吳乾能，施言，朱元東，謝欣城，章復(fù)龍，陳玲玲，方蕾，李曉，陳數(shù)榮

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州西溪醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 杭州310023）

目前，艾滋病已成為嚴(yán)重威脅我國公眾健康的重要公共衛(wèi)生問題[1]。胃腸道是人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）攻擊的主要器官，所以腸道癥狀是大部分HIV感染者的主要表現(xiàn)之一[2]。對于存在腸道癥狀的患者來說，結(jié)腸鏡是一項重要的檢查手段，可直接觀察結(jié)腸黏膜的病變情況，為臨床治療提供一定的依據(jù)。筆者將本院HIV患者結(jié)腸鏡檢查結(jié)果進行了分析。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年3月－2019年12月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州西溪醫(yī)院內(nèi)鏡中心對58 例艾滋病患者行結(jié)腸鏡檢查66 次，所有患者檢查前均已簽署由本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審定通過的電子結(jié)腸鏡檢查知情同意書。58例患者中，住院55例，門診3例；男48例，女10例；年齡20～73 歲，平均（46.4±14.7）歲；確診HIV 感染1 d～15年，平均（47.3±43.6）個月；HIV RNA陽性者13例，HIV RNA值為1.11×102～3.57×105IU/mL，平均8.93×102IU/mL。行結(jié)腸鏡檢查的原因：腹痛16例，腹瀉15例，肛門疼痛或不適7例，血便或黑便5例，腹部不適3例，乏力1例，納差2例，嘔吐1例，淋巴結(jié)腫大1例，糖類抗原72-4增高1例，腫瘤術(shù)后復(fù)查1 例，發(fā)熱2 例，患者要求檢查3例。48例患者獲得了CD4+的數(shù)據(jù)，其中CD4+＜250/μL 者20 例，CD4+＞250/μL者28例。合并梅毒血清學(xué)檢測陽性者9例，巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus，CMV）血清學(xué)檢測均為陰性，其中2例尿CMV檢測陽性，另1 例曾合并CMV感染，但結(jié)腸鏡檢查時CMV血清學(xué)檢測陰性。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例或百分率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)腸鏡檢查結(jié)果

結(jié)直腸潰瘍12 例（20.7%）（圖1），其中全結(jié)腸多發(fā)潰瘍3 例，直腸多發(fā)潰瘍3 例；占位6 例（10.3%），其中黏膜下隆起1例（圖2），占位伴直腸狹窄1例；息肉11例（19.0%）；糜爛9例（15.5%）；肛門贅生物3 例（5.2%）（圖3）；未見異常者17 例（29.3%）。結(jié)腸鏡檢查的總陽性率為70.7%（41/58）。

圖1 結(jié)直腸潰瘍Fig.1 Colorectal ulcer

圖2 黏膜下隆起Fig.2 Submucosal masses

圖3 肛門贅生物Fig.3 Anal neoplasms

2.2 病理結(jié)果

41 例有結(jié)腸病變的患者中，慢性炎癥13 例（31.7%），結(jié)核3例（7.3%），結(jié)核合并真菌感染1例（2.4%），肉芽腫性炎2 例（4.9%，無法明確病因），淋巴瘤2例（4.9%），不典型增生1例（2.4%），腺癌3 例（7.3%），鱗狀細(xì)胞癌1 例（2.4%），尖銳濕疣3例（7.3%），腺瘤5 例（12.2%），增生性息肉4 例（9.8%），另有3例未做病理診斷。

12 例潰瘍中，慢性炎癥5 例，結(jié)核4 例（其中1例合并真菌感染），淋巴瘤1例，肉芽腫性炎1例，不典型增生1 例；6 例占位病例中，腺癌3 例，鱗狀細(xì)胞癌1 例，淋巴瘤1 例，1 例黏膜下隆起未做病理診斷；11例息肉中，腺瘤5例，增生性息肉4例，未做病理診斷2例；9例糜爛中，8例為慢性炎癥，1例為肉芽腫性炎癥；肛門贅生物的3例均為尖銳濕疣。

2.3 外周血HIV RNA 和CD4+T 細(xì)胞與結(jié)腸病變的關(guān)系

58例患者中，41例行HIV RNA檢測，48 例 行CD4+T 細(xì)胞檢測。13 例HIV RNA 陽性者，結(jié)腸鏡下可見病變者10 例；28 例HIV RNA 陰性者，結(jié)腸鏡下可見病變17 例；20 例CD4+＜250/μL 者，結(jié)腸鏡下可見病變者14 例；28 例CD4+＞250/μL 者，結(jié)腸鏡下可見病變者17 例。外周血HIV RNA 和CD4+T 細(xì)胞與結(jié)腸病變無明顯相關(guān)性。見附表。

附表 HIV RNA和CD4+計數(shù)與結(jié)腸病變的關(guān)系 例Attached table Relationship between HIV RNA and CD4+counts and colonic lesions n

3 討論

HIV 感染患者中＞75.0%的患者會出現(xiàn)腸道癥狀，包括腹部不適、腹痛、腹瀉、惡心、便血和肛門不適等[3]。上述癥狀常缺乏特異性，難以從癥狀中獲得診斷線索，結(jié)腸鏡檢查和病理學(xué)檢查可為臨床診斷提供幫助。

HIV感染者結(jié)腸鏡檢查的陽性率較高，有文獻報道為60.0%以上[4-5]。本文數(shù)據(jù)顯示陽性率達70.7%，這可能與本院為感染性疾病?？漆t(yī)院、艾滋病患者行結(jié)腸鏡檢查意愿較強和本組病例數(shù)相對較少等有關(guān)。由此可見，艾滋病患者出現(xiàn)腸道癥狀后行結(jié)腸鏡檢查非常重要。腸道是人體最大的免疫器官，為艾滋病病毒攻擊的主要靶器官。相關(guān)研究[3]認(rèn)為，即使外周血CD4+T 細(xì)胞水平正常，腸道黏膜的CD4+也已大量耗竭。當(dāng)外周血CD4+T 細(xì)胞數(shù)值下降時，腸道黏膜CD4+T 細(xì)胞持續(xù)減少，患者腸道免疫屏障遭到破壞，腸道黏膜免疫防御能力進一步下降，局部產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，伴隨著腸道菌群失調(diào)和移位，從而引起腸道黏膜病變[6-7]。本研究顯示，外周血HIV RNA 及CD4+T 細(xì)胞水平與結(jié)腸病變無明顯相關(guān)性，一方面可能與腸道黏膜CD4+T 細(xì)胞耗竭有關(guān)，另一方面可能與樣本量偏少有關(guān)。

HIV感染者的結(jié)腸鏡下腸道黏膜病變的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)主要有：潰瘍、糜爛、息肉和占位等，HIV感染者與普通患者的內(nèi)鏡下表現(xiàn)可能無明顯差異。普通患者結(jié)腸潰瘍的病因一般為炎癥性腸病、貝赫切特綜合征和腸結(jié)核等，而HIV患者的結(jié)腸潰瘍通常由機會性感染所致，炎癥性腸病極為少見[8]。本組潰瘍病例中，5 例為感染引起（4 例結(jié)核，其中1 例合并真菌感染；另1例考慮梅毒感染），1例為不典型增生，1例明確為淋巴瘤，另5 例潰瘍患者病理檢查無病原學(xué)提示，考慮為慢性炎癥，可能與HIV引起的結(jié)腸黏膜損傷有關(guān)，或者為其他病原體感染所致。因此，艾滋病合并結(jié)直腸潰瘍者，需考慮結(jié)核、真菌和梅毒等感染性疾病的可能，也不能排除淋巴瘤等惡性腫瘤的可能。本文1例潰瘍患者病理提示真菌感染，但大便抗酸染色多次陽性，最終診斷為結(jié)核合并真菌感染。由此可見，除了病理檢查，大便抗酸染色及細(xì)菌培養(yǎng)也能為診斷提供額外的幫助。腸結(jié)核可發(fā)于結(jié)腸各個部位，但80.0%～90.0%位于回盲部[9]。而本組4例結(jié)核性潰瘍有2例為多發(fā)潰瘍，回盲部潰瘍表現(xiàn)為深大環(huán)狀潰瘍，邊緣不規(guī)則隆起，回盲瓣呈開口狀，升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸處潰瘍表現(xiàn)為類圓形小潰瘍，直徑為0.6～1.5 cm，邊緣呈鼠咬狀。有文獻[10]報道，艾滋病合并腸道機會感染的病原菌除了結(jié)核和真菌外，至少有5.0%～10.0%的概率會出現(xiàn)巨細(xì)胞病毒性結(jié)腸炎，腸鏡檢查可表現(xiàn)為正常、結(jié)腸炎或單純潰瘍等。但本組病理檢查結(jié)果未見包涵體，可能與樣本量偏少有關(guān)，需進一步加大樣本量。

消化道是艾滋病并發(fā)惡性腫瘤的主要器官之一。本組41 例有消化道病變表現(xiàn)的患者中，明確診斷為惡性腫瘤的為6 例，其中腺癌3 例，淋巴瘤2 例，鱗癌1 例。本組惡性腫瘤的比例達到了14.6%（6/41），一定程度上提示艾滋病患者的腫瘤發(fā)生率高于普通人群[11]，行結(jié)腸鏡檢查時需要仔細(xì)篩查。

綜上所述，艾滋病患者腸道并發(fā)癥的發(fā)生率較高，若出現(xiàn)腸道癥狀，建議盡早行結(jié)腸鏡檢查。結(jié)腸鏡檢查不僅可明確腸道病變的性質(zhì)，也可在一定程度上明確病因，使患者得到早期、有效的治療。由于艾滋病患者腸道病變表現(xiàn)和病因的多樣性，病理檢查顯得尤為重要，同時也不能忽略大便抗酸染色及細(xì)菌培養(yǎng)的重要性。