晁耀君，胡巧玉

（河南省人民醫(yī)院整形美容外科、鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003）

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)是在健康皮膚皮下組織植入擴(kuò)張器，并通過(guò)注水促進(jìn)擴(kuò)張器擴(kuò)張，促使皮下組織張力擴(kuò)大，不斷出現(xiàn)增生，最終將增殖出來(lái)的皮膚組織應(yīng)用于身體其他部位的疤痕組織修復(fù)或者器官再造的一種治療手段[1]。這種手術(shù)方法操作簡(jiǎn)單，且通過(guò)自體皮膚進(jìn)行局部整形修復(fù)，效果比較好。但是，臨床研究顯示，皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)術(shù)后并發(fā)癥比較高，容易導(dǎo)致手術(shù)失敗[2]。為此，需要在術(shù)后進(jìn)行細(xì)致護(hù)理，改善手術(shù)效果。本研究旨在探索一種皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)圍術(shù)期的高效護(hù)理措施?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究共選取患者48 例，其中男性33 例，女性15 例，年齡（14 ～40）歲。其中燒傷瘢痕患者28 例，黑痣患者10 例，瘢痕性禿發(fā)患者5例，進(jìn)行全耳再造術(shù)的患者4 例，進(jìn)行全鼻再造術(shù)的患者1 例。選取的患者在手術(shù)中共使用擴(kuò)張器69 個(gè)，其中使用單個(gè)擴(kuò)張器的患者31 例，使用（2 ～3）個(gè)擴(kuò)張器的患者17 例。擴(kuò)張器的容量（100 ～350）ml，注射壺全部為內(nèi)置，手術(shù)中修復(fù)最小的面積為3cm×3cm，面積最大的為8cm×15cm，擴(kuò)張皮膚的時(shí)間（30 ～52）天。

1.2 方法及護(hù)理

1.2.1 手術(shù)方法 對(duì)于局部麻醉或全身麻醉，手術(shù)時(shí)要選擇合適的硅樹(shù)脂膠囊擴(kuò)張器。應(yīng)在病變區(qū)域或正常皮膚關(guān)節(jié)和病變區(qū)域選擇切口，切割方向應(yīng)垂直于擴(kuò)張器的長(zhǎng)軸，以最小化擴(kuò)張過(guò)程中的切割應(yīng)力。常規(guī)滅菌后，其在皮膚或腱膜下以帽狀分離，剝離程度相當(dāng)于擴(kuò)張器底部的區(qū)域。剝皮時(shí)，需注意避免粗糙和傷害淺表神經(jīng)血管系統(tǒng)。要完全止血，使用雙極電凝術(shù)并用鹽水沖洗腔體。在手術(shù)過(guò)程中，將引流管放進(jìn)去，并將擴(kuò)張器體積的15%注入容器，并局部施加壓力。通常，在手術(shù)后（7 ～14）d 去除縫合線，并開(kāi)始注液。然后每（3 ～5）d 注射一次液體，每次注射（10 ～30）ml。

1.2.2 護(hù)理工作 常規(guī)組患者進(jìn)行常規(guī)的護(hù)理措施，研究組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)措施，具體護(hù)理措施如下。

術(shù)前護(hù)理：心理護(hù)理在整形美容患者的預(yù)期治療效果中具有重要作用。手術(shù)對(duì)于患者來(lái)說(shuō)不僅是創(chuàng)傷，還會(huì)對(duì)患者的心理產(chǎn)生一定的影響。由于患者在手術(shù)后使用的擴(kuò)張器在體內(nèi)存留的時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)對(duì)患者的生活、工作以及學(xué)習(xí)等造成影響，導(dǎo)致患者的心理壓力較大，使患者對(duì)費(fèi)用以及療效產(chǎn)生擔(dān)心。大多數(shù)患者在手術(shù)前通常存在焦慮、緊張以及患得患失等不良情緒。因此，醫(yī)護(hù)人員需要根據(jù)患者不同的心理狀態(tài)以及心理需求做好患者的心理護(hù)理。① 對(duì)患者給予支持、理解，并對(duì)患者的特殊需求進(jìn)行處理，使患者的情緒趨于正常狀態(tài)。② 對(duì)患者講解手術(shù)的過(guò)程，讓患者了解手術(shù)方式、目的以及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥等。③ 帶領(lǐng)患者聽(tīng)取手術(shù)成功患者的講解，消除患者的緊張心理。④ 尋求支持系統(tǒng)，尤其是在親情方面的情感支持以及經(jīng)濟(jì)支持。通過(guò)上述的護(hù)理措施，消除患者的心理壓力。

術(shù)前檢查：協(xié)助完成術(shù)前常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、心電圖、X 線攝片等，仔細(xì)檢查手術(shù)區(qū)的皮膚有無(wú)感染及其他皮膚疾病，及時(shí)處理，做好常規(guī)皮膚準(zhǔn)備，檢查擴(kuò)張器有無(wú)破裂和滲漏情況。

術(shù)后護(hù)理：① 觀察患者的生命體征，對(duì)全麻蘇醒后進(jìn)行頭皮放置擴(kuò)張器的患者采取半臥位或者坐位，能夠使患者的血液回流至靜脈中，能夠減輕頭痛，防止出現(xiàn)水腫。② 面部放置擴(kuò)張器的患者采取半臥位體位，術(shù)后應(yīng)保持安靜，盡量少說(shuō)話、少咀嚼。

負(fù)壓引流管護(hù)理：術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流管，觀察負(fù)壓引流管是否通暢，是否保持有效負(fù)壓，同時(shí)觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，一般50ml/d，無(wú)特殊情況3 天后可考慮拔管。若引流量大于100ml/d，色鮮紅，提示有出血可能，應(yīng)及時(shí)處理，密切觀察[3]。更換引流袋時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，夾閉引流管，以免造成逆行感染。

擴(kuò)張囊內(nèi)護(hù)理：手術(shù)后（7 ～10）天，傷口愈合拆線后可開(kāi)始注水，一般間隔（3 ～7）天注水一次，首次劑量為擴(kuò)張器容量的10%～15%，以后每次酌加，推注時(shí)應(yīng)注意阻力大小及局部皮膚血運(yùn)和患者的疼痛情況。放置2 個(gè)以上擴(kuò)張器的注水時(shí)應(yīng)注意血壓、呼吸及壓迫癥狀，每次注水不宜過(guò)多或交替注水，有壓迫癥狀者可抽出一部分液體減壓，并觀察30min，注水后按壓注射點(diǎn)1min，以防止液體外滲，注水完成后應(yīng)根據(jù)所需皮瓣大小，擴(kuò)張（4 ～10）周，擴(kuò)張期間應(yīng)囑患者做好自我防護(hù)，勿穿著緊身衣褲，避免擠壓水囊，防止皮膚擦傷或破裂，同時(shí)注意個(gè)人衛(wèi)生，防止感染，定期隨診。

并發(fā)癥的防治與護(hù)理：① 血腫是術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要與術(shù)中止血不徹底和術(shù)后引流不暢有關(guān)，因此手術(shù)應(yīng)避開(kāi)月經(jīng)期，術(shù)前停服營(yíng)養(yǎng)保健品15d 以上，術(shù)后主要觀察皮膚色澤、術(shù)區(qū)腫脹、疼痛程度，保持負(fù)壓引流管的通暢。術(shù)區(qū)應(yīng)當(dāng)加壓包扎。② 擴(kuò)張器外露是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，當(dāng)發(fā)生擴(kuò)張器外露時(shí)應(yīng)整理保護(hù)創(chuàng)口而以免繼發(fā)感染，在可能的情況下繼續(xù)注水?dāng)U張，盡快行Ⅰ期手術(shù)。在擴(kuò)張過(guò)程中應(yīng)注意囊內(nèi)壓和表面組織的血液供應(yīng)情況，并保護(hù)擴(kuò)張部位。③ 疼痛常發(fā)生在頭部皮膚擴(kuò)張，一般在擴(kuò)張（6 ～12）h 內(nèi)恢復(fù)，不需服用止痛藥物，如果疼痛劇烈則可回抽生理鹽水減壓，以緩解疼痛。感染一般很少發(fā)生，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)后常規(guī)使用抗生素是防止感染的有效方法。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組手術(shù)成功率。手術(shù)順利實(shí)施，且術(shù)后并發(fā)癥不影響手術(shù)效果，術(shù)后隨訪半年局部整形修復(fù)效果良好為手術(shù)成功。對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括擴(kuò)張器外露、感染、血腫和皮瓣壞死。并發(fā)癥發(fā)生率為所有并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 針對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，利用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（±s），檢驗(yàn)方式為t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為n、%，并利用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 代表差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)成功率對(duì)比 實(shí)施皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)后，研究組僅有1 例患者出現(xiàn)嚴(yán)重的感染導(dǎo)致切口開(kāi)裂而終止手術(shù)，其他患者均采用皮瓣修復(fù)完成手術(shù)，手術(shù)成功率為97.56%（23/24），對(duì)照組有2 例出現(xiàn)切口感染開(kāi)裂而終止手術(shù)，有4 例出現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，引發(fā)血液循環(huán)障礙、皮膚壞死等癥狀，導(dǎo)致手術(shù)失敗，手術(shù)成功率為85.37%（20/24）。組間比較，研究組手術(shù)成功率更高（χ2=4.762，P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生擴(kuò)張器外露、感染、血腫各1 例，并發(fā)癥發(fā)生率12.52%（3/24）；對(duì)照組發(fā)生擴(kuò)張器外露3 例，感染4 例，血腫2 例，皮瓣壞死1 例，并發(fā)癥發(fā)生率41.66%（10/24）。組間比較，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=5.463，P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)，通過(guò)使用擴(kuò)張器對(duì)皮膚軟組織進(jìn)行擴(kuò)張，獲得新的皮膚組織，可以對(duì)受損的皮膚組織和器官進(jìn)行修復(fù)和再造，是臨床醫(yī)學(xué)的一項(xiàng)重大突破[3]。皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)，通過(guò)自體皮膚的再造，可以與受區(qū)達(dá)到較高的匹配度，使得修復(fù)后的病灶部位能夠出現(xiàn)較少的排異反應(yīng)，促進(jìn)傷口早日愈合，并且這種手術(shù)治療的適應(yīng)癥比較廣，可被廣泛應(yīng)用在局部整形修復(fù)中[4]。但是這種手術(shù)治療方式，分為Ⅰ期和Ⅱ期手術(shù)兩個(gè)階段，手術(shù)治療周期比較長(zhǎng)，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。

通過(guò)對(duì)比兩組患者的手術(shù)成功率以及并發(fā)癥的發(fā)生率，可知患者在手術(shù)中實(shí)施有效的護(hù)理措施能夠提升患者的手術(shù)成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。在術(shù)前通過(guò)心理護(hù)理，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，增加其治療的信心，可以提高患者的配合度，增加手術(shù)成功概率[5]。進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備措施的護(hù)理，可以保證手術(shù)效果，防止出現(xiàn)手術(shù)失誤。在術(shù)后通過(guò)護(hù)理后能有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生的概率，提升患者的生活質(zhì)量，對(duì)患者具有積極意義。

本次研究選取的患者數(shù)量較少，不能完全代表大部分患者，且患者術(shù)后多不在醫(yī)院進(jìn)行護(hù)理措施，易產(chǎn)生問(wèn)題，對(duì)研究的結(jié)果造成一定的影響。

綜上所述，對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理能夠減輕患者的心理壓力，消除患者內(nèi)心的焦慮、緊張感，提升患者手術(shù)的成功率，確?；颊吣芊e極配合治療，能夠有效治療患者的疾病，提升患者自身的生活質(zhì)量，具有良好的應(yīng)用價(jià)值。