王迎偉，李運澤，龍穎，韋天靈

（柳州市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，廣西 柳州545006）

食管胃黏膜異位（heterotopic gastric mucosa in the esophagus，HGME）是指胃黏膜出現(xiàn)于食管上段，在胚胎期因鱗狀上皮不完全取代柱狀上皮形成的先天性殘余病變。HGME多呈橢圓形、圓形或不規(guī)則形，可單發(fā)或多發(fā)。可發(fā)生于消化道的多個部位，如舌、食管、十二指腸、直腸和膽囊等。HGME常發(fā)生于食管上段，多位于食管上段括約肌下方，也稱食管入口斑[1]?？梢鹦毓呛鬅聘小⑼萄世щy、吞咽痛、癔球癥和慢性咳嗽等。以往相關研究較少，隨著對該病研究的深入，得到了人們越來越多的關注。AZAR等[2]報道，HGME 內(nèi)鏡檢出率為0.10%～10.00%，麻樹人等報道[3]為0.25%～1.26%。本文旨在探討HGME內(nèi)鏡檢出率的影響因素，以進一步提高HGME的內(nèi)鏡檢出率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月－2018年12月在廣西醫(yī)科大學附屬柳州市人民醫(yī)院行胃鏡檢查的患者19 948例，剔除門診已明確診斷為HGME而重復行胃鏡檢查者。其中，男11 920 例，女8 028 例，年齡5～78 歲，中位年齡51.6歲。普通胃鏡5 221例，無痛胃鏡14 727例；普通白光模式17 042例，內(nèi)鏡窄帶成像（narrow band imaging，NBI）模式2 906例；按胃鏡醫(yī)師級別分組，住院醫(yī)師及低年資主治醫(yī)師組4 138 例，高年資主治醫(yī)師組6 282例，副主任醫(yī)師及以上組9 528例。

1.2 設備

Olympus 電子胃鏡（型號：GIF-H260）；圖像采集使用本院的內(nèi)鏡圖像采集系統(tǒng)。

1.3 檢查方法

所有患者術前常規(guī)禁食6 h，簽署知情同意書，按患者及家屬意愿行無痛或普通胃鏡檢查。胃鏡操作前10 min，口服鹽酸達克羅寧膠漿10～15 mL，所有患者均行心電圖監(jiān)測，并監(jiān)測血壓和心率。行無痛胃鏡者予以鼻導管吸氧（2 L/min），靜脈推注丙泊酚（1 mg/kg）和芬太尼（1.0～2.0μg/kg）。詳細記錄病變位置、大小、數(shù)量、形狀、表面和邊界，并取病變組織行活組織檢查，包括主細胞和壁細胞的胃黏膜上皮組織。個別患者不同意活檢或因檢查過程中反應較大而未能行活檢，但內(nèi)鏡下具有典型HGME 表現(xiàn)者，仍臨床診斷為HGME。

1.4 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料行χ2檢驗，將胃鏡檢查方式、胃鏡檢查模式、醫(yī)師分級納入多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 HGME總檢出情況

檢出HGME 者282 例，總檢出率為1.41%（282/19 948）。HGME 內(nèi)鏡下特點：病變距門齒（18.6±2.5）cm，多為單發(fā)，少數(shù)為雙發(fā)或多發(fā)；形態(tài)多為圓形、橢圓形或不規(guī)則形；表面光滑或顆粒狀，邊界清晰，呈橘紅色，NBI模式下呈現(xiàn)棕色。

2.2 HGME檢出率的影響因素分析

行無痛胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)HGME 226 例，檢出率為1.53%（226/14 727）；行普通胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)HGME 56例，檢出率為1.07%（56/5 221），兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.90，P=0.015）。普通白光胃鏡組檢查17 042 例，發(fā)現(xiàn)HGME 193 例，檢出率為1.13%，NBI 組胃鏡檢查2 906 例，發(fā)現(xiàn)HGME 89 例，檢出率3.06%，經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=66.36，P=0.000）。住院醫(yī)師及低年資主治醫(yī)師組胃鏡檢查4 138 例，發(fā)現(xiàn)HGME 37 例，檢出率0.89%，高年資主治醫(yī)師組胃鏡檢查6 282 例，發(fā)現(xiàn)HGME 93例，檢出率1.48%，副主任醫(yī)師及以上組胃鏡檢查9 528 例，發(fā)現(xiàn)HGME 152 例，檢出率1.59%。經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.47，P=0.005）。分析患者性別對檢出率的影響，經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.30，P=0.581）。分析患者年齡對檢出率的影響，經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=4.38，P=0.223）。見表1。

2.3 影響HGME 檢出率的多因素Logistic 回歸分析

將胃鏡檢查方式、胃鏡檢查模式、醫(yī)師分級變量納入多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果表明：胃鏡檢查方式、胃鏡檢查模式、醫(yī)師分級對HGME檢出率均有影響（P＜0.05）。見表2。

表1 影響HGME檢出率的單因素分析 例（%）Table 1 Univariate analysis of HGME detection rate n（%）

表2 影響HGME檢出率的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of HGME detection rate

3 討論

HGME的病因尚不完全清楚，多數(shù)觀點認為與先天發(fā)育異常有關。在胚胎發(fā)育過程中，覆蓋在食管上的柱狀上皮逐漸被鱗狀上皮取代，在此過程中，如替換不完全，則會出現(xiàn)HGME[4]。另一種觀點認為，HGME是因長期受到酸腐蝕或其他慢性損傷，導致食管柱狀上皮化生[5]。大多數(shù)的HGME 沒有癥狀，少數(shù)因異位胃黏膜分泌胃酸或黏液導致出現(xiàn)不良癥狀。HGME 引起的癥狀多種多樣，包括咽喉部不適、胸痛、吞咽困難、聲音嘶啞和咽部異物感等[6]。面積大的HGME 容易引起不良癥狀，嚴重者可并發(fā)食管潰瘍、出血、穿孔、狹窄和食管環(huán)等，少部分患者甚至可進展為腺癌[6]。

據(jù)報道，HGME 胃鏡的檢出率為0.10%～10.00%，而尸檢中的檢出率高達70.00%[2]。影響HGME檢出率的因素眾多，目前尚無明確定論。筆者通過回顧性分析，結(jié)果顯示：無痛胃鏡組的HGME檢出率高于普通胃鏡組。多數(shù)患者在行普通胃鏡檢查前，有恐懼和緊張的心理，胃鏡檢查對咽部和食管均有較強烈的刺激作用，使食管運動頻繁，患者反應大，部分患者檢查過程中會出現(xiàn)惡心、嘔吐或嗆咳，從而降低了檢查質(zhì)量，導致部分漏診[7]。無痛胃鏡時，患者處于短暫睡眠狀態(tài)，咽喉部反射被抑制，視野更加清晰，可延長胃鏡在食管停留的時間，保證醫(yī)師有充足的時間觀察食管黏膜，發(fā)現(xiàn)可疑病變，從而提高HGME 的檢出率[8-9]。NBI 又稱“電子染色”內(nèi)鏡，是一種新型光學技術，較傳統(tǒng)色素內(nèi)鏡能更清晰地顯示病灶表面微血管形態(tài)和腺體結(jié)構(gòu)，同時可避免出現(xiàn)傳統(tǒng)色素內(nèi)鏡存在的患者咽部不適、嗆咳和碘過敏等副作用。有研究[10]顯示，應用NBI模式觀察食管時，HGME 檢出率遠遠高于普通白光胃鏡的檢出率，NBI模式下病變呈棕色，更容易分辨胃黏膜異位與正常胃黏膜之間的界限，可以清晰地顯示胃黏膜異位的輪廓，即使是小的HGME也可分辨出來。本文通過對比不同胃鏡檢查模式對HGME 檢出率的影響，發(fā)現(xiàn)NBI模式下HGME檢出率明顯高于普通白光胃鏡，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在胃鏡檢查過程中，建議用NBI 模式進鏡和退鏡來反復觀察食管，以提高食管病變的檢出率。胃鏡醫(yī)師是胃鏡檢查的操作者，是影響胃鏡檢查質(zhì)量的關鍵因素。HGME檢出率的高低，受內(nèi)鏡操作醫(yī)師的重視程度和經(jīng)驗影響[11]。MACONI 等[12]研究指出，HGME 檢出率波動大與檢查醫(yī)師密切相關，內(nèi)鏡操作經(jīng)驗豐富的醫(yī)師組，HGME 檢查率為2.27%，而對照組為0.29%。本研究中將內(nèi)鏡操作醫(yī)師根據(jù)職稱和工作年限分為3 組，HGME 檢出率分別為0.89%、1.48%和1.59%，3 組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。近年來，隨著相關報道的增多、醫(yī)生對HGME認識的加深和臨床經(jīng)驗的積累，HGME的檢出率逐漸提高。本研究發(fā)現(xiàn)，患者年齡和性別對于HGME的檢出率沒有明顯影響。

目前認為，對于無癥狀的HGME 患者不需要治療，定期隨訪即可。對于有癥狀者需對癥治療，主要用質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPI）行抑酸治療，并發(fā)食管狹窄者可考慮內(nèi)鏡下擴張治療。少數(shù)難治性HGME和高級別上皮內(nèi)瘤變者，可選擇氬離子束凝固術或內(nèi)鏡下黏膜切除術治療。對于極少數(shù)合并食管腺癌者，可采取外科根治手術，并輔以化療，有一定療效[13]。

綜上所述，HGME 檢出率的高低受多因素的影響，與胃鏡檢查方式、胃鏡檢查模式和內(nèi)鏡操作醫(yī)師經(jīng)驗密切相關。無痛胃鏡、NBI模式和內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗的積累均能提高HGME檢出率。HGME以對癥治療為主。HGME尚未被認定為癌前病變，但可引起一系列臨床癥狀，需得到臨床醫(yī)師的重視。