徐珊珊

急性肺栓塞是由各種內(nèi)源性或外源性肺栓塞引起的臨床綜合征。臨床上,急性肺栓塞具有發(fā)病率高、病死率高的特點,患者是由多種內(nèi)源性或外源性肺動脈栓塞引起的綜合征,嚴(yán)重威脅生命和健康。發(fā)病期間,肺動脈壓持續(xù)大幅上升,肺血流突然阻斷,短時間內(nèi)可出現(xiàn)右心衰竭甚至休克,隨時危及生命,一旦確診,應(yīng)及時溶栓和糾正血栓。其目的是降低肺動脈壓,延緩右心衰竭的進(jìn)展,改善心肺功能。低分子肝素能有效延緩血栓形成,增加肺血管再灌注能力,達(dá)到抗凝作用。雖然單獨使用有一定療效,但由于藥物本身半衰期長,進(jìn)入人體后血藥濃度高,抗凝作用有限［1］。而華法林能有效抑制肝細(xì)胞凝血因子的合成。華法林與低分子肝素聯(lián)合應(yīng)用可提高溶栓抗凝效果,盡快改善患者癥狀。本研究探索了低分子肝素聯(lián)合華法林治療急性肺栓塞效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年2 月～2020 年1 月本院科室收治的70 例急性肺栓塞患者為研究對象,隨機(jī)分為觀察組與對照組,各35 例。對照組男女比例為22∶13,年齡51～78 歲,平均年齡(61.45±5.52)歲。觀察組男女比例為22∶13,年齡51～79 歲,平均年齡(61.23±5.93)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 所有患者給予吸氧、臥床、鎮(zhèn)痛、止咳以及消炎等治療。對照組的患者給予低分子肝素(江蘇大同盟制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H201603060),每次皮下注射5000 U,2 次/d,治療2 周。觀察組則在對照組的基礎(chǔ)上增加華法林。華法林(Orion Corporation,國藥準(zhǔn)字H20171095)口服3 mg/次,1 次/d,維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)在2～3 之間,治療2 周。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組心悸、呼吸困難和胸悶消失時間、肺動脈造影檢查恢復(fù)正常時間、治療前后患者二氧化碳分壓、氧分壓、心室率、肺動脈壓、MRC 呼吸困難評分、急性肺栓塞治療效果、不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［2］顯效：心悸、呼吸困難和胸悶等癥狀體征消失,二氧化碳分壓、氧分壓、心室率、肺動脈壓等恢復(fù)正常,肺動脈造影檢查恢復(fù)正常；有效：心悸、呼吸困難和胸悶等癥狀體征改善,二氧化碳分壓、氧分壓、心室率、肺動脈壓等有一定的恢復(fù),肺動脈造影檢查結(jié)果改善；無效：病情無明顯好轉(zhuǎn)。顯效率+有效率=總有效率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心悸、呼吸困難和胸悶消失時間、肺動脈造影檢查恢復(fù)正常時間比較 觀察組心悸消失時間、呼吸困難消失時間、胸悶消失時間、肺動脈造影檢查恢復(fù)正常時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組治療前后二氧化碳分壓、氧分壓、心室率、肺動脈壓、MRC 呼吸困難評分比較 治療前,兩組二氧化碳分壓、氧分壓、心室率、肺動脈壓、MRC 呼吸困難評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,觀察組二氧化碳分壓、氧分壓、心室率、肺動脈壓、MRC 呼吸困難評分均優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組心悸、呼吸困難和胸悶消失時間、肺動脈造影檢查恢復(fù)正常時間比較(,d)

表1 兩組心悸、呼吸困難和胸悶消失時間、肺動脈造影檢查恢復(fù)正常時間比較(,d)

注：與對照組比較,aP＜0.05

表2 兩組治療前后二氧化碳分壓、氧分壓、心室率、肺動脈壓、MRC 呼吸困難評分比較()

表2 兩組治療前后二氧化碳分壓、氧分壓、心室率、肺動脈壓、MRC 呼吸困難評分比較()

注：與對照組治療后比較,aP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

2.3 兩組治療效果比較 觀察組顯效24 例,有效10 例,無效1 例,總有效率97.14%；對照組顯效17 例,有效10 例,無效8 例,總有效率77.14%。觀察組治療總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.25,P＜0.05)。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組血尿1 例,咯血1 例,皮下出血1 例,不良反應(yīng)發(fā)生率為8.57%；對照組血尿1 例,咯血1 例,牙齦出血1 例,不良反應(yīng)發(fā)生率為8.57%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

急性肺栓塞是醫(yī)學(xué)上常見的呼吸系統(tǒng)疾病,死亡率很高,主要發(fā)生在老年人,本病有很高的誤診率。這種疾病的病因非常復(fù)雜。據(jù)報道,心臟病、腫瘤、懷孕和分娩都可能導(dǎo)致這種疾病。肺栓塞是由肺動脈及其分支血栓阻塞引起的危重疾病。肺動脈血流突然閉塞或肺動脈壓力急劇增加會加重右心負(fù)荷,并可能導(dǎo)致右心衰竭。急性肺栓塞是臨床常見病,主要原因是肺動脈干/支被栓子阻塞,導(dǎo)致肺循環(huán)障礙；患者的主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、劇烈胸痛、咯血、發(fā)熱等,發(fā)病率僅次于冠心病和高血壓,死亡率高［3］?？鼓悄壳爸委熂毙苑嗡ㄈ闹饕椒?低分子肝素可抑制凝血系統(tǒng)的某些環(huán)節(jié),延緩血栓形成,增加肺血管再灌注容量,起到抗凝作用。低分子肝素是酶促反應(yīng)產(chǎn)生的代謝片段,能與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合,對活化的凝血因子有很強(qiáng)的抑制作用,促進(jìn)纖維蛋白溶解。低分子肝素不與血漿蛋白結(jié)合,生物利用度很高。但單用低分子肝素的效果并不理想。華法林是防治急性肺栓塞的抗凝劑,作為傳統(tǒng)的抗凝劑,可以最大程度地預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生,可抑制維生素K 參與內(nèi)臟合成凝血因子的過程。華法林能有效抑制凝血因子和蛋白質(zhì)羧化,達(dá)到抗凝作用［4］。低分子肝素聯(lián)合華法林可使急性肺栓塞的治療效果加倍。兩者結(jié)合可起到協(xié)同抗凝作用,改善患者癥狀。在日常生活中及早預(yù)防,可有效預(yù)防肺栓塞的發(fā)生,還需要指導(dǎo)患者早期下床,促進(jìn)血液回流,增強(qiáng)血液循環(huán),減少組織損傷,及時糾正脫水,減少血液高凝狀態(tài)。在兩種藥物聯(lián)合使用中,需要做好相關(guān)護(hù)理。治療前詢問患者是否有藥物過敏史、2 周內(nèi)活動性出血史,如手術(shù)、消化道潰瘍出血、近期腦梗死、腦出血史,是否合并嚴(yán)重肝腎功能障礙,視網(wǎng)膜血管病等癥狀。如果遇到上述癥狀,應(yīng)慎用或禁藥。還需要采用正確的注射部位和注射方式,在前腹壁兩側(cè)皮下注射低分子肝素,垂直捏注射部位皮褶,注射后松開,用干棉簽局部按壓3 min 以上,防止局部皮膚血腫或壞死。治療過程中,兩側(cè)腹壁交替使用,保證藥物吸收。根據(jù)患者的凝血情況將INR 維持在2～3 之間。INR 穩(wěn)定后,每2 周～1 個月復(fù)查1 次。達(dá)標(biāo)后,每月復(fù)查1 次。不達(dá)標(biāo)的,應(yīng)當(dāng)按照上述監(jiān)測方案提前調(diào)整監(jiān)測,直至達(dá)標(biāo)。還需要密切觀察患者是否有出血傾向、皮膚、黏膜瘀斑、紫癜、牙齦出血、血尿,定期檢查尿常規(guī)、大便常規(guī)、糞便潛血,密切觀察患者生命體征。如果發(fā)現(xiàn)患者頭痛或麻木突然加重,有必要考慮是否為顱內(nèi)出血。用藥過程中要避免強(qiáng)迫排便、打噴嚏等增加腹壓的動作；選擇寬松的衣物防止器官受壓；選擇柔軟的牙刷或棉質(zhì)牙線避免創(chuàng)傷性運動；服用其他藥物時要注意是否會影響華法林的效果,避免食用富含維生素K 的食物［5］。

本研究中,觀察組心悸消失時間、呼吸困難消失時間、胸悶消失時間、肺動脈造影檢查恢復(fù)正常時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療后,觀察組二氧化碳分壓、氧分壓、心室率、肺動脈壓、MRC 呼吸困難評分均優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組治療總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

綜上所述,給予低分子肝素與華法林對于急性肺栓塞的效果確切,可改善患者血氣指標(biāo)和肺動脈壓,緩解呼吸困難等癥狀,且未增加不良反應(yīng),安全性高。