，用梔子、豆豉、青黛、代赭石、蒲公英、白花蛇舌草、黃芩、黃連、金銀花等；因胃陰不足者加石斛、麥冬、白芍等；運(yùn)化無力者加枳殼、砂仁、焦山查等助運(yùn)。

（5）疼痛：是胃脘痛的主證，在辨證的基礎(chǔ)上選加止痛藥物，標(biāo)本兼治，可提高止痛效果。寒痛選加肉桂、良姜、附子、干姜、吳茱萸、花椒、蓽橙茄；熱痛選加徐長(zhǎng)卿、九香蟲、白芍、川楝子、元胡、乳香、沒藥、白芷、沉香等。在苦寒清熱的同時(shí)，配入1—2味溫?zé)嶂雇此帲瓤杉m正苦寒傷胃之弊，又能強(qiáng)化止痛作用。

（6）嘔血或黑便：表明胃出血較多，寒證用黃土湯（灶心土、附子、白術(shù)、熟地、阿膠、黃芩、甘草）加止血藥，熱證用犀角地黃湯加止血藥。出血嚴(yán)重配合其他科室搶救。

（7）舌苔變化：舌淡不紅屬虛寒，當(dāng)用溫藥治療，附子、干姜、肉桂、丁香、吳茱萸酌情使用；苔膩為濕、當(dāng)化，選用白蔻仁、藿香、佩蘭、蒼術(shù)、草果等；苔少屬陰虛當(dāng)養(yǎng)，選用北沙參、麥冬、生地、烏梅、山藥等。

3 辨病論治

反流性食管炎的中藥治療：咽部燒灼感，泛酸，胃中嘈雜，深吸氣則胸痛，為痰氣交阻，治宜理氣和胃，化痰清熱。處方：藿香、黃連、蘇梗、吳茱萸、梔子、丹參、香附、瓜蔞、枳實(shí)、大貝、檳榔、甘草。真菌性食管炎的治療：去除易感因素，營(yíng)養(yǎng)不良、藥物、基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤、免疫功能低下等；病因治療，選用氟康唑、酮康唑；并發(fā)癥的治療，食管出血、敗血癥、食管穿孔、食管氣管瘺內(nèi)外科結(jié)合治療。

食管原性胸痛的治療：返流性食管炎，抑制胃酸分泌用質(zhì)子泵抑制劑，和促動(dòng)力藥多潘立酮。血管運(yùn)動(dòng)障礙性胸痛的治療：賁門失弛緩癥選用鈣離子拮抗劑硝苯地平、平滑肌松弛劑肼苯達(dá)嗪等緩解癥狀；食管蠕動(dòng)失調(diào)和高脹性食管性胸痛選用硝酸甘油片、鈣離子拮抗劑；易激性食管性胸痛采用鎮(zhèn)靜安眠治療。

食管癌經(jīng)驗(yàn)方：藥物配制方法：硇砂150克，置于沙缽中小火加熱5分鐘，然后將醋100 mL加入其中，再加熱至水分揮發(fā)完，待冷卻后研粉備用。每次服1 g，用少許食醋細(xì)咽，每日3次兩月為一療程。

急性胃炎的治療：病因多清楚，病理表現(xiàn)為胃粘膜充血、水腫、糜爛。臨床表現(xiàn)為上腹部不適，疼痛，惡心嘔吐，食欲不振等。治療：對(duì)癥和去除病因，用藥可參照食管炎與慢性胃炎的治療方法。

慢性淺表性胃炎的病因和病理：病因：急性胃炎的演變、刺激性食物、藥物、微生物感染、毒素、中樞神經(jīng)功能失調(diào)、膽汁返流、免疫因素等都可導(dǎo)致發(fā)生慢性胃炎。病理變化：(1)淺表性胃炎，胃粘膜充血、水腫、糜爛、出血，胃腺一般無改變。依據(jù)胃粘膜的病理變化情況和部位，臨床上產(chǎn)生各種稱謂：如糜爛性胃炎、疣狀胃炎、胃竇炎等。（2）萎縮性胃炎，炎癥浸潤(rùn)至黏膜下層，腺體大部萎縮消失，表現(xiàn)為黏膜層皺襞平滑，萎縮變薄，呈蒼灰色。

慢性胃炎的治療：（1）根治幽門螺桿菌，可采取四聯(lián)療法（質(zhì)子泵抑制劑+兩種抗菌素+鉍劑）療程一周。（2）抗酸劑法莫替丁、氫氧化鋁等使用，可緩解上腹部疼痛或反酸 。（3）使用胃動(dòng)力藥，促進(jìn)胃蠕動(dòng)，減少膽汁返流，緩解噯氣腹脹。選用多潘立酮、胃復(fù)安、西沙必利。（4）選用胃粘膜保護(hù)劑，硫糖鋁、麥滋林、思密達(dá)等。（5）重度不典型增生者、胃巨大黏膜肥厚癥、胃假性淋巴癌可考慮手術(shù)治療。

胃下垂的治療：治療各種慢性消耗性疾病，加強(qiáng)體育及腹肌鍛煉。少吃多餐。對(duì)癥治療。腹脹可用多潘立酮、西沙比利；消瘦者選用胰島素4～8 U每日飯前半小時(shí)皮下注射或用苯丙酸諾龍。補(bǔ)中益氣湯隨癥加減：黃芪30 g、枳殼30 g、白術(shù)15 g、西洋參10 g（或黨參20 g）當(dāng)歸10 g、陳皮10 g、升麻6 g、柴胡6 g、馬錢子5 g、厚樸10 g。

非潰瘍性消化不良的治療：具有消化不良癥狀（上腹痛、腹脹、噯氣、厭食、反酸、嘔吐），經(jīng)各項(xiàng)檢查排除器質(zhì)性疾病。病因不明，多種因素如環(huán)境、胃酸、炎癥、幽門螺桿菌、消化道運(yùn)動(dòng)障礙、精神等方面都可引起臨床癥狀。治療包括制酸劑、胃粘膜保護(hù)劑、促動(dòng)力藥物等。中醫(yī)辨證論治可按肝胃不和、肝郁氣滯、脾胃虛弱等證型處理。

4 經(jīng)驗(yàn)體會(huì)

（1）胃脘痛表現(xiàn)多樣，虛實(shí)夾雜，寒熱互見，治療應(yīng)審證求因，分辨虛實(shí)，抓住主要矛盾，注意虛實(shí)寒熱，互相兼顧。脾胃經(jīng)常同病，寒熱每多錯(cuò)雜。注意調(diào)脾，每獲良效。補(bǔ)脾人參黃芪，溫脾附子干姜，健脾茯苓白術(shù)，運(yùn)脾厚樸陳皮，瀉脾大黃黃連，醒脾藿香佩蘭[2]。（2）注重中藥的藥理、化學(xué)研究與臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，重視胃鏡及黏膜活檢改變，針對(duì)病理精準(zhǔn)用藥。采取中西醫(yī)更多的診療方法，在結(jié)合中提高療效，縮短療程。守正創(chuàng)新，為人民健康事業(yè)作出更大貢獻(xiàn)。