夏桂輝

膽總管結(jié)石常繼發(fā)于膽囊結(jié)石,隨著近年來(lái)人們飲食結(jié)構(gòu)的改變,該病的發(fā)病率不斷升高,膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石具有較高的結(jié)石復(fù)發(fā)率、殘留量和并發(fā)癥發(fā)生率［1］。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,腹腔鏡技術(shù)得到廣泛的臨床應(yīng)用,由于其微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快被醫(yī)生和患者所接受,膽道鏡與腹腔鏡聯(lián)合治療雖然有顯著的結(jié)石清除效果,但術(shù)中分離膽囊三角時(shí)易對(duì)膽總管造成損傷,且用于老年人和肥胖患者具有較高風(fēng)險(xiǎn)［2］。ERCP 聯(lián)合LC 的綜合療法逐漸應(yīng)用于膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的臨床治療中,本院自開(kāi)展該方法治療以來(lái)取得滿(mǎn)意效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年10 月～2019 年2 月在本院接受治療的100 例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象,患者符合相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］,其中男57 例,女43 例,年齡33～76 歲,平均年齡(48.4±10.2)歲,病程0.4～4.0 年,平均病程(2.8±0.6)年。按入院順序?qū)颊哌M(jìn)行分組,單號(hào)分為對(duì)照組,雙號(hào)分為觀察組,每組50 例。兩組患者的一般資料兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。在進(jìn)行研究前提前告知患者與患者家屬,并在完全知情,認(rèn)知清晰的情況下,自愿簽訂協(xié)議書(shū)。

表1 兩組一般資料比較(n, )

表1 兩組一般資料比較(n, )

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 方法 給予對(duì)照組傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù),患者取仰臥位,縱行切開(kāi)右上腹直肌,逐層剝離進(jìn)入腹腔,切除膽囊,在膽總管前壁開(kāi)0.5～1.0 cm 長(zhǎng)的切口,在膽道鏡檢查下取石,置入T 型管。給予觀察組患者ERCP 聯(lián)合LC 治療,患者取左側(cè)仰臥位,插入十二指腸鏡,選擇性膽管插管,抽取膽汁,進(jìn)行肝膽管系統(tǒng)/胰管的造影,確定結(jié)石位置、大小和數(shù)量,對(duì)于≤10 mm 的結(jié)石行十二指腸乳頭肌切開(kāi)術(shù)(EST)治療。當(dāng)結(jié)石＞10 mm 時(shí)應(yīng)先采用碎石再取出。ERCP 取石成功后患者換為仰臥位,于臍部上緣作一弧形切口,常規(guī)建立CO2氣腹,置入腹腔鏡器械,充分暴露三角區(qū)域,切除膽囊,電凝止血,取出器械,釋放CO2,留置引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后禁食時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間),治療前后的hs-CRP 水平,不良反應(yīng)(結(jié)石殘留、腹腔出血、膽管炎、膽漏、切口感染、誘發(fā)胰腺炎)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者的術(shù)中出血量少于對(duì)照組,術(shù)后禁食時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組治療前后的hs-CRP 水平比較 治療前,觀察組與對(duì)照組患者的hs-CRP 水平分別為(9.74±0.73)、(9.68±0.80)mg/L,組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,觀察組患者h(yuǎn)s-CRP 水平為(6.48±0.63)mg/L,對(duì)照組為(8.19±0.74)mg/L；觀察組患者h(yuǎn)s-CRP 水平低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率4.0%低于對(duì)照組的18.0%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

繼發(fā)膽總管結(jié)石患者約占膽囊結(jié)石患者的9.2%～33.0%［4］,清除結(jié)石、解除膽道梗阻是治療的基本原則。常規(guī)手術(shù)治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石創(chuàng)傷大,留置T 管時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多,可引發(fā)急性胰腺炎、梗阻性黃疸等,患者術(shù)后恢復(fù)緩慢,加之外科手術(shù)可刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸,抑制神經(jīng)內(nèi)分泌-代謝反應(yīng),出現(xiàn)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),機(jī)體內(nèi)環(huán)境造破壞,術(shù)后留置T 管等弊端,導(dǎo)致傳統(tǒng)的治療方法使用減少［5］。研究表明［6］,膽囊三角解剖變異和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是發(fā)生膽管損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,更多的微創(chuàng)技術(shù)越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床,幫助術(shù)者拓寬視野,不再盲目的進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)操作。

ERCP 是通過(guò)置入纖維十二指腸鏡,進(jìn)行造影劑注入射X 片,顯影胰膽管的方法［7］,研究顯示［8］,該方法對(duì)膽道系統(tǒng)顯影率近100%,優(yōu)勢(shì)在于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切,同時(shí)兼?zhèn)錂z查和治療兩種需要,先行ERCP 能解除患者的阻塞性黃疸,定位膽總管下段結(jié)石位置,觀察結(jié)石大小和數(shù)量,直觀的觀察患者壺腹乳頭病變,了解膽囊管與膽總管的解剖關(guān)系,能有效避免膽囊結(jié)石在LC 術(shù)前掉入膽總管和術(shù)中對(duì)膽道的損傷［9］。

LC 逐漸成為膽囊結(jié)石治療的標(biāo)準(zhǔn)方式,微創(chuàng)治療在臨床具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),通過(guò)建立CO2氣腹和腹腔鏡的放大效應(yīng),擴(kuò)寬術(shù)者視野,暴露傳統(tǒng)手術(shù)看不到的盲區(qū),增加了手術(shù)的安全性,該技術(shù)處于微創(chuàng)技術(shù)的前沿領(lǐng)域,并在臨床應(yīng)用中逐漸成熟。研究表明［10］,使用LC 能有效減少患者的出血量,術(shù)后排氣、進(jìn)食早,患者住院時(shí)間短。

ERCP 與LC 聯(lián)合使用能使膽囊結(jié)石與膽總管下段結(jié)石的問(wèn)題一并完成,具有微創(chuàng)治療膽系結(jié)石的優(yōu)勢(shì),無(wú)需置入T 管,患者術(shù)后恢復(fù)快,且很好的保障了患者的膽道完整性,確保機(jī)體環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定,并能實(shí)現(xiàn)患者的一次性治愈,且術(shù)后禁食時(shí)間短于傳統(tǒng)手術(shù)者,下床時(shí)間早,住院時(shí)間更短。結(jié)合本組100 例研究對(duì)象的結(jié)果來(lái)看,ERCP 聯(lián)合LC 治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石手術(shù)時(shí)間比傳統(tǒng)的手術(shù)無(wú)延長(zhǎng),但術(shù)中出血量少,術(shù)后禁食時(shí)間和住院時(shí)間短于對(duì)照組,下床時(shí)間更早,hs-CRP 是機(jī)體炎性反應(yīng)的敏感指標(biāo),在炎癥發(fā)生或組織受損后24～48 h 達(dá)高峰。本組研究結(jié)果顯示,兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者的術(shù)中出血量少于對(duì)照組,術(shù)后禁食時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后,觀察組患者h(yuǎn)s-CRP 水平低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率4.0%低于對(duì)照組的18.0%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述,對(duì)膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者使用ERCP 聯(lián)合LC 治療能有效減少患者術(shù)中的出血量,恢復(fù)快、下床時(shí)間早,術(shù)后禁食時(shí)間和住院時(shí)間短,抑制患者炎性反應(yīng),術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低,值得臨床推廣應(yīng)用。