陳 霞，汪成林，葉 玲

再生性牙髓治療(regenerative endodontic procedures，REPs)屬于組織工程范疇，被定義為以生物為基礎(chǔ)的治療方法，旨在修復(fù)或替換受損組織，包括牙本質(zhì)和牙根結(jié)構(gòu)以及牙髓-牙本質(zhì)復(fù)合體的細(xì)胞[1]。它是由Ostby[2]于1961年首次使用，由Iwaya等[3]修訂，并由Murray等[1]正式命名。從報(bào)道的病例看，牙髓壞死或伴有根尖周炎的年輕恒牙經(jīng)REPs后，臨床結(jié)果往往較好，只有少數(shù)病例失敗[4-5]。為規(guī)范治療效果評價(jià)，美國牙髓病學(xué)協(xié)會(American Association of Endodontists，AAE)針對REPs先后提出4個版本的臨床指南，目前已更新到2018年4月的版本，其中將治療效果評價(jià)分成三級：初級目標(biāo)為臨床癥狀消失及骨修復(fù)；二級目標(biāo)為根管壁厚度增加和/或牙根長度增加；三級目標(biāo)為牙髓活力測試陽性。目前報(bào)道成功的病例大多數(shù)達(dá)到初級或二級目標(biāo)，少數(shù)達(dá)到三級目標(biāo)，臨床表現(xiàn)評價(jià)分別為患牙的臨床癥狀消失，根尖周病變愈合；牙根繼續(xù)發(fā)育包括根管壁增厚、牙根增長、根尖孔縮小[6-9]；甚至有部分患牙恢復(fù)牙髓活力，臨床檢查表現(xiàn)為牙髓電活力測試(electric pulp testing，EPT)陽性[10-12]。

目前已知根管治療后根尖周組織的愈合方式有5種：①由新生牙骨質(zhì)或骨樣組織使根尖孔封閉；②根尖孔處有瘢痕組織形成；③健康的纖維結(jié)締組織或骨髓狀的疏松結(jié)締組織充滿根尖區(qū)；④根管超充填者，由纖維組織囊包圍；⑤牙槽骨增生與根尖部相連而成骨性愈合，5種愈合方式均為組織學(xué)檢查結(jié)果，因此REPs的治愈效果還欠缺組織學(xué)層面的評價(jià)。REPs動物模型的組織學(xué)檢查顯示，根管壁上新形成的硬組織為牙骨質(zhì)樣[13-15]、骨樣[15]和牙本質(zhì)樣組織[16]，根管內(nèi)形成的軟組織為牙周膜樣組織[14-15]，甚至為含成牙本質(zhì)細(xì)胞層的牙髓樣組織[16]。由于嚴(yán)格的倫理限制和多重考慮，人的年輕恒牙經(jīng)REPs后的組織學(xué)檢查病例十分有限，但卻為后續(xù)研究提供了重要證據(jù)。本研究的目的是在有限的病例報(bào)道中，對年輕恒牙經(jīng)REPs后的臨床結(jié)果包括臨床檢查和影像學(xué)檢查與組織學(xué)結(jié)果做一描述性系統(tǒng)評價(jià)。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

本系統(tǒng)評價(jià)的納入標(biāo)準(zhǔn)是英語的、人的、有REPs的年輕恒牙，有臨床檢查結(jié)果和對根尖軟硬組織有組織學(xué)評價(jià)的研究，排除標(biāo)準(zhǔn)是其他語言的、動物的、細(xì)胞的和對成熟恒牙的或?qū)δ贻p恒牙但沒有臨床檢查和組織學(xué)檢查的人的研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索

在MEDLINE和Web of Science數(shù)據(jù)庫進(jìn)行電子檢索，采用以下關(guān)鍵詞：

(histological OR histology) and (revascularization OR regenerative endodontics OR regeneration OR regenerative endodontic treatment OR regenerative endodontic procedure) and (immature teeth OR open apex)。檢索文獻(xiàn)起自1965年，2019年12月31日前完成最后一次檢索。

1.3 文獻(xiàn)篩選

所有文章的標(biāo)題和摘要先后由兩位作者獨(dú)立篩選后相互核對，不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的被排除，然后對剩下的文章進(jìn)行全文評價(jià)，如有異議，將由第三作者決定是否被納入。

1.4 數(shù)據(jù)提取和文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

提取文獻(xiàn)中的作者、年份、患者年齡和性別、術(shù)前診斷、治療過程、拔牙原因和時間、臨床結(jié)果和組織學(xué)檢查結(jié)果等。對納入的病例研究采用英國國家優(yōu)化衛(wèi)生與保健研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)推薦的病例系列評價(jià)量表進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。

1.5 結(jié)果合成

由于納入的研究均為病例報(bào)道，無隨機(jī)對照試驗(yàn)，治療過程、臨床檢查和以及組織學(xué)檢查結(jié)果方法差異大，異質(zhì)性大，難以使用定量的Meta分析，故本文只進(jìn)行定性的系統(tǒng)評價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果

通過兩個數(shù)據(jù)庫的電子檢索，一共搜索到265篇文章，通過兩位作者的篩選，首先排除動物研究72篇，排除回顧性研究37篇，對剩下的研究里排除細(xì)胞研究和成熟恒牙的研究及年輕恒牙但沒有組織學(xué)檢查的研究140篇，最終有16篇文章達(dá)到了納入標(biāo)準(zhǔn)[11-12,17-30]，這些研究均進(jìn)行了詳細(xì)的組織學(xué)分析，7篇文章還包括免疫組織化學(xué)分析。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

本文納入的16篇文獻(xiàn)采用NICE推薦的病例系列評價(jià)量表進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，包括以下內(nèi)容：①案例是否源于多個治療中心；②研究目標(biāo)是否描述清晰；③納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)是否描述清晰；④對報(bào)道的結(jié)果的定義是否明確；⑤是否進(jìn)行前瞻性研究；⑥患者是否被連續(xù)招募；⑦主要發(fā)現(xiàn)是否清晰描述；⑧是否對結(jié)果進(jìn)行分層分析。每項(xiàng)作出“是”或“否”的判定，分別計(jì)1或0分，然后合計(jì)評分?？偡譃?8 分，8 ～ 4 分為高質(zhì)量，4 分以下為低質(zhì)量。 本文最終1個3分，14個4分，1個5分，即15篇高質(zhì)量文獻(xiàn)，1篇低質(zhì)量文獻(xiàn)。

2.3 納入研究的基本特征

2.3.1 性別 本文納入的25顆患牙中，患者性別分別為，11男，13女、1未知，經(jīng)REPs后，治療失敗的2位患者[22,28]性別為1男[22]、1女[28]。

2.3.2 牙位和年齡 本文納入的25顆牙中，包含了9顆切牙、15前磨牙和1磨牙。這些病例中，1位患者年齡未知，1位患者年齡為29歲，其余23位患者年齡在6～13歲。一般來說，上頜中切牙在7～8歲萌出，上頜側(cè)切牙在8～9歲萌出，上頜第一前磨牙在10～11歲萌出，上頜第二前磨牙在10～12歲萌出，下頜第二前磨牙在11～12歲萌出，第一磨牙在6～7歲萌出。因此，納入的25顆牙中，除1位患者年齡未知，1顆牙[27]在萌出10年以上才接受治療，其余牙都是在萌出后3年內(nèi)接受治療。

2.4 治療結(jié)果

2.4.1 臨床結(jié)果和影像學(xué)結(jié)果 本文納入的25顆牙中，2顆牙[22,28]失敗，根尖周病變持續(xù)存在、未見明顯的牙根繼續(xù)發(fā)育，即未達(dá)到AAE評價(jià)的初級目標(biāo)；2顆達(dá)到初級目標(biāo)[17,28]，即臨床癥狀消失、根尖周病變愈合；16顆牙在初級目標(biāo)的基礎(chǔ)上達(dá)到二級目標(biāo)[18-19,21,23-30]，可見牙根繼續(xù)發(fā)育；5顆牙在二級目標(biāo)的基礎(chǔ)上達(dá)到三級目標(biāo)[11-12,20,29-30]，能檢測到牙髓活力。

2.4.2 組織學(xué)結(jié)果 本文納入的所有病例均進(jìn)行了組織學(xué)檢查，7篇文獻(xiàn)[11-12,17-18,23,28,30]包括10顆牙還進(jìn)行了免疫組織化學(xué)檢查，2篇文獻(xiàn)[22,28]包括4顆牙進(jìn)行了細(xì)菌染色。

臨床失敗的2顆牙[22,28]其失敗原因和肉芽腫組織存在及感染未徹底控制有關(guān)，其中1顆牙[28]的組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)根尖段根管壁上仍有硬組織沉積，根管內(nèi)可見修復(fù)性結(jié)締組織，根尖可見肉芽腫，但其革蘭染色未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌；而另1顆患牙[22]可見牙根外吸收，部分吸收區(qū)見骨樣或牙骨質(zhì)樣組織沉積，根管內(nèi)可見炎癥細(xì)胞、壞死碎片和細(xì)菌生物膜。

達(dá)到AAE評價(jià)初級目標(biāo)的2顆牙中，1顆牙[17]根管內(nèi)可見修復(fù)性結(jié)締組織且無炎性細(xì)胞，未見感染且有成牙本質(zhì)細(xì)胞層，卻未見牙硬組織形成，可能與其觀察時間僅達(dá)3.5周有關(guān)，考慮到AAE建議REPs術(shù)后的觀察時間為6個月以上，后續(xù)未對該病例進(jìn)行分析。另1顆牙[28]根管內(nèi)為無成牙本質(zhì)細(xì)胞的結(jié)締組織，但其免疫組織化學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)根管內(nèi)軟組織神經(jīng)絲(neurofilament，NF)+(較正常牙少)。

達(dá)到AAE評價(jià)二級目標(biāo)的16顆牙中，1顆牙[25]的根尖段可見新的牙本質(zhì)樣組織形成且根尖段可見成牙本質(zhì)細(xì)胞；1顆牙[23]作者認(rèn)為有第三期牙本質(zhì)形成，免疫組織化學(xué)顯示骨鈣素(osteocalcin，OCN)+，根管內(nèi)軟組織NF+，但無牙本質(zhì)細(xì)胞形成；剩余14顆牙[18-19, 21, 24, 26-30]新形成的組織為牙骨質(zhì)樣或骨樣組織，軟組織也缺乏成牙本質(zhì)細(xì)胞，大多數(shù)根管內(nèi)可見營養(yǎng)不良性鈣化，其中有3顆牙做了免疫組織化學(xué)染色，分別顯示骨涎蛋白(bone sialoprotein,BSP)+、牙本質(zhì)涎蛋白(dentin sialoprotein，DSP)-、NF-[18]和Ⅲ類b-微管蛋白(class Ⅲ b-tubulin，TUBB3)+、施萬細(xì)胞的標(biāo)志物(S100)+(與痛覺感受器標(biāo)志物降鈣素生成肽(calcitonin gene-related peptide，CGRP)不能實(shí)現(xiàn)共定位)、OCN+、DSP-[30]以及根尖乳頭NF+[28]。

達(dá)到AAE評價(jià)三級目標(biāo)的5顆牙中，有2顆牙僅有軟組織的組織學(xué)檢查，其中1顆牙[12]與正常牙髓相似，可見成牙本質(zhì)細(xì)胞，且其免疫組織化學(xué)顯示神經(jīng)元標(biāo)志物(neuronal marker，NeuN)+，1顆牙[20]則為缺少典型的成牙本質(zhì)細(xì)胞層的結(jié)締組織；另外3顆包括硬組織和軟組織的組織學(xué)檢查中，僅1顆牙[30]有新的牙本質(zhì)和成牙本質(zhì)細(xì)胞形成，其免疫化學(xué)組織檢查顯示TUBB3+、S100+、新形成硬組織OCN+、DSP+，其余2顆牙[11,29]根管壁上新形成的為牙骨質(zhì)樣組織，根管內(nèi)無成牙本質(zhì)細(xì)胞形成，其中1顆牙[11]做了免疫組織化學(xué)檢查，顯示神經(jīng)纖維標(biāo)志物蛋白基因產(chǎn)物9.5(protein gene product 9.5，PGP9.5)+、成牙本質(zhì)細(xì)胞標(biāo)志物巢蛋白(nestin)-。

3 討 論

為全面分析評價(jià)年輕恒牙REPs的治療結(jié)果，包括臨床結(jié)果(包括影像學(xué)結(jié)果)和組織學(xué)結(jié)果，本文通過文獻(xiàn)的納入和排除，總共有16篇文獻(xiàn)納入研究。納入的研究均為病例報(bào)道研究，無隨機(jī)對照研究，治療結(jié)果會有較大的誤差；另外，本文僅選擇已發(fā)表于有限的數(shù)據(jù)庫中的英文文獻(xiàn)，存在著一定的發(fā)表偏倚。16篇文獻(xiàn)里，共計(jì)25顆牙納入，其中有1顆牙因觀察時間太短僅3.5周，治療結(jié)果難以評價(jià)，故不納入后續(xù)討論。

3.1 牙根繼續(xù)發(fā)育的組織學(xué)特征

本文納入分析的24顆牙中，共有21顆牙的影像學(xué)檢查表現(xiàn)出牙根繼續(xù)發(fā)育，即達(dá)到AAE評價(jià)的二級目標(biāo)或三級目標(biāo)。然而組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，僅2顆牙[25, 30]有新的含牙本質(zhì)小管的牙本質(zhì)樣組織形成和排列整齊的成牙本質(zhì)細(xì)胞層形成；另外1顆牙[12]也有成牙本質(zhì)細(xì)胞層形成，但由于該患者未拔牙，只有軟組織的組織學(xué)檢查結(jié)果。剩余18顆牙均無成牙本質(zhì)細(xì)胞層和牙本質(zhì)樣組織形成，其中有17顆牙的根管壁沉積的組織為牙骨質(zhì)樣和骨樣組織，且牙骨質(zhì)樣組織較為多見，另外1顆牙[23]其作者認(rèn)為是有第三期牙本質(zhì)形成，但其免疫組織化學(xué)僅顯示OCN+，未行DSP染色，考慮到牙骨質(zhì)和骨組織均表現(xiàn)為OCN+，無法確定新形成的硬組織為牙本質(zhì)。從目前的結(jié)果看，導(dǎo)致患牙在影像學(xué)表現(xiàn)為牙根繼續(xù)發(fā)育的原因是牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)和骨樣組織的沉積，其中多為牙骨質(zhì)樣和骨樣組織沉積，而較少發(fā)生的牙本質(zhì)樣組織形成往往伴隨成牙本質(zhì)細(xì)胞層的形成[25, 30]。該部分結(jié)果提示，REPs的術(shù)后愈合機(jī)制大部分與根管治療后根尖周組織的愈合機(jī)制相似，僅少數(shù)病例有新生牙本質(zhì)形成。

3.2 牙髓活力測試陽性的組織學(xué)特征

本文納入分析的24顆牙中，有5顆牙[11-12,20,29-30]達(dá)到三級目標(biāo)，牙髓活力測試陽性，其中3顆牙[11-12,30]的免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果分別顯示PGP9.5+、NeuN+以及TUBB3+和S100+，均表明有神經(jīng)再生，另外2顆牙未行免疫組織化學(xué)檢查。除了這5顆牙之外，還有3顆牙[23,28,30]僅達(dá)到AAE評價(jià)的二級目標(biāo)(1顆牙髓活力測試陰性，2顆未行牙髓活力測試)，但免疫組織化學(xué)檢查顯示可能有神經(jīng)再生，表現(xiàn)為根管內(nèi)軟組織NF+[28]、牙髓樣組織NF+[23]、TUBB3和S100+(但與CGRP不能實(shí)現(xiàn)共定位)[30]。由此可見，達(dá)到AAE評價(jià)的三級目標(biāo)的患牙，其組織學(xué)檢查往往能發(fā)現(xiàn)神經(jīng)再生，而達(dá)到二級目標(biāo)的部分患牙，組織學(xué)檢查仍可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)再生。考慮到牙髓電活力測試是評估牙髓中的Aδ神經(jīng)纖維的完整性，它與牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)的厚度以及牙髓中神經(jīng)纖維的數(shù)量有關(guān)[31]。而在REPs中，再生牙髓樣組織常位于釉牙骨質(zhì)界的根方，其上方又常有較厚的生物蓋髓材料和充填材料覆蓋，牙髓電活力測試存在出現(xiàn)假陰性結(jié)果的可能。從目前的結(jié)果看，即使AAE評價(jià)結(jié)果為二級的病例，其組織學(xué)上也可能有神經(jīng)再生，因無法利用組織學(xué)檢查判斷是否有神經(jīng)再生，其檢測方式仍有待改善。有研究[32]采用多普勒血流儀來判斷牙髓組織是否有血管再生，結(jié)果發(fā)現(xiàn)伴隨牙髓活力測試陽性的恢復(fù)，血流量也有所恢復(fù)，提示血流量的檢測可以作為判斷牙髓活力狀態(tài)的補(bǔ)充，但同樣存在假陰性結(jié)果的可能。

3.3 牙髓、根尖周組織的術(shù)前狀態(tài)對結(jié)果的影響

本文納入分析的24顆牙，其牙髓、根尖周組織的術(shù)前狀態(tài)各異，其中8顆[24,29]牙完全健康；4顆牙[25,28]牙髓部分壞死但根尖周有病變；1顆牙[19]的近中根牙髓部分壞死，遠(yuǎn)中根牙髓壞死；10顆牙[11,18,20-23,26,27,30]牙髓壞死且伴有根尖周低密度影,1顆[12]未知。

活髓且根尖周健康的患牙即8顆完全健康的牙中，7顆[24,29]達(dá)二級目標(biāo)，1顆[29]達(dá)三級目標(biāo)，且8顆牙的組織學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)牙本質(zhì)和成牙本質(zhì)細(xì)胞形成；除1顆未知外，其余15顆牙牙髓根尖周有病變的患牙中，2顆牙[22,28]治療失??；1顆[28]達(dá)初級目標(biāo)；9顆牙達(dá)二級目標(biāo)且其中2顆[23,30]免疫組織化學(xué)檢查有神經(jīng)再生、1顆[25]根尖段見新的牙本質(zhì)樣組織和成牙本質(zhì)細(xì)胞形成；3顆牙[11,20,30]達(dá)三級目標(biāo)且其中1顆[30]組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)牙本質(zhì)樣組織和成牙本質(zhì)細(xì)胞形成。

從上述結(jié)果看，兩種術(shù)前狀態(tài)(健康牙髓和牙髓壞死根尖周病變)均可獲得組織學(xué)上的牙本質(zhì)或牙髓的再生，但根尖周有病變的患牙更容易出現(xiàn)治療失敗的情況。細(xì)胞歸巢被定義為在生物信號分子的作用下，招募內(nèi)源性干細(xì)胞或祖細(xì)胞至某個結(jié)構(gòu)內(nèi)，以達(dá)到組織的修復(fù)或再生[33]。REPs中，細(xì)胞歸巢主要是招募內(nèi)源性細(xì)胞包括干細(xì)胞/祖細(xì)胞到根管內(nèi)[34]，這些細(xì)胞包括根尖乳頭細(xì)胞干細(xì)胞[35-36]、牙髓干細(xì)胞[37-38]、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞[39]。因此，根尖周即使存在病變也可獲得組織學(xué)上的再生，可能與根尖周組織的存活細(xì)胞或血液來源的干細(xì)胞有關(guān)，而感染程度并非決定性因素。

3.4 治療過程對結(jié)果的影響

3.4.1 次氯酸鈉沖洗液 24顆牙中除1顆[12]未知，剩余23顆牙使用的沖洗液為1.00%～5.25%的次氯酸鈉(sodium hypochlorite，NaClO)溶液，使用低濃度1.0%～1.5% NaClO溶液的12顆牙中，達(dá)到初級、二級、三級目標(biāo)的牙數(shù)分別為1顆、9顆、2顆，所有牙均無牙本質(zhì)和成牙本質(zhì)細(xì)胞形成，包括2顆牙顯示有神經(jīng)再生。使用中等濃度2.5%～3.0% NaClO溶液的5顆牙中，失敗1顆，達(dá)二級目標(biāo)4顆，均無牙本質(zhì)和成牙本質(zhì)細(xì)胞形成。使用高濃度5.25% NaClO溶液的6顆牙中，失敗1顆，達(dá)二級、三級目標(biāo)的牙數(shù)分別為3顆、2顆，其中有2顆組織學(xué)評價(jià)見牙本質(zhì)樣組織和成牙本質(zhì)細(xì)胞層形成。

從臨床結(jié)果看，使用不同濃度的NaClO溶液沖洗根管對治療效果可能影響較小。但從組織學(xué)結(jié)果看，似乎高濃度處理更容易形成牙本質(zhì)細(xì)胞和牙本質(zhì)樣組織。這和AAE操作指南上建議使用1.5%濃度NaClO進(jìn)行沖洗的建議有出入，考慮到高濃度NaClO主要表現(xiàn)為組織溶解性和滅菌性能，及其對根尖周組織的毒性[40]，如能有效控制感染，高濃度NaClO的使用對于最終臨床結(jié)果并非必要。

3.4.2 EDTA沖洗液 REPs最后一次使用的沖洗液多為17%乙二胺四乙酸(ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA)，有17顆牙[11,23-24,26-30]，其次為生理鹽水或NaClO溶液有6顆[18-22,25]。使用17%EDTA溶液沖洗的17顆牙中，失敗1顆，達(dá)初級、二級、三級目標(biāo)的牙數(shù)分別為1顆、12顆、3顆，其中有3顆牙[23,28,30]免疫組織化學(xué)檢查顯示神經(jīng)再生，1顆牙[30]見牙本質(zhì)樣組織和成牙本質(zhì)細(xì)胞。使用其他沖洗液的6顆牙，失敗1顆，達(dá)二級目標(biāo)4顆，達(dá)三級目標(biāo)1顆，其中1顆牙[25]可見牙本質(zhì)樣組織和成牙本質(zhì)細(xì)胞。

有研究顯示，高濃度的NaClO溶液和三聯(lián)抗生素糊劑(triple antibiotic paste，TAP)對根尖周干細(xì)胞的生存、增殖和分化有一定抑制作用[41-42]，而17% EDTA可減少NaClO的毒性[40]，并且17% EDTA使用，尤其與NaClO溶液配合使用時[43]，能促進(jìn)牙本質(zhì)內(nèi)的生長因子釋放，同時17% EDTA可促進(jìn)牙髓干細(xì)胞對牙本質(zhì)的粘附、遷移和分化能力[44-45]。因此，盡管從臨床結(jié)果和組織學(xué)結(jié)果看，刺激根尖出血前是否使用17%EDTA溶液沖洗影響有限，但AAE操作指南仍然建議在引血前用17%EDTA沖洗根管。

3.4.3 診間封藥

除了有8顆[24,29]完全健康的牙一次性完成REPs而未用診間封藥、1顆[12]未知外，7顆牙采用氫氧化鈣糊劑[18,22,27-28,30]，8顆牙采用TAP/二聯(lián)抗生素糊劑(double antibiotic paste，DAP)[11,19-21,23,25-26,30]。使用氫氧化鈣診間封藥的7顆牙中，失敗2顆，達(dá)初級目標(biāo)1顆，達(dá)二級目標(biāo)4顆，其中2顆組織化學(xué)染色可見神經(jīng)再生。使用TAP/DAP的8顆牙中，達(dá)二級目標(biāo)5顆，達(dá)三級目標(biāo)3顆，其中1顆染色見神經(jīng)再生，2顆見牙本質(zhì)樣組織和成牙本質(zhì)細(xì)胞。

從臨床結(jié)果和組織學(xué)結(jié)果看，似乎TAP/DAP診間封藥擁有更高的成功率和更好的治療效果，這可能與TAP/DAP抗感染能力更強(qiáng)有關(guān)[46]。

3.4.4 干細(xì)胞和支架 技術(shù)方面，僅Xuan等[12]采用自體牙髓干細(xì)胞移植、血凝塊為支架的方法而達(dá)三級目標(biāo)且有與正常牙髓組織相似的含成牙本質(zhì)細(xì)胞樣組織形成外，其余23顆牙均采用誘導(dǎo)根尖周干細(xì)胞遷移或根尖殘髓增殖分化的方法。采用單純血凝塊為支架的患牙有14顆牙[11-12,17-18,21-24,26,28-30]，采用復(fù)合血凝塊(膠原+羥基磷灰石+血凝塊)的有4顆牙[29]，而采用富含血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)、富含血小板纖維蛋白(platelet-rich fibrin，PRF)的患牙僅2例[20,27]，1例[19]的近中根使用血凝塊而遠(yuǎn)中根使用血凝塊和PRP，而未能刺激根尖出血而無支架有2顆牙[25,30]。

以血凝塊為支架的14顆牙中，失敗2顆，達(dá)初級、二級、三級目標(biāo)的牙數(shù)分別為1、8、3顆。達(dá)二級目標(biāo)的8顆牙均無成牙本質(zhì)細(xì)胞和牙本質(zhì)樣組織形成；達(dá)三級目標(biāo)的 2顆牙組織染色均顯示有神經(jīng)再生，且有1顆牙根管內(nèi)可見成牙本質(zhì)細(xì)胞和牙本質(zhì)樣組織形成。

使用膠原-羥基磷灰石+血凝塊的4顆牙[29]，均為完全健康的牙，其根管消毒方法和支架置入方法都完全一樣，臨床結(jié)果卻不一樣，有1顆牙牙髓活力測試陽性，達(dá)到三級目標(biāo)，另外3顆牙達(dá)二級目標(biāo)；但4顆牙的組織學(xué)結(jié)果均相似，即根管內(nèi)軟組織為無炎癥的、不含成牙本質(zhì)細(xì)胞的疏松結(jié)締組織，沉積硬組織為牙骨質(zhì)樣組織。

使用PRP、PRF的2顆牙中，1顆[20]達(dá)三級目標(biāo)，組織學(xué)檢查僅對軟組織進(jìn)行了評價(jià)，未發(fā)現(xiàn)成牙本質(zhì)細(xì)胞樣細(xì)胞形成；而另1顆[27]達(dá)二級目標(biāo)，組織學(xué)檢查僅對硬組織進(jìn)行了評價(jià)，顯示僅有細(xì)胞樣牙骨質(zhì)沉積。

無支架的2顆牙經(jīng)REPs后，均達(dá)二級目標(biāo)，但組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，其中1顆牙[25]見典型的牙本質(zhì)樣組織和成牙本質(zhì)細(xì)胞樣細(xì)胞形成；另1顆牙[30]發(fā)現(xiàn)骨樣組織沉積、無成牙本質(zhì)細(xì)胞樣細(xì)胞形成，免疫組織化學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)標(biāo)志物的形成。

有趣的是，有作者在同1顆牙(46牙)[19]分別在近中根使用血凝塊、遠(yuǎn)中根使用PRP，其余處理?xiàng)l件完全一樣，最終獲得的臨床結(jié)果和組織學(xué)結(jié)果沒有差別，表現(xiàn)為根尖周病變均愈合，根管壁沉積硬組織均為牙骨質(zhì)樣組織，軟組織均為結(jié)締組織且未發(fā)現(xiàn)成牙本質(zhì)細(xì)胞。

研究顯示，血凝塊、PRP、PRF均能釋放生長因子，促進(jìn)干細(xì)胞的增殖、遷移和分化[47]，從目前僅有的結(jié)果看，這些方法對臨床和組織結(jié)果影響不大，均被AAE建議。

3.5 隨訪時間

AAE建議患者術(shù)后6、12、24個月隨訪，通常在前兩次就診期間臨床癥狀消失，6～12個月后可發(fā)現(xiàn)根尖周病變愈合，12～24個月后可觀察到牙根繼續(xù)發(fā)育。因此，短期時間內(nèi)，牙根繼續(xù)發(fā)育不明顯，例如本文納入的1顆牙[17]，僅有3.5周隨訪時間，雖然沒有硬組織形成，但其根管內(nèi)可見排列整齊的成牙本質(zhì)細(xì)胞層，若隨訪時間延長，可能會有牙本質(zhì)或其他硬組織形成。同時，短期隨訪時間也可能會有一些癥狀不會表現(xiàn)出來，例如治療失敗的這顆牙[22]，12個月都未出現(xiàn)癥狀，根尖周也未見明顯病變。

從本文納入的研究看，對于根尖周發(fā)生病變的病例，最早出現(xiàn)初級目標(biāo)的是1個月[21,27,30]，最早出現(xiàn)二級目標(biāo)的是3個月[25,29]，最早達(dá)到三級目標(biāo)的是5個月[30]。因此，建議患者在術(shù)后1和3個月也要隨訪觀察，同時在第二次隨訪(3個月)開始檢查患牙牙髓活力情況。

3.6 患牙萌出后時間

年輕恒牙是指根尖未完全發(fā)育完整的年輕或新萌出恒牙，一般恒牙萌出后需要經(jīng)歷3年或更長時間才能使牙根發(fā)育完全[48]。年輕恒牙在發(fā)育過程中易受到創(chuàng)傷、齲壞以及發(fā)育異常的影響，使牙根停止發(fā)育，其治療時間則可能超過萌出后的牙根形成的關(guān)鍵時期。在治療時間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過年輕恒牙萌出3年的病例當(dāng)中，有患者20歲[49]、44歲[50]時仍獲得了REPs的成功，所以治療時患牙萌出后時間或許并不是一個決定性因素，而只是個影響因素。本文納入的25顆牙中，除1例患者年齡未知，1顆牙[27]在萌出10年以上才接受治療，其余牙都是在萌出后3年內(nèi)接受治療。結(jié)合臨床結(jié)果和組織學(xué)結(jié)果看，達(dá)三級目標(biāo)或免疫組織化學(xué)顯示神經(jīng)再生的患牙為2顆[28,30]中切牙(6歲和8歲)、1顆[20]上頜前磨牙(11歲)和4顆下頜第二前磨牙(3顆10歲、1顆12歲)，顯示有牙本質(zhì)和成牙本質(zhì)細(xì)胞層的患牙為2顆[25,30]下頜第二前磨牙(10歲和11歲)，這些牙均在萌出后1年內(nèi)接受治療。而唯一的1例29歲患者，經(jīng)REPs后達(dá)二級目標(biāo)，組織學(xué)檢查無牙本質(zhì)樣組織和成牙本質(zhì)細(xì)胞形成，硬組織為有細(xì)胞牙骨質(zhì)樣組織。目前的結(jié)果提示越早接受治療有利于更佳的臨床及組織學(xué)效果，而成年后行REPs也并非禁忌證。

4 小 結(jié)

年輕恒牙經(jīng)REPs后，往往能取得臨床上的成功，牙根繼續(xù)發(fā)育的實(shí)質(zhì)多為牙骨質(zhì)樣和骨樣組織沉積，少數(shù)為牙本質(zhì)的形成，而有牙本質(zhì)的形成則往往伴有成牙本質(zhì)細(xì)胞的形成；同時，牙髓活力的恢復(fù)往往伴有神經(jīng)的再生。而目前的研究均為少量病例報(bào)道，今后仍需前瞻性隊(duì)列研究，以便對不同的術(shù)前狀態(tài)、不同的消毒方案、不同的細(xì)胞技術(shù)及支架的影響進(jìn)行評價(jià)，調(diào)整治療方案以達(dá)到牙髓-牙本質(zhì)復(fù)合體真正意義的再生。