蔡 靚 李 麗 宗道寬 鐘秀芳 劉希茹 黃祥祥 童國慶

(1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，上海市 201303 電子郵箱：cailiangtg@126.com；2上海市第十人民醫(yī)院病理科，上海市 200072)

體外受精-胚胎移植術(shù)(invitrofertilization and embryo transfer，IVF-ET)是目前臨床上治療不孕癥的有效方法之一[1-2]。在我國，不孕癥發(fā)病率不斷升高，有15%的女性受此病癥困擾[3-5]。隨著IVF-ET的臨床應(yīng)用增多，其弊端也逐漸展露。其中有部分患者經(jīng)多次促排卵后卵巢功能下降，導(dǎo)致IVF-ET反復(fù)種植失敗[6]。中醫(yī)針刺療法有操作簡單、成本低、效果好等優(yōu)點(diǎn)，通過針刺穴位達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑功能目的，從而治療疾病。本研究觀察針刺輔助治療IVF-ET反復(fù)種植失敗的不孕癥患者的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年6月至2018年6月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院就診的216例不孕癥患者，均反復(fù)行IVF-ET助孕失敗。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[7]中不孕癥及反復(fù)IVF-ET助孕失敗的標(biāo)準(zhǔn)：1年以上有正常性生活，未避孕，男方生殖功能正常下未懷孕；既往有≥3次胚胎移植助孕未妊娠或移植>10枚優(yōu)質(zhì)胚胎均未妊娠。(2)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]中關(guān)于腎氣虛型不孕的診斷標(biāo)準(zhǔn)：婚久不孕，月經(jīng)不調(diào)或停經(jīng)，經(jīng)量或多或少，色暗，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，精神疲憊，小便清長，舌淡，苔薄，脈沉細(xì)，兩尺尤甚。(3)男方精液正常，無吸煙、酗酒等不良生活習(xí)慣。(4)女方年齡20～40歲，體質(zhì)指數(shù)≤24 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并子宮腔或子宮內(nèi)膜病變、子宮先天畸形等子宮器質(zhì)性病變；(2)合并嚴(yán)重內(nèi)分泌失調(diào)、嚴(yán)重心腦血管疾病、精神疾病、性傳播疾??；(3)對(duì)治療耐受性低，無法配合完成治療。按隨機(jī)數(shù)字表法將216例患者分為對(duì)照組和研究組，每組108例，兩組年齡、IVF-ET次數(shù)、不孕年限、體質(zhì)指數(shù)、不孕類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。 所有患者及家屬均簽署同意知情書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 治療方法 兩組患者冷凍胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer,FET)內(nèi)膜準(zhǔn)備方案、促排卵方案相同。(1)FET內(nèi)膜準(zhǔn)備：月經(jīng)第3天起口服戊酸雌二醇片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，規(guī)格:1 mg/片)3 mg/次，2次/d，連用10 d。月經(jīng)第15～18天，當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≥7 mm、血清雌二醇值>734 pmol/L時(shí)，給予黃體酮陰道緩釋凝膠(Fleet Laboratories Ltd，規(guī)格：90 mg/支)陰塞，90 mg/次，1次/d。(2)促排卵方案：月經(jīng)期第3天，給予克羅米芬(上海衡山藥業(yè)有限公司)25 mg口服，1次/d，同時(shí)給予促性腺激素(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠)150 U口服，2次/d，直至人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)日；用藥后采用B超監(jiān)測(cè)卵泡，出現(xiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡后按常規(guī)方法取卵并按常規(guī)方法進(jìn)行胚胎移植。排卵后口服地屈孕酮片(Abbott Biologicals B.V.，規(guī)格:10 mg/片)10 mg/次，2次/d，排卵當(dāng)日給予黃體酮注射劑(廣州白云山有限公司，規(guī)格:60 mg/支) 60 mg/次肌注，1次/d，用至孕10周停藥。術(shù)后繼續(xù)口服雌二醇(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，規(guī)格：1 mg/片)、地屈孕酮至臨床妊娠后，并繼續(xù)給予黃體支持。

研究組在上述治療的基礎(chǔ)上輔助針刺治療：在入組當(dāng)月月經(jīng)第3天開始即給予針刺治療。(1)取穴：移植術(shù)前取氣海、太沖(雙)、陽陵泉、關(guān)元、太溪(雙)、三陰交(雙)、子宮(雙)。移植術(shù)后取關(guān)元、氣海、足三里、復(fù)溜、子宮(雙)。(2)針灸方法：采用一次性無菌針灸針(無錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司，0.25 mm×40 mm) 進(jìn)行針刺，常規(guī)消毒穴位局部，采用常規(guī)手法進(jìn)針，采用平補(bǔ)平瀉法，得氣后，其中的關(guān)元、氣海穴接電針刺激，采用 G6805-1 A型電針儀(北京科苑達(dá)醫(yī)療器械有限公司)，以2 Hz低頻連續(xù)波進(jìn)行電針刺激治療，30 min/次，隔日針刺1次。于移植當(dāng)天術(shù)前針刺1次，移植術(shù)后0.5 h再針刺1次，之后不用進(jìn)行針刺治療。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分、激素水平、子宮內(nèi)膜血流分布情況，以及妊娠結(jié)局。(1)中醫(yī)證候評(píng)分：分別于治療前和移植日當(dāng)天，按《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]擬定的腎氣虛型不孕癥癥候，包括頭暈耳鳴、性欲淡漠、月經(jīng)狀態(tài)、腰酸、排便、陰道分泌物、舌脈、脈象等項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，采用4級(jí)評(píng)分法，無癥狀為0分，有癥狀但對(duì)日常生活無影響為1分，有癥狀且對(duì)日常生活有影響為2分，有較嚴(yán)重癥狀且對(duì)于日常生活有嚴(yán)重影響為3分。評(píng)分越高表明腎氣虛癥狀越嚴(yán)重。(2)激素水平檢測(cè)：于FET治療當(dāng)月月經(jīng)第3天(治療前)和治療后內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日，檢測(cè)兩組患者血清雌二醇、孕酮水平?？崭钩槿⊥庵莒o脈血3 mL，置入無菌試管中，以3 000 r/min離心10 min分離血清后，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)。(3)子宮內(nèi)膜血流分布：分別于FET治療當(dāng)月月經(jīng)周期第7天及內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日，采用彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE公司，型號(hào)：Voluson E8)檢測(cè)兩組患者子宮內(nèi)膜血流分布情況，按文獻(xiàn)[2]評(píng)估子宮內(nèi)膜血流分布：子宮內(nèi)膜內(nèi)及內(nèi)膜下均可見血流為陽性；子宮內(nèi)膜下可見血流，但子宮內(nèi)膜內(nèi)未見血流為弱陽性；子宮內(nèi)膜內(nèi)及內(nèi)膜下均未見血流為陰性。(4)妊娠結(jié)局：胚胎移植14 d后，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)血清hCG水平，hCG>25 U/L為陽性；胚胎移植28 d后，采用彩色多普勒超聲(美國GE公司，型號(hào)Voluson E8)檢查，宮腔內(nèi)見孕囊及胎心搏動(dòng)即為臨床妊娠。胚胎種植率(%) =移植28 d宮腔內(nèi)可見孕囊數(shù)/移植胚胎總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或t′檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候總評(píng)分的比較 兩組患者移植日的腎氣虛中醫(yī)證候總評(píng)分均優(yōu)于治療前，且研究組移植日的腎氣虛中醫(yī)征候總評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候總評(píng)分的比較[n(%)]

2.2 兩組治療前后血清性激素水平的比較 治療前兩組患者血清雌二醇和孕酮水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日兩組患者血清雌二醇和孕酮水平均高于治療前，并且研究組血清雌二醇水平高于對(duì)照組(P<0.05)，但兩組孕酮水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組治療前與治療后內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日血清雌二醇和孕酮水平的比較(x±s，pg/mL)

2.3 兩組子宮內(nèi)膜血流分布的比較 治療當(dāng)月月經(jīng)周期第7天，兩組患者子宮內(nèi)膜血流分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日，研究組患者子宮內(nèi)膜血流分布優(yōu)于治療當(dāng)月月經(jīng)第7天，并且研究組子宮內(nèi)膜血流分布優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療當(dāng)月月經(jīng)第7天和治療后內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日子宮內(nèi)膜血流分布的比較[n(%)]

2.4 兩組妊娠結(jié)局 兩組胚胎種植率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但研究組的hCG陽性率及臨床妊娠率均高于對(duì)照組(均P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者妊娠結(jié)局的比較[n(%)]

3 討 論

輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology,ART)是治療不孕癥的有效方法。近年來不孕癥發(fā)病率呈上升趨勢(shì),盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解決了多種生殖障礙,但是ART總體成功率只有20%～30%[7-8]，ART 的臨床妊娠率不理想，流產(chǎn)率高。目前IVF-ET前需要進(jìn)行控制性超促排卵，通過促排卵和體外受精可獲得多個(gè)胚胎，而術(shù)前促性腺激素的大量使用或多次促排等刺激卵巢等原因，可影響卵巢功能而造成反復(fù)種植失敗，這是目前臨床關(guān)注的難題?；颊叩募に厮?、子宮內(nèi)膜容受性均與反復(fù)種植失敗關(guān)系密切，改善患者的激素水平及子宮內(nèi)膜容受性對(duì)提高IVF-ET成功率、改善臨床結(jié)局具有重要意義[9-10]。

中醫(yī)學(xué)無IVF-ET反復(fù)種植失敗的病名，但可歸屬于不孕、滑胎等病范疇。腎藏精、主生殖，《神農(nóng)本草經(jīng)·紫石英》云：“女子風(fēng)寒在子宮,絕孕十年無子?！薄夺t(yī)學(xué)正傳·婦人科》云：“月經(jīng)全借腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日益干枯……漸而至于閉塞不通?！蹦I虛則生殖能力下降或不孕，或?qū)以袑覊櫋?子宮即中醫(yī)學(xué)的胞宮，胞宮是胎兒生長與發(fā)育的居所，胞脈者系于腎，精血虧虛而致沖任虛衰、寒客胞脈，加之反復(fù)行IVF-ET失敗可致肝氣郁結(jié)、氣血不和、氣郁血阻，終使“腎-天癸-沖任-胞宮”軸功能失調(diào)，不能攝血以養(yǎng)胎、攝氣以載胎，最終胎元失固而發(fā)為不孕、滑胎，故應(yīng)以補(bǔ)腎溫陽、活血化瘀為治療原則[11-12]。

本研究觀察針刺輔助治療IVF-ET反復(fù)種植失敗患者的助孕結(jié)局，結(jié)果顯示，移植日研究組患者的腎氣虛中醫(yī)證候總評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；治療后內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日，兩組血清雌二醇和孕酮水平高于治療前，且研究組雌二醇水平高于對(duì)照組(P<0.05)；研究組子宮內(nèi)膜血流分布優(yōu)于治療前及對(duì)照組(均P<0.05)；研究組hCG陽性率及臨床妊娠率均高于對(duì)照組(P<0.05)，但兩組胚胎種植率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這表明針刺輔助治療IVF-ET反復(fù)種植失敗患者有較好效果，能夠在一定程度上調(diào)節(jié)患者的內(nèi)分泌水平和子宮內(nèi)膜血流，以提高子宮內(nèi)膜容受性，改善患者妊娠結(jié)局。亦有學(xué)者報(bào)告，單純針刺輔助治療對(duì)助孕結(jié)局無明顯獲益[13]。

針刺是中醫(yī)常用的療法之一，通過手法針刺相應(yīng)穴位，達(dá)到調(diào)氣運(yùn)和、通經(jīng)散寒、活血祛瘀之功效，在IVF-ET治療中具有改善患者妊娠結(jié)局的作用[11]。本研究通過針刺氣海、太沖、陽陵泉、關(guān)元、膈俞、腎俞、太溪、三陰交、足三里、復(fù)溜、子宮穴等穴位，輔助治療IVF-ET反復(fù)種植失敗患者。氣海穴為生氣之源、聚氣之所；關(guān)元穴有培元固本、補(bǔ)益下焦之功；足三里、太溪穴屬足陽明胃經(jīng)穴，有補(bǔ)腎氣、益腎陰之功；太沖穴可通經(jīng)活絡(luò)、疏肝解郁、補(bǔ)益氣血；三陰交可調(diào)補(bǔ)肝腎、行氣活血、疏經(jīng)通絡(luò)；膈俞、腎俞、陽陵泉、復(fù)溜、子宮穴等穴位則可補(bǔ)腎調(diào)沖、安神定志。故針刺以上穴位可達(dá)到增強(qiáng)氣血化生、培土化元、補(bǔ)益后天等作用，使氣血生化有源，充盈腎精腎氣，使胎有養(yǎng)、有所系，胎元牢固，最終可有效地調(diào)節(jié)患者激素水平，改善子宮內(nèi)膜血流從而提升子宮內(nèi)膜容受性。

綜上所述，針刺輔助治療IVF-ET反復(fù)種植失敗患者有一定的積極作用，可提高患者血清雌二醇水平，改善子宮內(nèi)膜血流，以提升子宮內(nèi)膜容受性，并改善妊娠結(jié)局。