岳 進(jìn) 易 蕾 方 譽(yù) 陳 敏 劉春芬 孟鳳云 蘇小莉 陸鶴翔

(廣西南寧市中醫(yī)醫(yī)院1 針灸推拿科，2 婦科，3 科教科,4 治未病科，南寧市 530012，電子郵箱：974529142@qq.com)

肥胖是影響多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)不孕患者的獨(dú)立因素[1]。有研究表明，30%～60%的PCOS患者存在肥胖，而體質(zhì)指數(shù)異常的PCOS患者臨床妊娠率、活產(chǎn)率低于體質(zhì)指數(shù)正常的PCOS患者及非PCOS患者，并有較高的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)[2]。近年來，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)針灸治療能提高肥胖型PCOS的有效率，并可增加脂代謝、降低血清性激素水平，改善臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量[3]。本研究采用朱璉針法治療肥胖型PCOS，并與常規(guī)針刺、西藥達(dá)英-35的治療方案進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2017年3月至2019年12月南寧市中醫(yī)醫(yī)院婦科門診就診及住院的120例肥胖型PCOS患者。采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字生成法將患者分為朱璉針法組、常規(guī)針刺組和西藥組各40例。朱璉針法組患者年齡(26.03±4.38)歲，病程為36.0(12.0,60.0)個(gè)月，體質(zhì)指數(shù)(27.21±1.27)kg/m2；常規(guī)針刺組年齡(26.68±4.56)歲，病程為30.5(15.5,67.5)個(gè)月，體質(zhì)指數(shù)(27.26±1.20)kg/m2；西藥組患者年齡(27.45±4.31)歲，病程為34.2(23.4,37.5)個(gè)月，體質(zhì)指數(shù)(27.27±1.41)kg/m2。3組患者年齡、PCOS病程和入組時(shí)體質(zhì)指數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究實(shí)施前已經(jīng)院級醫(yī)學(xué)倫理委員會審議，且患者入組前均知曉研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合PCOS診斷的患者；(2)肥胖者；(3)近3個(gè)月未使用激素治療者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：糖耐量異常者；合并子宮內(nèi)膜異位癥、生殖器官的器質(zhì)性病變、生殖器官畸形、卵巢腫瘤等不適于激素治療者；有口服達(dá)英-35 的禁忌證者；受試者依從性差或治療過程中自行退出者；未滿療程中途受孕者不作為剔除、脫落病例。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)參照《2003年美國生殖醫(yī)學(xué)會鹿特丹多囊卵巢綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]，符合以下3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條，并排除其他繼發(fā)性致雄激素水平升高的病因者，可診斷為PCOS：稀發(fā)排卵或無排卵；雄激素水平升高的臨床表現(xiàn)和(或)高雄激素血癥；卵巢多囊性改變。其中超聲檢查提示卵巢呈多囊性改變，表現(xiàn)為卵巢體積為正常人的2～3倍，直徑2～9 mm的囊狀卵泡>10個(gè)。(2)體質(zhì)指數(shù)>25 kg/m2者可診斷為肥胖型PCOS。

1.4 治療方法

1.4.1 健康指導(dǎo)：3組患者均在治療期間給予PCOS宣教及飲食、運(yùn)動、體重管理指導(dǎo)。

1.4.2 朱璉針法組：給予朱璉針法治療[5]，按照以下規(guī)范化方法進(jìn)行操作。(1)治療時(shí)機(jī)及療程：于月經(jīng)周期第5天開始治療，1次/d，每周休息2 d，療程為3個(gè)月經(jīng)周期。(2)體位及選穴：仰臥位取穴包括關(guān)元、中極、天樞(雙側(cè))、大橫(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))、三陰交(雙側(cè))；俯臥位取穴包括脾俞(雙側(cè))、腎俞(雙側(cè))、關(guān)元俞(雙側(cè))、次髎(雙側(cè))。每個(gè)治療周期先采用仰臥位穴位治療，再應(yīng)用俯臥位穴位治療。(3)刺激手法：近部穴位(腹部及背部)用興奮法，采用刺入捻進(jìn)法進(jìn)針(云龍牌針灸針，規(guī)格：0.25 mm×40 mm)，進(jìn)針深度以得氣為宜，進(jìn)針后以搗針為主，以迅速短暫的手法行針，使患者產(chǎn)生重而短促的麻脹痛感和或觸電樣感為度，留針10 mim后取針，取針后對腹部或背部穴位進(jìn)行雀啄灸(興奮灸法)，50下/穴；遠(yuǎn)部穴位(四肢)采用抑制法，以緩慢捻進(jìn)法進(jìn)針，通過行針，使刺激逐漸增強(qiáng)，使患者產(chǎn)生舒適持續(xù)的酸、麻、脹或觸電樣感為度，留針30 min。留針期間雙側(cè)三陰交加溫和灸(抑制灸法)15 min。

1.4.3 常規(guī)針刺組：治療時(shí)機(jī)、療程、體位、選穴與朱璉針法組相同，常規(guī)手法進(jìn)針得氣后行平補(bǔ)平瀉手法，留針30 min，留針期間給予三陰交配天樞或關(guān)元俞溫和灸15 min，天樞、關(guān)元俞交替使用。

1.4.4 西藥組：于自然月經(jīng)周期的第5天開始，給予達(dá)英-35(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國藥準(zhǔn)字J20140114)口服治療，1片/d，連服21 d，停藥7 d或月經(jīng)來潮第5天開始重復(fù)下一周期，療程為3個(gè)月經(jīng)周期。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 治療前后體質(zhì)指數(shù)變化：3組患者均在治療前和治療3個(gè)月經(jīng)周期后進(jìn)行體重及身高的測量，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)。

1.5.2 治療前后性激素水平變化：檢測儀器為羅氏Cobas e601型全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)。分別于治療前及治療3個(gè)月經(jīng)周期后月經(jīng)期的第2～5天檢測血清激素水平，閉經(jīng)患者采樣時(shí)間不受月經(jīng)周期影響。檢測指標(biāo)包括促卵泡激素(follicle-stimulating hormone,FSH)、黃體生成素(luteotropic hormone，LH)、LH/FSH比值、泌乳素、雌二醇、孕酮、睪酮，試劑盒均購自德國羅氏公司(國械注進(jìn)20182402177、國械注進(jìn)20182402099、國械注進(jìn)20162404442、國械注進(jìn)20152403515、國械注進(jìn)20162403208、國械注進(jìn)20182402094)。

1.5.3 治療前后卵巢形態(tài)變化：分別于治療前和治療3個(gè)月經(jīng)周期后行卵巢彩超(儀器品牌：ALOKA公司；型號：ARTETTA70)檢查1次，于月經(jīng)期或早卵泡期進(jìn)行，記錄卵巢體積及單一切面直徑<10 mm的卵泡數(shù)量。

1.5.4 其他指標(biāo)：治療前和治療3個(gè)月經(jīng)周期后行經(jīng)時(shí)間的變化；治療過程中的不良反應(yīng)事件發(fā)生情況；于治療結(jié)束3個(gè)月后回訪患者，記錄患者的妊娠情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25，P75)表示，正態(tài)分布且方差齊者組間比較采用方差分析，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布或方差不齊者采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者治療前后體質(zhì)指數(shù)的比較 3組患者治療前體質(zhì)指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療3個(gè)周期后，朱璉針法組的體質(zhì)指數(shù)較治療前下降，且低于常規(guī)針刺組及西藥組(均P<0.05)；常規(guī)針刺組、西藥組患者組內(nèi)治療前后體質(zhì)指數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 3組治療前后體質(zhì)指數(shù)的比較(x±s,kg/m2)

2.2 3組治療前后性激素水平的比較 治療后，朱璉針法組和西藥組LH、LH/FSH、睪酮水平較治療前下降，常規(guī)針刺組LH較治療前下降而泌乳素水平較治療前升高(均P<0.05)。3組組間治療前后的各激素水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 3組治療前后激素水平的比較[M(P25，P75)]

組別n雌二醇(pg/mL)治療前治療后z值P值孕酮(ng/mL)治療前治療后z值P值西藥組4044(32.4,58.6)40.1(30.8,52.2)0.9290.3530.3(0.1,0.5)0.2(0.2,0.4) 0.3800.704常規(guī)針刺組4053.3(39.3,60.1)42.5(34.2,64.3)0.4620.6440.3(0.1,0.4)0.2(0.2,0.5)-0.6210.535朱璉針法組4045.1(31.2,60.6)40.4(30.4,52.0)1.1930.2330.2(0.1,0.4)0.2(0.1,0.2) 1.5750.115 H值1.6322.943 0.5108.192 P值0.4420.230 0.7750.230

續(xù)表2

2.3 3組治療前后卵巢形態(tài)改變 治療后，朱璉針法組的卵巢體積較治療前減小，且小于常規(guī)針刺組(P<0.05)；西藥組及朱璉針法組<10 mm的卵泡數(shù)量均較治療前少(P<0.05)，且朱璉針法的小卵泡數(shù)量少于常規(guī)組及西藥組(P<0.05)。見表3。

表3 3組治療前后卵巢體積、卵泡數(shù)量的比較(x±s)

2.4 3組患者治療前后行經(jīng)天數(shù)的比較 治療后3組的行經(jīng)天數(shù)均較治療前有改善(P<0.05)，但3組之間差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組治療前后行經(jīng)天數(shù)的比較(x±s,d)

2.5 安全性及治療后隨訪妊娠情況 3組患者在治療過程中均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。療程結(jié)束3個(gè)月后，朱璉針法組、常規(guī)針刺組、西藥組分別有10例(25.0%)、6例(15.0%)、6例(15.0%)妊娠，3組患者的妊娠率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.781，P=0.410)。

3 討 論

PCOS 一組多機(jī)制紊亂的臨床綜合征，患者的肥胖發(fā)生率遠(yuǎn)高于正常人群[6]。PCOS患者體內(nèi)的高雄激素血癥能刺激攝食，還可引起高胰島素血癥，并誘導(dǎo)肥胖相關(guān)基因的表達(dá)，選擇性增加內(nèi)臟脂肪細(xì)胞中脂蛋白脂肪酶的表達(dá)，影響脂肪分化，引起肥胖，從而增加內(nèi)分泌與代謝紊亂及疾病風(fēng)險(xiǎn)[7]。另一方面，肥胖也會加重患者的胰島素抵抗水平并促使機(jī)體糖脂代謝紊亂，進(jìn)而使身體內(nèi)脂肪組織過度累積，誘發(fā)高胰島素血癥與高雄激素血癥，形成激素內(nèi)環(huán)境與肥胖之間相互影響的惡性循環(huán)[8]。

朱璉針法是當(dāng)代針灸學(xué)家朱璉在中醫(yī)理論及現(xiàn)代神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)上建立的“新針灸學(xué)”理論體系[9]，以興奮、抑制法為其針刺特色之一。其中，興奮法是針對身體機(jī)能處于過度抑制或衰退狀態(tài)的正治法，可使機(jī)體產(chǎn)生多個(gè)興奮點(diǎn)傳導(dǎo)，沖擊大腦皮層，起到促進(jìn)生理機(jī)能，解除過度抑制，喚起正常興奮的作用[10]；而抑制法則通過負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制避免機(jī)體興奮過度被激活，從而使機(jī)體功能興奮、抑制平衡的穩(wěn)態(tài)，近似中醫(yī)陰陽平衡的功效。因此本研究采用朱璉針法治療肥胖型PCOS患者，觀察其療效。結(jié)果顯示，西藥組LH、LH/FSH、睪酮水平均較治療前下降(均P<0.05)，提示達(dá)英-35在降低激素水平方面的作用依然顯著，但治療前后體質(zhì)指數(shù)及卵巢體積并無顯著變化；朱璉針法亦具有一定降低LH、睪酮等激素水平的作用，并能改善患者體質(zhì)指數(shù)、調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，且其卵巢體積小于治療前及常規(guī)針刺組，<10mm的卵泡數(shù)量少于治療，提示該法在改善卵巢形態(tài)促進(jìn)卵泡發(fā)育方面具有優(yōu)勢；而常規(guī)針刺組僅LH較治療前下降而泌乳素水平較治療前升高，治療前后體質(zhì)指數(shù)及卵巢體積、小卵巢數(shù)量差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示常規(guī)針刺在激素水平調(diào)節(jié)、體質(zhì)指數(shù)及卵巢形態(tài)改善方面優(yōu)勢不凸顯。由此可見，與西藥和常規(guī)針刺相比，朱璉針法更能使肥胖型PCOS患者綜合獲益。

相關(guān)文獻(xiàn)表明，針刺合谷、關(guān)元、三陰交、足三里、神門能從多個(gè)途徑調(diào)節(jié)促性腺激素釋放激素的分泌從而調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸功能，降低血清雄激素，減少胰島素抵抗，改善胰島功能，進(jìn)而調(diào)整血清性激素的平衡[11]，改善卵巢功能，改變子宮內(nèi)膜厚度[12]。另外，針灸刺激足三里、內(nèi)庭、天樞可以降低血清瘦素含量，從而減少脂肪組織的累積，改善體質(zhì)指數(shù)，其作用機(jī)制可能通過旁分泌作用使NR4A亞家族成員Nr4a2和Nr4a3顯著增加，從而使子宮旁脂肪對糖脂的攝取利用明顯增加，改變局部糖脂代謝并改善癥狀[13]。本研究以手太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、督脈為主要選穴經(jīng)脈，朱璉針法通過特有的興奮與抑制相結(jié)合的刺激手法進(jìn)行遠(yuǎn)近取穴、俞募穴相結(jié)合取穴，更能激發(fā)局部經(jīng)絡(luò)氣機(jī)而健脾祛濕、疏肝理氣、通絡(luò)祛瘀、益腎調(diào)沖，權(quán)衡遠(yuǎn)端經(jīng)穴作為調(diào)節(jié)樞紐，從而達(dá)到調(diào)整臟腑、沖任督帶氣血功能達(dá)到陰陽平衡的功效。因此，采用朱璉針法治療肥胖型PCOS患者可獲得較好的綜合效果，但其具體作用機(jī)制值得深入研究。

目前，口服避孕藥在短期調(diào)整婦女月經(jīng)周期及激素水平以治療PCOS上優(yōu)勢突顯，然而長期服用激素依然是引起肥胖的潛在風(fēng)險(xiǎn)。與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用可防止藥物性體質(zhì)量增加[14]，對抗達(dá)英-35引起的水鈉潴留及體重增加，具有短期療效，但聯(lián)合用藥可增加不良反應(yīng)事件發(fā)生率，亦不能在短期內(nèi)滿足患者的生育需求。本研究結(jié)果表明，達(dá)英-35在改善激素水平上依然具有較好的效果，但朱璉針法在降低體質(zhì)指數(shù)、改善卵巢形態(tài)與功能方面的綜合療效相對明顯，說明朱璉針法的興奮抑制法可能通過局部興奮激活卵巢功能，并調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌、改善基礎(chǔ)代謝的多靶點(diǎn)干預(yù)機(jī)制發(fā)揮治療效能，使肥胖型PCOS患者臨床獲益。由于本研究入組的肥胖型PCOS患者病程周期間距較長，后續(xù)研究應(yīng)通過擴(kuò)大樣本量而減少個(gè)體差異，進(jìn)行多維度考評，才能為其確切療效提供更可靠的循證依據(jù)。

綜上所述，與西藥及常規(guī)針刺相比，朱璉針法在改善肥胖型PCOS患者的性激素方面的效果相當(dāng)，但其能讓患者臨床綜合獲益更大，不僅可降低體質(zhì)指數(shù)，還能改善卵巢形態(tài)與功能。今后應(yīng)深入研究以闡明其具體的作用機(jī)制。