張帆，邸泰霖，韓克松

（河北中石油中心醫(yī)院 普外科，河北 廊坊065000）

結(jié)直腸癌（colorecta carcinoma，CRC）是最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，全世界每年發(fā)病人數(shù)約100萬(wàn)、死亡人數(shù)約50萬(wàn)，在我國(guó)也呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)，有報(bào)道稱我國(guó)每年新發(fā)病人數(shù)高達(dá)15 萬(wàn)[1-2]。該病的5年生存率不到50%，嚴(yán)重威脅人們的身心健康。目前，CRC 的治療仍以手術(shù)為主、放化療為輔。由于腹腔鏡技術(shù)具有組織創(chuàng)傷小、臟器干擾少、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)小和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于CRC 手術(shù)[2-5]。腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能的影響較傳統(tǒng)開腹手術(shù)輕，有一定的免疫保護(hù)作用[6]，且可以減少術(shù)后復(fù)發(fā)。機(jī)體對(duì)腫瘤免疫以T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫為主，T淋巴細(xì)胞通過參與調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)抗原引起的免疫應(yīng)答過程，可清除細(xì)胞表面抗原，或改善細(xì)胞內(nèi)微生物效應(yīng)[7]。國(guó)外有研究[8]表明，CRC 術(shù)后腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與T 淋巴細(xì)胞有一定程度的關(guān)聯(lián)，而國(guó)內(nèi)外相關(guān)的報(bào)道較少。本研究擬通過檢測(cè)患者術(shù)后外周血T 淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+，CD8+細(xì)胞和CD4+/CD8+比值）的水平，了解患者免疫功能的變化，以探討經(jīng)腹腔鏡根治術(shù)治療后的免疫狀況對(duì)CRC患者復(fù)發(fā)的影響及其預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月－2017年1月在本院行腹腔鏡根治術(shù)治療CRC 的患者120 例（結(jié)腸癌78 例，直腸癌42例）。按術(shù)后是否復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組和非復(fù)發(fā)組。未復(fù)發(fā)組96 例，其中男57 例，女39 例，平均年齡（56.32±10.79）歲，體重指數(shù)（body mass index，BMI）為（24.46±2.95）kg/m2，腫瘤最大直徑（4.23±0.87）cm，術(shù)前癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）為（20.83±4.69）μg/L，CA19-9 為（56.08±15.52）u/mL，術(shù)后行FOLFOX4化療方案49例，氟尿嘧啶單獨(dú)給藥47例。復(fù)發(fā)組24例，其中男13例，女11 例，平均年齡（58.34±9.67）歲，BMI（23.72±2.39）kg/m2，腫瘤最大直徑（3.86±0.74）cm，術(shù)前CEA（22.89±4.82）μg/L，CA19-9（88.24±13.62）u/mL，術(shù)后行FOLFOX4化療方案11例，氟尿嘧啶單獨(dú)給藥13例。兩組患者一般資料（性別、年齡、BMI、臨床分期、術(shù)前CEA、CA19-9 和術(shù)后化療方案）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，入組患者均簽署知情同意書。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①知曉本研究并簽署知情同意書；②經(jīng)病理學(xué)檢查確診為CRC 者；③接受腹腔鏡術(shù)治療者；④符合根治性手術(shù)指征；⑤術(shù)后能參與隨訪者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病和肝腎功能不全的患者；②有急性感染和慢性炎癥性疾病的患者；③術(shù)前影像學(xué)檢查提示發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移者；④有腹部手術(shù)史者；⑤術(shù)前行化療或接受過免疫抑制劑治療者。

1.2 觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪3年，觀察患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況，記錄兩組患者術(shù)前一般資料、經(jīng)腹腔鏡治療術(shù)后第1 天CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+的水平以及是否進(jìn)行放化療等。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SAS 9.4 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC），影響因素分析采用多因素Logistic 回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后T淋巴細(xì)胞亞群水平比較

復(fù)發(fā)組術(shù)后第1 天CD8+水平高于未復(fù)發(fā)組，而CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平低于未復(fù)發(fā)組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 T淋巴細(xì)胞亞群水平對(duì)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響

多因素Logistic 回歸分析（α入=0.05）表明，血清中CD8+細(xì)胞水平（=1.14 ＞1，95%CI：1.05～1.23）是影響CRC 術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而CD3+（=0.82，95%CI：0.75～0.90）、CD4+（=0.91，95%CI：0.85～0.98）和CD4+/CD8+（=0.20，95%CI：0.06～0.59）是影響CRC 術(shù)后復(fù)發(fā)的保護(hù)性因素。見表3。

表2 兩組患者術(shù)后T淋巴細(xì)胞亞群水平比較 （±s）Table 2 Comparison of T-lymphocyte subsets after surgery between the two groups （±s）

表2 兩組患者術(shù)后T淋巴細(xì)胞亞群水平比較 （±s）Table 2 Comparison of T-lymphocyte subsets after surgery between the two groups （±s）

組別未復(fù)發(fā)組（n=96）CD3+/%65.78±7.10 CD4+/%39.06±6.66 CD8+/%24.89±5.52 CD4+/CD8+1.65±0.49復(fù)發(fā)組（n=24）t值P值57.09±7.03 5.37 0.000 34.88±6.95 2.73 0.007 29.44±6.60-3.47 0.001 1.29±0.59 3.09 0.003

2.3 T 淋巴細(xì)胞亞群水平對(duì)CRC 術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC曲線顯示：CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+對(duì)CRC 患者術(shù)后是否復(fù)發(fā)具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值（均P＜0.05）。CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+曲線下面積（area under curve，AUC）分別為：0.813（95%CI：0.706～0.919）、 0.671 （95%CI： 0.543～0.799）、0.732 （95%CI： 0.610～0.855） 和0.740 （95%CI：0.619～0.860）。當(dāng)CD3+=57.602%時(shí)，診斷靈敏度為0.667（95%CI：0.463～0.871），特異度為0.917（95%CI：0.863～0.971）；當(dāng)CD4+=34.643%時(shí)，診斷靈敏度為0.583 （95%CI：0.501～0.665），特異度為0.771（95%CI：0.618～0.924）；當(dāng)CD8+=26.344%時(shí)，診斷靈敏度為0.750（95%CI：0.681～0.819），特異度為0.667（95%CI：0.581～0.753）；當(dāng)CD4+/CD8+=1.599 時(shí)，診斷靈敏度為0.917 （95%CI：0.902～0.932），特異度為0.542（95%CI：0.500～0.584）。見表4和附圖。

表3 術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of recurrence after surgery

表4 術(shù)后外周血T淋巴細(xì)胞亞群對(duì)CRC復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)效能分析Table 4 Predictive efficacy analysis of postoperative peripheral blood T-lymphocyte subsets on recurrence of CRC

附圖 T淋巴細(xì)胞亞群的ROC曲線及對(duì)CRC復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)效能分析Attached fig.ROC curve of T-lymphocyte subsets and the predictive efficacy analysis of CRC recurrence

3 討論

腹腔鏡手術(shù)治療CRC 不僅能減輕副損傷，也在一定程度上降低了操作難度[6，8-9]。與開腹手術(shù)相比，除明顯減少出血量和損傷外，還能快速恢復(fù)患者術(shù)后腸功能，使患者進(jìn)食時(shí)間提早，及時(shí)改善腸屏障功能，有效提升患者免疫能力和減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[10]。有研究[11]表明，手術(shù)創(chuàng)傷的大小與機(jī)體免疫功能的抑制和應(yīng)激反應(yīng)程度呈正相關(guān)，而這兩種因素對(duì)患者術(shù)后癌癥轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)歸均有嚴(yán)重的影響。因此，越來(lái)越多的臨床醫(yī)生選擇行腹腔鏡手術(shù)治療。

CRC是復(fù)發(fā)率高且預(yù)后較差的惡性腫瘤。盡管腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者免疫功能影響較小，但患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率仍較高，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，這也是導(dǎo)致患者術(shù)后死亡的重要因素。因此，能早期對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行預(yù)測(cè)的指標(biāo)在臨床上尤為重要。

目前，有許多預(yù)測(cè)診斷CRC 患者術(shù)后復(fù)發(fā)的方法，各有優(yōu)缺點(diǎn)。糞便潛血和血清中CEA 作為非侵入性篩選方法，被廣泛應(yīng)用于術(shù)后早期檢測(cè)CRC 的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，但其敏感性和特異性有限[12]，仍存在一定爭(zhēng)議[13]。鋇灌腸、結(jié)腸鏡檢查和18F-FDG PET/CT具有更高的特異性，但對(duì)于無(wú)癥狀的一般人群大規(guī)模篩查的可行性差[14-16]。

細(xì)胞免疫為機(jī)體抗腫瘤免疫機(jī)制的重要組成部分，臨床已將其應(yīng)用于腫瘤早期診斷、病情監(jiān)測(cè)、療效評(píng)價(jià)和預(yù)后評(píng)估等方面[17-19]。

有研究[20]發(fā)現(xiàn)，不同腫瘤患者會(huì)出現(xiàn)不同的免疫功能異常，從而導(dǎo)致臨床結(jié)局不同。機(jī)體抗腫瘤的主要機(jī)制是T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫，因T淋巴細(xì)胞亞群的生物功能具有多樣性，常作為判定機(jī)體細(xì)胞免疫功能優(yōu)劣的指標(biāo)。有文獻(xiàn)[21]報(bào)道，腫瘤患者免疫細(xì)胞在數(shù)量或功能方面均存在一定異常，主要表現(xiàn)為T淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量的失衡或功能損傷，其中CD3+、CD4+和CD8+細(xì)胞等是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)與腫瘤免疫密切相關(guān)的亞型。

CD4+/CD8+比值代表機(jī)體細(xì)胞免疫功能的穩(wěn)定與否，機(jī)體免疫功能正常時(shí)，CD4+/CD8+處于相對(duì)平衡狀態(tài)。本文經(jīng)多因素Logistic 回歸分析表明，CD4+/CD8+細(xì)胞水平是影響CRC 術(shù)后復(fù)發(fā)的保護(hù)因素（=0.20 ＜1，P＜0.05），且未復(fù)發(fā)組CD4+/CD8+比值明顯高于復(fù)發(fā)組。正常情況下，CD4+/CD8+比值應(yīng)大于1.4，低于1.4則反映機(jī)體免疫功能低下[22]。本研究復(fù)發(fā)患者的CD4+/CD8+比值低于1.4，說(shuō)明細(xì)胞免疫功能處于抑制狀態(tài)，而患者免疫功能低下，促進(jìn)了腫瘤的增殖[23]。隨著CRC 的進(jìn)展，癌組織中CD4+/CD8+水平逐漸降低，識(shí)別和殺傷突變細(xì)胞的能力下降。 ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)， CD4+/CD8+的AUC=0.740，說(shuō)明CD4+/CD8+可以作為CRC術(shù)后預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的指標(biāo)。

CD8+細(xì)胞為抑制性T 細(xì)胞或細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞，能抑制機(jī)體的免疫應(yīng)答[24]。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)多因素Logistic 回歸分析表明，CD8+細(xì)胞水平是影響CRC術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（=1.14 ＞1，P＜0.05），復(fù)發(fā)組明顯高于未復(fù)發(fā)組（P＜0.05），這提示：由于術(shù)后腫瘤免疫調(diào)節(jié)功能受抑制，復(fù)發(fā)組患者的腫瘤免疫耐受狀態(tài)加重，加速了癌細(xì)胞的進(jìn)展，導(dǎo)致復(fù)發(fā)概率增加，與馮國(guó)麗等[25]的研究結(jié)果一致。經(jīng)ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)，CD8+的AUC=0.732，表明CD8+作為預(yù)測(cè)CRC患者術(shù)后是否復(fù)發(fā)的指標(biāo)具有一定的意義。

CD4+細(xì)胞為輔助性T淋巴細(xì)胞，在抑炎因子的作用下可以分泌相關(guān)的細(xì)胞因子，輔助其他免疫細(xì)胞，增強(qiáng)機(jī)體免疫系統(tǒng)的耐受性，完成抗腫瘤免疫[26]。本研究結(jié)果顯示，CD4+是術(shù)后復(fù)發(fā)的保護(hù)性因素（=0.91 ＜1，P＜0.05），且復(fù)發(fā)組明顯低于未復(fù)發(fā)組，可能是在惡性腫瘤的進(jìn)展過程中，產(chǎn)生或分泌的可溶性免疫抑制因子作用增強(qiáng)，阻止了CD4+細(xì)胞的形成和成熟，使機(jī)體免疫系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，導(dǎo)致了腫瘤的進(jìn)展[27]。ROC 曲線分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CD4+的AUC=0.671，表明CD4+細(xì)胞水平作為CRC 術(shù)后預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的指標(biāo)有一定的臨床價(jià)值。

CD3+是成熟的T淋巴細(xì)胞，它的數(shù)量直接反映了機(jī)體細(xì)胞免疫功能的狀態(tài)[28-29]。正常情況下的T細(xì)胞總數(shù)處于相對(duì)平衡狀態(tài)，CD3+細(xì)胞總數(shù)降低時(shí)，表示機(jī)體免疫功能降低。本研究發(fā)現(xiàn)，CD3+是保護(hù)性因素（=0.82 ＜1，P＜0.05），復(fù)發(fā)組CD3+水平明顯低于未復(fù)發(fā)組（P＜0.05），這說(shuō)明：由于腫瘤的進(jìn)展，使復(fù)發(fā)組機(jī)體免疫功能處于抑制狀態(tài)，導(dǎo)致患者CD3+水平降低[29]。ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，CD3+的AUC=0.813，提示CD3+細(xì)胞水平可以作為預(yù)測(cè)CRC術(shù)后復(fù)發(fā)的標(biāo)志。

因此，CRC 患者術(shù)后CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平與術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)，其中CD8+是CRC患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而CD3+、CD4+和CD4+/CD8+是保護(hù)性因素。

綜上所述，外周血T淋巴細(xì)胞亞群的測(cè)定，對(duì)于判斷CRC 患者的免疫狀態(tài)具有重要意義，其作為預(yù)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)的指標(biāo)，具有一定的臨床價(jià)值。