劉婧，盧靜怡，楊蘭芳，姚萍

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，新疆 烏魯木齊830000）

結(jié)直腸息肉是從結(jié)直腸表面黏膜突起到腸腔的隆起性病變，在未確定病理性質(zhì)前均稱為息肉。結(jié)直腸息肉并發(fā)癥較多，且易癌變。內(nèi)鏡下確診為結(jié)直腸息肉的患者應(yīng)及時(shí)行內(nèi)鏡下切除，以降低結(jié)直腸癌的發(fā)生率及死亡率[1-2]，約76.00%的結(jié)直腸息肉為小息肉（≤10 mm）[3]，主要采用熱圈套器切除術(shù)（hot snare polypectomy，HSP）和冷圈套器切除術(shù)（cold snare polypectomy，CSP）。HSP 指圈套器息肉切除伴電燒，CSP 指無通電的圈套器切除術(shù)。有研究[4]顯示，HSP用高頻電進(jìn)行切除時(shí)，能對(duì)小血管起到收縮作用，從而達(dá)到止血效果，但電刀的使用不僅增加費(fèi)用成本，而且會(huì)產(chǎn)生熱輻射損傷，延遲的灼燒作用可能擴(kuò)大潰瘍面并損傷黏膜下動(dòng)脈，增加遲發(fā)性出血和穿透性漿膜炎等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；無電切的CSP，具有操作相對(duì)簡單且無熱損傷的優(yōu)點(diǎn)，但無電凝止血，有潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)和較低的完整切除率[5]。既往研究[6]顯示，CSP的完整切除率約為44.00%～96.00%，較低的切除率會(huì)使息肉復(fù)發(fā)，反復(fù)操作將導(dǎo)致侵入性創(chuàng)傷。目前，小息肉（≤10 mm）的最佳切除方法尚無統(tǒng)一指南，采用CSP還是HSP仍存在爭(zhēng)議。本研究整理了近年來關(guān)于小息肉切除的相關(guān)文獻(xiàn)，并進(jìn)行Meta分析，客觀評(píng)價(jià)CSP與HSP切除小息肉的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

遵照PRISMA 指南，計(jì)算機(jī)檢索2010年－2020年6 個(gè)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫（3 個(gè)英文數(shù)據(jù)庫：PubMed，Cochrane Library和Embase；3個(gè)中文數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)、維普和萬方）發(fā)表的關(guān)于比較冷圈套器和熱圈套器切除小息肉的臨床研究，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)。語言設(shè)定為中文和英文。檢索關(guān)鍵字為：結(jié)直腸息肉、冷圈套息肉切除、熱圈套器息肉切除、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized control trial，RCT）、HSP、CSP和polypectomy等。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為RCT；②納入對(duì)象符合腸息肉診斷標(biāo)準(zhǔn)，且腸息肉直徑≤10 mm；③觀察指標(biāo)為完整息肉切除率、息肉回收率、腹部不適、遲發(fā)性出血、穿孔和手術(shù)時(shí)間。排除標(biāo)準(zhǔn)：①綜述、經(jīng)驗(yàn)或個(gè)案等文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)明顯錯(cuò)誤的文獻(xiàn)；④息肉直徑＞10 mm。

1.3 數(shù)據(jù)提取及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩名具有消化專業(yè)知識(shí)的研究者根據(jù)標(biāo)題和關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，并初步篩選可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。閱讀全文后進(jìn)一步篩查，確定最終納入的文獻(xiàn)。兩名研究者獨(dú)立提取數(shù)據(jù)，并交叉核對(duì)結(jié)果。納入數(shù)據(jù)包括：①基線資料：納入文獻(xiàn)的第一作者、發(fā)表時(shí)間、息肉數(shù)目、息肉大小、內(nèi)鏡下切除方法和圈套器類型；②觀察指標(biāo)：息肉完整切除率、息肉回收率、腹部不適、遲發(fā)性出血和穿孔、總操作時(shí)間和僅息肉切除時(shí)間。組織病理顯示切緣陰性，為完整切除。采用Jadad 量表對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)分，總分為7 分，≤3 分視為低質(zhì)量研究，4～7分視為高質(zhì)量研究。如有異議，請(qǐng)第3位研究者一起商定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta 分析。計(jì)數(shù)資料用比值比（odds ratio，）分析，計(jì)量資料用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用CochraneQ檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，再用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析。I2＜25%、25%＜I2＜75%和I2＞75%分別代表輕度、中度和重度異質(zhì)性。用漏斗圖表示發(fā)表偏倚情況。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入情況

按照本研究的檢索策略，共檢索到987 篇文獻(xiàn)，去除重復(fù)文獻(xiàn)，反復(fù)閱讀摘要和全文，剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入11篇文獻(xiàn)[6-16]，共納入息肉數(shù)6 196 例。其中，CSP 2 769 例，HSP 3 427 例，息肉直徑≤10 mm。所有文獻(xiàn)Jadad 評(píng)分＞3 分，平均5.1 分，均為高質(zhì)量文獻(xiàn)。納入文獻(xiàn)的基線資料見附表。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。漏斗圖對(duì)稱，提示所納入的研究無明顯發(fā)表偏倚。見圖2。

附表 納入文獻(xiàn)的基線資料Attached table Baseline characteristics of included studies

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Fig.1 Flow chart of studies selection

圖2 漏斗圖Fig.2 Funnel plot

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 息肉完整切除率共9篇文獻(xiàn)對(duì)息肉完整切除率進(jìn)行了分析。結(jié)果顯示：CSP和HSP的息肉完整切除率分別為91.96%和91.38%，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，=0.79，95%CI：0.49～1.26）。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示各研究間有中度異質(zhì)性（I2=54%）。見圖3。

2.2.2 息肉回收率共納入8篇文獻(xiàn)，異質(zhì)性檢查提示各研究間無異質(zhì)性（I2=0%）。CSP 的息肉回收率為97.63%，HSP 的息肉回收率為98.21%，兩者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，O R＾=0.91，95%CI：0.61～1.36）。見圖4。

2.2.3 手術(shù)時(shí)間共7 篇文獻(xiàn)對(duì)手術(shù)時(shí)間進(jìn)行分析，手術(shù)時(shí)間分為總操作時(shí)間和僅息肉切除時(shí)間。其中4 篇文獻(xiàn)報(bào)道了總操作時(shí)間，即從結(jié)腸鏡進(jìn)入肛門、鏡檢和息肉切除至結(jié)腸鏡離開肛門的總時(shí)間；4篇文獻(xiàn)報(bào)道了僅息肉切除時(shí)間。結(jié)果顯示：CSP的總操作時(shí)間短于 HSP （P＜0.05， MD=-7.44，95%CI：-9.29～-5.60，I2=75%）。見圖5。CSP僅息肉切除時(shí)間短于HSP （P＜0.05， MD=-0.33，95%CI：-0.39～0.26，I2=86%）。見圖6。各研究間有重度異質(zhì)性。

2.2.4 術(shù)后并發(fā)癥共10 篇文獻(xiàn)報(bào)道了術(shù)后并發(fā)癥的觀察結(jié)果。包括腹部不適、穿孔和遲發(fā)性出血。有2 篇文獻(xiàn)報(bào)道了患者術(shù)后是否出現(xiàn)腹部不適癥狀，CSP 和HSP 術(shù)后腹部不適的發(fā)生率分別為2.61% 和0.34%，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，=9.75，95%CI：1.16～82.11）。見圖7。8篇文獻(xiàn)報(bào)道了是否出現(xiàn)腸穿孔，CSP的穿孔率為0.00%，HSP 的穿孔率為0.17%，兩者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，=0.21，95%CI：0.01～4.49）。見圖8。有10 篇文獻(xiàn)報(bào)道了遲發(fā)性出血，CSP 和HSP 術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率為0.08% 和0.87%，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，=0.23，95%CI：0.07～0.80，I2=17%）。各研究間有輕度異質(zhì)性。見圖9。

圖3 息肉完整切除率比較的森林圖Fig.3 Forest plot of comparison of the complete resection rate

圖4 息肉回收率比較的森林圖Fig.4 Forest plot of comparison of the polyp recovery rate

圖5 總操作時(shí)間比較的森林圖Fig.5 Forest plot of comparison of the total procedure time

圖6 僅息肉切除時(shí)間比較的森林圖Fig.6 Forest plot of comparison of the polypectomy removal time

圖7 術(shù)后腹部不適比較的森林圖Fig.7 Forest plot of comparison of postoperative abdominal discomfort

圖8 穿孔率比較的森林圖Fig.8 Forest plot of comparison of the perforation rate

圖9 遲發(fā)性出血率比較的森林圖Fig.9 Forest plot of comparison of the delayed bleeding rate

3 討論

息肉的不完整切除是導(dǎo)致息肉復(fù)發(fā)的主要因素，反復(fù)多次的侵入性操作，也會(huì)加重患者的身心負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力[17]。高達(dá)10.00%～27.00%的間期結(jié)直腸癌發(fā)生在息肉切除不完全部位。由此可見，提高息肉完整切除率具有重要意義[18]。術(shù)后息肉的回收與病灶的組織學(xué)評(píng)估、術(shù)后腸鏡的隨訪間隔和是否需要進(jìn)一步治療有著直接關(guān)系。NICCUM等[19]的研究表明，結(jié)腸小息肉病理學(xué)診斷為高級(jí)別瘤變的有10.00%。如果不能有效回收并及時(shí)行病理分析，可能會(huì)造成漏診，延誤治療時(shí)機(jī)。本研究顯示，對(duì)于≤10 mm 的小息肉，CSP 和HSP 的完整息肉切除率和息肉回收率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與ZUCHELLI等[20]的研究結(jié)果一致。本研究還顯示，無論是總操作時(shí)間還是僅息肉切除時(shí)間，CSP的用時(shí)均少于HSP。如果能有效縮短手術(shù)操作時(shí)間，就可改善患者術(shù)后身心狀態(tài)，并能提高內(nèi)鏡室每天的手術(shù)效率。隨著胃腸鏡檢查的普及，內(nèi)鏡檢查及鏡下手術(shù)操作的數(shù)量也大幅增加。在不影響手術(shù)效果的前提下，采用操作時(shí)間較短的術(shù)式，能縮短其他患者的預(yù)約等待時(shí)間，使患者盡早治療，讓更多患者受益。

息肉切除術(shù)常會(huì)引起術(shù)后出血和穿孔等并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率常作為評(píng)估操作安全性的主要指標(biāo)。本研究觀察了腹部不適、遲發(fā)性出血和穿孔3種術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后腹部不適會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，但本研究只1 篇文獻(xiàn)中有患者出現(xiàn)了腹部不適癥狀。遲發(fā)性出血可能導(dǎo)致再次行結(jié)腸鏡檢查和鏡下治療。急診內(nèi)鏡下腸腔內(nèi)充血，鏡下視野不佳，增加了內(nèi)鏡操作者診斷和治療的難度，嚴(yán)重者可能會(huì)導(dǎo)致失血性休克，危及生命，需住院搶救并緊急輸血。術(shù)后穿孔會(huì)導(dǎo)致腹腔內(nèi)感染，但穿孔的發(fā)生率較低，本研究中只有2 例患者在HSP 術(shù)后出現(xiàn)穿孔，CSP 和HSP 的穿孔率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)性高于腹部不適，雖然CSP術(shù)后腹部不適的發(fā)生率高于HSP，但CSP 的遲發(fā)性出血率低于HSP。因此，在術(shù)后并發(fā)癥方面，CSP術(shù)式優(yōu)于HSP。

本研究尚存在一些不足：①所納入的均為已發(fā)表文獻(xiàn)，語言類型僅中文和英文，存在地區(qū)限制，文獻(xiàn)種類不夠全面；②文獻(xiàn)中對(duì)于操作時(shí)間的計(jì)算相對(duì)主觀，不同的操作者可能存在較大偏差，各研究間的異質(zhì)性也較大，與操作者內(nèi)鏡技術(shù)有差異相關(guān)；③存在一些不可控制的混雜因素或其他偏倚。但本Meta 分析提供了大樣本數(shù)據(jù)，且文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估均為高質(zhì)量文獻(xiàn)。大部分研究間的異質(zhì)性較低，甚至無異質(zhì)性，對(duì)稱性的漏斗圖提示本研究不存在發(fā)表偏倚，結(jié)果相對(duì)客觀可靠。

本研究結(jié)果顯示，CSP 和HSP 息肉完整切除率、回收率和穿孔率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且CSP操作時(shí)間少于HSP、遲發(fā)性出血率低于HSP。因此，建議對(duì)于≤10 mm的小息肉，優(yōu)先選擇CSP。