黃銳洪，朱世清

[1.汕頭市中心醫(yī)院 整形燒傷科，廣東 汕頭515000；2.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院（佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院）普外科， 廣東 佛山528318]

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，在低位直腸癌保肛根治術(shù)中，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)得到越來越多的認(rèn)可。然而，開腹術(shù)式和腹腔鏡術(shù)式在術(shù)中安全性、術(shù)后并發(fā)癥和腫瘤安全性等方面哪種更具優(yōu)勢，目前尚無明確定論[1-2]。本文通過收集兩種術(shù)式的相關(guān)臨床指標(biāo)，結(jié)合大量文獻(xiàn)進(jìn)行綜合統(tǒng)計分析，探討兩種術(shù)式的安全性。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

采用主題詞與自由詞結(jié)合的方法，檢索在PubMed、萬方和中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫2008年1月－2018年1月發(fā)表的關(guān)于“腹腔鏡與開腹術(shù)式治療低位直腸癌安全性比較”的相關(guān)研究。中文檢索詞為：低位直腸癌、腹腔鏡、保留肛門。英文檢索詞為：rectal neoplasms、laparoscopy、operation、anal canal。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究內(nèi)容為腹腔鏡與開腹術(shù)式在低位直腸癌保肛根治性手術(shù)中的應(yīng)用對比；②低位直腸癌的定義為：腹膜反折以下，腫瘤下緣距肛管直腸環(huán)交界處小于5 cm 或距肛緣小于7 cm 的直腸腫瘤[3-4]；③相關(guān)數(shù)據(jù)完整，包括患者基本信息、手術(shù)相關(guān)資料、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后腫瘤情況；④研究類型為隨機對照試驗或設(shè)計良好的隊列研究、病例對照研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非根治性保肛手術(shù)，如因心肺肝功能不全和感染等因素而實行姑息性手術(shù)；②因腸穿孔和腸梗阻等原因而實行急診手術(shù)，無充足的術(shù)前準(zhǔn)備；③存在其他部位不可切除的腫瘤；④未進(jìn)行腹腔鏡與開腹手術(shù)對照分組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）量表對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行研究質(zhì)量評價及風(fēng)險偏倚評估。二分類變量采用Mantel-Haenszel（M-H）法進(jìn)行統(tǒng)計，運用比值比（odds ratio，）或相對危險度（relative risk，RR） 作為合并統(tǒng)計量。連續(xù)性變量采用Inverse Variance （IV）法進(jìn)行統(tǒng)計，均數(shù)差（mean difference，MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）作為合并統(tǒng)計量。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用Review Manager 5.3 軟件提供的異質(zhì)性檢驗方法，使用Q值檢驗和I-square檢驗對文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，如文獻(xiàn)異質(zhì)性分析為P＞0.1 且I2＜50%，則采用固定效應(yīng)（fixed effect，F(xiàn)E）模型；當(dāng)I2≥75%即出現(xiàn)重度異質(zhì)性時，采用亞組分析或敏感性分析。如無法找出異質(zhì)性所在或P≤0.1、I2≥50%時，則采用隨機效應(yīng)（random effect，RE）模型。采用Cochrance協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager 5.3軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并繪制森林圖，納入的研究數(shù)如大于10 項，同時繪制漏斗圖評估異質(zhì)性，即觀察是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)基本情況

按照檢索策略及篩選標(biāo)準(zhǔn)，從萬方數(shù)據(jù)庫納入文獻(xiàn)8 篇[5-12]，PubMed 納入文獻(xiàn)3篇[13-15]，中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫納入文獻(xiàn)2 篇[16-17]。文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1。文獻(xiàn)基本資料見表1。共納入病例1 271 例，其中腹腔鏡（laparoscopic surgery，LS）組（LS組）657例，開腹手術(shù)（open surgery，OS）組（OS 組）614 例。納入的13篇文獻(xiàn)NOS量表評估結(jié)果見表2。

2.2 Mata分析結(jié)果

2.2.1 基本信息比較納入文獻(xiàn)的基本信息包括患者年齡、男性比和腫瘤位置，兩組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，不存在明顯的失衡。見表3。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig.1 Flow chart of literature screening

2.2.2 術(shù)中相關(guān)資料對手術(shù)時間進(jìn)行異質(zhì)性分析，剔除了楊世斌等[10]手術(shù)時間的數(shù)據(jù)，文獻(xiàn)由重度異質(zhì)性（P=0.000，I2=97%） 降為中度異質(zhì)性（P=0.030，I2=53%）。結(jié)果顯示：LS組手術(shù)時間較OS 組 多16.86 min （MD=16.86， 95%CI： 9.74～23.98，P=0.000）。見圖2。同法得出以下結(jié)果：LS組術(shù)中出血量較OS 組少115.16 mL（MD=-115.16，95%CI：-141.90～-88.42，P=0.000）。見圖3。兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（MD=0.03，95%CI：-0.66～0.72，P=0.930）。見圖4。LS 組環(huán)周切緣（circumferential resection margin，CRM）癌腫陽性率較OS 組高（=2.67，95%CI：1.07～6.68，P=0.040）。見圖5。

2.2.3 術(shù)后并發(fā)癥LS組術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率比OS組低（=0.20，95%CI：0.08～0.50，P=0.001）。見圖6。兩組術(shù)后吻合口瘺（漏）、腸梗阻和泌尿系并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見圖7～9。

2.2.4 術(shù)后情況LS 組術(shù)后肛門首次排氣時間較OS 組早（SMD=-1.61，95%CI：-2.20～-1.01，P=0.000）。見圖10。LS 組住院時間較OS 組短2.78 d（MD=-2.78，95%CI：-3.84～-1.71，P=0.000）。見圖11。兩組術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（=1.04，95%CI：0.44～2.48，P=0.930；=1.09，95%CI：0.57～2.08，P=0.790）。見圖12和13。

表1 納入文獻(xiàn)的基本資料Table 1 Basic information of included literature

表2 NOS量表質(zhì)量評估及偏倚風(fēng)險評價Table 2 Quality assessment and bias risk assessment of NOS scale

表3 患者基本信息分析結(jié)果Table 3 Analysis results of basic information of patients

圖2 兩組手術(shù)時間比較的森林圖Fig.2 Forest chart of comparison of operation time between the two groups

圖3 兩組術(shù)中出血量比較Fig.3 Comparison of bleeding volume during operation between the two groups

圖4 兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較的森林圖Fig.4 Forest chart of comparison of number of lymph nodes between the two groups

圖5 兩組CRM陽性率比較的森林圖Fig.5 Forest chart of comparison of positive rate of CRM between the two groups

圖6 兩組術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率比較的森林圖Fig.6 Forest chart of comparison of postoperative incision complications between the two groups

圖7 兩組術(shù)后吻合口瘺（漏）比較的森林圖Fig.7 Forest chart of comparison of anastomotic leakage after surgery between the two groups

圖8 兩組術(shù)后腸梗阻比較的森林圖Fig.8 Forest chart of comparison of intestinal obstruction after surgery between the two groups

圖9 兩組術(shù)后泌尿系并發(fā)癥比較的森林圖Fig.9 Forest chart of comparison of urinary complications after surgery between the two groups

圖10 兩組術(shù)后肛門首次排氣時間比較Fig.10 Comparison of first anal exhaust time after surgery between the two groups

圖11 兩組住院時間比較的森林圖Fig.11 Forest chart of comparison of hospital stay between the two groups

圖12 兩組術(shù)后局部復(fù)發(fā)率比較的森林圖Fig.12 Forest chart of comparison of local recurrence rate after surgery between the two group

圖13 兩組術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較的森林圖Fig.13 Forest chart of comparison of distant metastasis rate after surgery between the two groups

3 討論

3.1 腹腔鏡術(shù)式的優(yōu)勢

本研究LS組的術(shù)中出血量為30～477 mL，OS組為76～800 mL，合并分析后得出LS 組術(shù)中出血量較OS組少115.16 mL。筆者認(rèn)為，腹腔鏡術(shù)中出血量少與腔鏡可提供更清晰的視野、易于發(fā)現(xiàn)并及時處理細(xì)小的出血點和止血效果更確切有關(guān)。文獻(xiàn)[18-19]報道，LS組術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比OS組低，與微創(chuàng)技術(shù)切口小、對腹壁結(jié)構(gòu)損傷小、切口血運好、不易感染、術(shù)后疼痛輕和易于護理等有關(guān)。本研究中，LS 組術(shù)后肛門首次排氣時間較OS 組早。在YAMAMOTO 等[15]的報道中，LS 組可進(jìn)食液體、固體時間分別為1 或2 d、2 或3 d，OS 組分別為2～11 d、3～12 d。李昌榮[20]的Meta分析顯示，LS 組的術(shù)后肛門首次排氣時間較OS 組早1.05 d（WMD=-1.05，95%CI：-1.70～-0.41，P＜0.01），正常飲食時間較OS組早0.95 d（WMD=-0.95，95%CI：-1.34～-0.55，P＜0.01）。腔鏡依靠器械操作，避免了人手對臟器大范圍的觸摸翻動，也可預(yù)防手套材質(zhì)對組織的影響，且臟器暴露于外界的范圍小。因此，術(shù)后臟器組織自身反應(yīng)小、粘連少，使術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快，能在早期就加強患者營養(yǎng)，提高免疫功能，從而縮短住院時間[21-22]。筆者認(rèn)為，腹腔鏡術(shù)式在術(shù)中出血量、切口并發(fā)癥和術(shù)后恢復(fù)等方面較開腹手術(shù)具有優(yōu)勢，而兩種術(shù)式術(shù)后其他并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2 腹腔鏡術(shù)式的劣勢

本研究LS 組與OS 組的手術(shù)時間分別為132.4～390.0 min和115.0～416.5 min，OS組的手術(shù)時間比LS組少16.86 min。在KUO 等[14]關(guān)于腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的研究中，顯示第一階段（初始18 個月）與第二階段（后6 個月）的平均手術(shù)時間為402.1 min（210～570 min）和331.4 min（210～450 min）。腔鏡手術(shù)作為新興起的手術(shù)方式，操作上過于依賴器械，術(shù)者無法用自己的手進(jìn)行觸摸感知，操作技術(shù)難度較大。因此，腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線較開腹手術(shù)長[23]。

3.3 術(shù)后肛門功能

納入本文的文獻(xiàn)中，評估術(shù)后肛門排便功能所采用的方法和指標(biāo)不一致，無法將其合并分析。曾文革等[5]的研究中，OS組患者術(shù)后第1年的Wexner評分為（11.94±1.25）分，排便功能優(yōu)良率為66.07%；而LS組的Wexner評分為（9.37±1.09）分，排便功能優(yōu)良率為84.85%（兩組比較，均P＜0.05），該文獻(xiàn)還指出，無論哪種術(shù)式，術(shù)后直腸肛管靜息壓（anal resting pressure，ARP）、肛管最大收縮壓（maximal squeeze pressure， MSP）和直腸最大耐受容量（maximal tolerable rectal volume，MTV）均較術(shù)前下降，且OS 組下降更明顯。LAURENT 等[13]研究表明，兩組術(shù)后排便頻率、排便急迫性和控便能力比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。在排便功能上，目前沒有權(quán)威的研究能表明兩種術(shù)式有明顯差異[24]。

馬章春[25]對低位直腸癌患者行括約肌間切除術(shù)（intersphincteric resection，ISR），結(jié)果顯示，手術(shù)前后患者ARP、MSP變化對肛門功能的影響不明顯，肛門排便失禁的獨立危險因素為：患者術(shù)前行新輔助放化療、吻合口與肛緣的距離＜2 cm、腫瘤下緣與肛緣距離＜5 cm。馬磊等[26]研究表明，在術(shù)后3、6 和12個月，完全I(xiàn)SR 組術(shù)后肛門排便功能良好率較部分ISR組和保留齒狀線ISR組低（χ2=4.384，P=0.026；χ2=4.227，P=0.018；χ2=4.654，P=0.015）。由此可見，吻合口位置和肛門括約肌的完整性對排便功能非常重要。術(shù)后患者的生活質(zhì)量與肛門的排氣排便功能息息相關(guān)，需嚴(yán)格把握保肛的適應(yīng)證，盡量避免肛門括約肌損傷，以保證肛門的功能[27-28]。

3.4 腫瘤安全性

本研究納入有關(guān)CRM 陽性率的報道3 篇，LS 組CRM陽性率均高于OS組，合并分析后，差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義。但兩組術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。MARIJNEN等[29]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后病理CRM 陽性患者2年局部復(fù)發(fā)率可達(dá)13.1%，而當(dāng)距離腫瘤陽性的切緣大于2 mm 時，2年局部復(fù)發(fā)率降為3.3%（P＜0.01）；該研究將距離陽性切緣小于1 mm的患者分為術(shù)后輔助放療與不放療組，兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為17.3%和15.7%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.980），表明術(shù)后放療對局部復(fù)發(fā)率影響不大。ANDERSON 等[30]的Meta 分析顯示，LS 組與OS 組腫瘤局部復(fù)發(fā)率分別為7.0%和8.0%，3年總體生存率分別為76.0%和69.0%，兩組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。在狹窄的盆腔進(jìn)行腔鏡操作，難度較開腹術(shù)式大得多，如要降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，前提是要保證足夠的切緣范圍和CRM 陰性。因此，需嚴(yán)格把握腔鏡術(shù)式的適應(yīng)證[31]?；颊呋A(chǔ)情況、腫瘤分期、術(shù)前新輔助治療、術(shù)中是否進(jìn)行根治性切除和術(shù)后綜合治療是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵[32-33]。

綜上所述，與開腹術(shù)式相比，腹腔鏡術(shù)式可降低術(shù)中出血量及術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生率，安全性較高，有利于術(shù)后快速康復(fù)，能縮短住院時間。兩種術(shù)式在達(dá)到同樣的根治效果和其他綜合治療上，腫瘤局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。另外，本研究腔鏡術(shù)式CRM 陽性率較高，該指標(biāo)對腫瘤局部復(fù)發(fā)率具有重要的意義，但腫瘤局部復(fù)發(fā)率兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量較少有關(guān)，尚需要更大樣本量的試驗進(jìn)行驗證。