張發(fā)富

（巧家縣疾病預(yù)防控制中心慢傳科，云南 昭通 654600）

氨苯砜是麻風(fēng)聯(lián)合化療的主要藥物之一，但有發(fā)生過敏導(dǎo)致氨苯砜超敏反應(yīng)綜合征的危險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，HLA-B*13:01 等位基因檢測(cè)可以預(yù)測(cè)氨苯砜綜合征的發(fā)生危險(xiǎn)。因此在開始聯(lián)合化療前均需采集患者靜脈血作HLA-B*13:01 等位基因檢測(cè)以減少氨苯砜綜合征的發(fā)生。筆者遇到1 例HLA-B*13:01等位基因檢測(cè)陽性，先后改用米諾環(huán)素、氧氟沙星、羅紅霉素均發(fā)生藥物不耐受，導(dǎo)致治療失敗的患者，經(jīng)氨苯砜斑貼、體內(nèi)試驗(yàn)，排除氨苯砜過敏后，采用氨苯砜、利福平、氯苯吩嗪聯(lián)合治療方案，治療過程中沒有發(fā)生氨苯砜超敏反應(yīng)綜合征，成功治愈麻風(fēng)，現(xiàn)總結(jié)介紹如下。

1 病例資料

患者男，49 歲，3 年前無明顯誘因面部、軀干、四肢出現(xiàn)紅斑結(jié)節(jié)，在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院按皮膚結(jié)節(jié)病治療無效到我科就診。查體：T 36.3℃，R 19 次/min，P 79 次/min，BP 108/76mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚。下頜、軀干、四肢散在分布紅斑、黃豆大小結(jié)節(jié)，紅斑部分融合，邊界清楚，皮損無疼痛和瘙癢，痛、溫、觸覺尚存，腋下、腹股溝部分淋巴結(jié)輕度腫大，表淺神經(jīng)未觸及粗大、壓痛。無家族史。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示淋巴細(xì)胞百分比降低（19.5%），其余正常，肝腎功正常。組織液抗酸桿菌檢查：左眉弓、左耳垂、頷下均為（4+）。病理檢查：表皮明顯萎縮，表皮下有空白帶，真皮下可見大量組織細(xì)胞、泡沫細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞沿血管及皮膚附屬器浸潤(rùn)；抗酸染色強(qiáng)陽性。診斷：BL 型麻風(fēng)。按MDT（MB）方案治療（利福平 600mg+氯苯吩嗪300mg，1 次頓服，每月1 次，氯苯吩嗪50mg+氨苯砜100mg，1 次/d，療程12 個(gè)月）。

療程開始前作HLA-B*13:01 等位基因檢測(cè)，結(jié)果呈陽性。為防止氨苯砜綜合征發(fā)生，去除氨苯砜改用米諾環(huán)素出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐，改用氧氟沙星膠囊，全身瘙癢，改用羅紅霉素膠囊服藥3 天出現(xiàn)胃痛、頭痛、頭暈等不適。僅使用利福平、氯苯吩嗪聯(lián)合化療12 個(gè)月，組織液查抗酸桿菌：左眉弓、左耳垂、頷下均為（4+），皮損未減退，治療失敗。

為解決患者治療失敗的問題，科內(nèi)討論在征得患者同意簽署知情同意書并做好充分急救準(zhǔn)備的情況下，進(jìn)行氨苯砜斑貼試驗(yàn)和藥物激發(fā)試驗(yàn)[1、2]。

患者經(jīng)斑貼試驗(yàn)和藥物激發(fā)試驗(yàn)均無氨苯砜過敏反應(yīng)后，謹(jǐn)慎使用氨苯砜與利福平、氯苯吩嗪聯(lián)合化療12 個(gè)月，組織液查抗酸桿菌：左眉弓、左耳垂、頷下均為（-），皮損消失，臨床治愈。

2 討論

氨苯砜綜合征近年來時(shí)有報(bào)告，有研究發(fā)現(xiàn)，如果某人具有一個(gè)HLA-B*13:01 風(fēng)險(xiǎn)等位基因，則其使用氨苯砜后發(fā)生重癥藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)是不具有這基因人的37.5 倍；具有兩個(gè)HLA-B*13:01 風(fēng)險(xiǎn)等位基因，其使用氨苯砜后發(fā)生藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增長(zhǎng)到110.8 倍，氨苯砜綜合征是氨苯砜引起的最嚴(yán)重的副作用，是服用氨苯砜后導(dǎo)致的罕見的嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，通常在服用氨苯砜（3 ～6）周后出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)包括突然發(fā)生的皮疹，伴有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大和系統(tǒng)受累（包括肝臟、腎臟、血液系統(tǒng)等）。本病的總發(fā)病率約1.4%，中國(guó)麻風(fēng)患者發(fā)病率約1.5%，死亡率9.6%[3]。氨苯砜綜合征有單核細(xì)胞增多癥樣皮疹、重癥多型性紅班、中毒性表皮壞死松解癥、梅毒疹樣、紅斑丘疹等臨床表現(xiàn)，氨苯砜綜合征風(fēng)險(xiǎn)因子HLA-B*13:01 的發(fā)現(xiàn)，實(shí)行化療前HLA-B*13:01 檢測(cè)對(duì)預(yù)防氨苯砜綜合征具有重要意義[4]。因此，患者確診為麻風(fēng)，化療前須做HLA-B*13:01 等位基因檢測(cè)。

本例陽性患者聯(lián)合化療藥中去除氨苯砜，防止超敏反應(yīng)綜合征[5]、重癥氨苯砜綜合征[6]等藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。本病例用氧氟沙星或米諾環(huán)素或羅紅霉素代替氨苯砜，患者不良反應(yīng)較重[7]，因不能耐受而停用，聯(lián)合化療藥僅用利福平、氯苯吩嗪，治療一年皮損未消退，組織液查抗酸桿菌仍然為（4+），療效差。鑒于氨苯砜綜合征發(fā)生率相對(duì)低、死亡率較高的特點(diǎn)，該患者又必須用該藥，我科采用斑貼試驗(yàn)[8]和藥物激發(fā)試驗(yàn)后慎用氨苯砜?；颊唠m然HLA-B*13:01 風(fēng)險(xiǎn)等位基因陽性，但藥物試驗(yàn)陰性，慎用氨苯砜患者治愈，未發(fā)生嚴(yán)重綜合征。

必須強(qiáng)調(diào)藥物斑貼試驗(yàn)及藥物激發(fā)試驗(yàn)具有一定危險(xiǎn)，只能在患者在治療中必須使用該藥物又無法用其他藥物或方法替代時(shí)，做好充分急救準(zhǔn)備的情況下，謹(jǐn)慎使用。