李 寧 闞艷敏 李曉松 孟 健 馬 琳

(華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，河北省唐山 063000，電子郵箱：liningtsh@163.com)

壓力性尿失禁( stress urinary incontinence，SUI)是指正常無(wú)腹壓增加情況下無(wú)漏尿，而在腹壓增加時(shí)(如咳嗽、打噴嚏、大笑等)出現(xiàn)尿液不自主流出的現(xiàn)象[1]。研究表明，不同孕周尿失禁的發(fā)生率可高達(dá)28.1%～51.5%，其中孕晚期發(fā)生率是孕早期的2.09倍，且SUI是最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，發(fā)生率約為80%以上，嚴(yán)重影響著孕婦的生活質(zhì)量及心理健康[2-6]。而積極的盆底肌肉鍛煉能預(yù)防和控制孕期 SUI 的發(fā)生[7]。因此及時(shí)識(shí)別孕婦盆底結(jié)構(gòu)變化，并做出診斷，從而提示臨床早期干預(yù)，對(duì)于延緩或減少SUI的發(fā)生有著重要意義。目前臨床上最常用的SUI診斷方法包括尿動(dòng)力學(xué)檢查及尿墊試驗(yàn)等，但兩者均不能客觀反映盆底結(jié)構(gòu)的變化。本研究通過(guò)對(duì)孕晚期SUI患者盆底結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，并與臨床綜合診斷做出比較，利用Fisher判別分析法建立診斷模型，探討盆底超聲在孕晚期SUI診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年9月至2019年4月在華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院就診的80例孕晚期女性。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕前均無(wú)盆底功能障礙性疾病；孕期均行常規(guī)超聲檢查；均為單胎妊娠；超聲檢查與實(shí)際孕周相符，孕周為28～40周，胎兒體質(zhì)量均≤4 kg；孕婦孕產(chǎn)次≤2次。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在前置胎盤(pán)、先兆早產(chǎn)、羊水量異常、妊娠期合并癥、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等者。采用抽簽法，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(即訓(xùn)練樣本)68例、檢驗(yàn)組(即驗(yàn)證樣本)12例。依據(jù)臨床綜合指標(biāo)包括病史、體格檢查、排尿日記、尿動(dòng)力學(xué)檢查等診斷SUI[8]，將實(shí)驗(yàn)組分為有SUI組30例，無(wú)SUI組38例。有SUI組與無(wú)SUI組年齡、身高、孕前體質(zhì)指數(shù)、孕產(chǎn)次及孕周差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究已由華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并通過(guò)，所有受試者均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組研究對(duì)象基線資料的比較(x±s)

1.2 研究方法 采用Philips公司EPIQ5型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭為腹部探頭C5-1，探頭頻率為1～5 MHz，配有內(nèi)置數(shù)字化圖像管理系統(tǒng)。行經(jīng)會(huì)陰盆底超聲檢查時(shí)，膀胱需適度充盈，被檢者取截石位，髖部屈曲、外展。首先用探頭套包裹探頭，然后將探頭置于會(huì)陰部，分別于靜息期、張力期顯示二維盆底矢狀切面圖像，以恥骨聯(lián)合后下緣為原點(diǎn)，以人體中軸線為Y軸，以經(jīng)過(guò)恥骨聯(lián)合后下緣的水平線為X軸，建立坐標(biāo)軸，偏向足側(cè)為正值，偏向頭側(cè)為負(fù)值，分別記錄以下指標(biāo)：(1)靜息期及張力期膀胱頸在X軸、Y軸的坐標(biāo)點(diǎn)(hx1、hx2和hy1、hy2)及移動(dòng)度(Δhx=hx2-hx1、Δhy=hy2-hy1)；(2)靜息期及張力期膀胱尿道后角(αj、αz)，即近端尿道與膀胱基底部切線形成的角度；(3)靜息期及張力期膀胱角度(βj、βz)，即恥骨聯(lián)合后下緣與膀胱頸的連線與恥骨聯(lián)合的中軸線形成的夾角，計(jì)算膀胱旋轉(zhuǎn)角度(Δβ=βz-βj)；(4)膀胱頸的綜合移動(dòng)度(ΔD)。將各狀態(tài)下的圖像進(jìn)行標(biāo)記、凍結(jié)、存儲(chǔ)，均測(cè)量3次，取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，偏態(tài)分布資料以M(P25,P75)表示，方差齊且符合正態(tài)分布的資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊或偏態(tài)分布的資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示。采用Spearman秩相關(guān)分析超聲變量與是否發(fā)生SUI的相關(guān)性，然后對(duì)多指標(biāo)進(jìn)行多重共線性回歸分析 ；采用 Fisher 逐步判別分析法，剔除不能入組的變量，在實(shí)驗(yàn)組(訓(xùn)練樣本)建立孕晚期SUI盆底超聲特征的綜合診斷模型，通過(guò)將各個(gè)變量進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，從而獲得各個(gè)變量對(duì)判斷孕晚期女性SUI的標(biāo)準(zhǔn)化貢獻(xiàn)度；隨后用自身檢驗(yàn)法、交叉檢驗(yàn)法進(jìn)行檢驗(yàn)，然后再用檢驗(yàn)組(即驗(yàn)證樣本)患者的資料對(duì)實(shí)驗(yàn)組獲得的診斷模型進(jìn)行檢驗(yàn)，并采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線對(duì)模型的診斷效能進(jìn)行評(píng)價(jià)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組間超聲參數(shù)的比較 與無(wú)SUI組比較，有SUI組hy1、hy2、Δhy、ΔD、βz、Δβ、αz增加(均P<0.05)；兩組間hx1、hx2、Δhx、βj、αj差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組研究對(duì)象超聲參數(shù)的比較

2.2 Fisher判別分析

2.2.1 Fisher判別分析預(yù)測(cè)模型的建立：首先采用Spearman秩相關(guān)分析方法，對(duì)有SUI組與無(wú)SUI組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的盆底超聲指標(biāo)(包括hy1、hy2、Δhy、ΔD、βz、Δβ、αz)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示相關(guān)系數(shù)分別為0.448、0.509、0.599、0.634、0.304、0.391、0.433，均P<0.05，認(rèn)為各變量存在線性趨勢(shì)；然后對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行多重共線性的診斷，hy1、Δhy、ΔD、βz、Δβ、αz對(duì)應(yīng)的方差膨脹系數(shù)均<5，認(rèn)為上述變量間不存在多重共線性，可采用Fisher判別分析進(jìn)行研究。以是否有SUI為因變量，以上6個(gè)變量作為自變量，變量的賦值情況見(jiàn)表3。采用逐步判別法篩選變量，有4個(gè)變量進(jìn)入 Fisher 判別分析模型，即hy1(X1)、Δhy(X2)、ΔD(X3)、αz(X6)，獲得Fisher判別方程系數(shù)(見(jiàn)表4)，以此來(lái)建立Fisher 判別分析函數(shù)。根據(jù)以上表格中的Fisher判別方程系數(shù)建立Fisher判別函數(shù):無(wú)SUI組為Y0=-134.067-5.290X1+23.571X2+51.855X3+1.753X6，有SUI組為Y1=-160.398-3.139X1+33.283X2+68.512X3+1.897X6。通過(guò)將入組變量進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，hy1、ΔDy、ΔD、αz對(duì)于判斷SUI的標(biāo)準(zhǔn)化貢獻(xiàn)度分別為0.372、0.306、0.904、0.517。

表3 各變量賦值情況

表4 Fisher分類(lèi)函數(shù)系數(shù)表

2.2.2 判別分析的結(jié)果及驗(yàn)證：通過(guò)實(shí)驗(yàn)組(訓(xùn)練樣本)進(jìn)行自身檢驗(yàn)的方法所測(cè)得的綜合診斷模型的診斷一致率為94.1%，誤判率為5.9%，而通過(guò)交叉驗(yàn)證的方法所得到的結(jié)果與通過(guò)自身檢驗(yàn)方法所得結(jié)果相同。使用檢驗(yàn)組(即驗(yàn)證樣本)患者的資料對(duì)實(shí)驗(yàn)組獲得的診斷模型進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，模型對(duì)SUI的診斷一致率為83.3%，誤判率為16.7%。見(jiàn)表5～7。

表5 判別分析模型自身驗(yàn)證結(jié)果(n)

表6 判別分析模型交叉驗(yàn)證結(jié)果(n)

表7 判別分析模型的檢驗(yàn)組驗(yàn)證結(jié)果(n)

2.2.3 判別分析診斷模型的ROC曲線評(píng)價(jià)：所建模型診斷SUI的曲線下面積為0.899(P<0.001，95%CI：0.813,0.985)，表明所建模型具有較高的診斷價(jià)值，見(jiàn)圖1。

圖1 Fisher判別分析建立診斷模型的ROC曲線

3 討 論

尿失禁是一種可經(jīng)客觀證實(shí)的、不自主地經(jīng)尿道漏尿的現(xiàn)象。尿失禁除了影響患者的身心健康、性功能及婚姻關(guān)系等，還給家庭、社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9-10]。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明妊娠是發(fā)生SUI的高危因素，其中孕晚期女性SUI的發(fā)生率可高達(dá)72%[11-13]。王瀟等[14]的研究表明，孕期行盆底肌訓(xùn)練，可以有效地預(yù)防初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期發(fā)生尿失禁；潘鐵軍等[15]的研究表明，產(chǎn)后盆底鍛煉可有效地降低產(chǎn)后尿失禁發(fā)生率。因此，及早發(fā)現(xiàn)孕期女性盆底結(jié)構(gòu)的變化，從而提示臨床醫(yī)師給予早期干預(yù)，有著重要意義[16]。目前，臨床上對(duì)于SUI的診斷比較復(fù)雜，主要結(jié)合全面的病史采集、體格檢查、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查(包括膀胱頸抬舉實(shí)驗(yàn)、尿墊試驗(yàn)等)、尿動(dòng)力學(xué)檢查等進(jìn)行。其中，傳統(tǒng)尿動(dòng)力學(xué)檢查的假陰性結(jié)果較多，而對(duì)于癥狀較輕者尿墊試驗(yàn)的診斷效能低[17]，導(dǎo)致SUI的診斷過(guò)程比較繁瑣；同時(shí)，單一的檢查往往無(wú)法單獨(dú)完成SUI的診斷，而且傳統(tǒng)的臨床檢查方法無(wú)法體現(xiàn)盆底結(jié)構(gòu)的變化。因此，本研究在盆底超聲檢查基礎(chǔ)之上，利用Fisher判別分析法建立SUI 的診斷模型，旨在在患者出現(xiàn)明顯的SUI癥狀前發(fā)現(xiàn)盆底結(jié)構(gòu)的變化，為SUI的診斷提供客觀依據(jù)。

本研究中，孕晚期SUI女性的hy1、hy2、Δhy、ΔD、βz、Δβ、αz均高于無(wú)SUI女性(均P<0.05)，提示孕晚期SUI女性盆底器官位置更靠后下方，且在張力狀態(tài)下的膀胱頸移動(dòng)度及膀胱頸旋轉(zhuǎn)度更大，這與其他的研究結(jié)果[18-20]相似，這也表明了盆底超聲可以評(píng)估孕晚期SUI患者膀胱尿道的活動(dòng)性。但是兩組間hx1、hx2、Δhx、βj、αj差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，表明孕晚期SUI女性盆底器官向后方的移動(dòng)度較小，這可能與隨著孕周的增加，盆腹腔內(nèi)容積相對(duì)減小，且子宮前后方為骨性結(jié)構(gòu)有關(guān)。

反映盆底功能變化的超聲參數(shù)較多，若能把這些參數(shù)進(jìn)行篩選并組合在一起評(píng)價(jià)SUI患者盆底結(jié)構(gòu)及功能的變化，提取有意義的信息，則可為超聲醫(yī)師及臨床醫(yī)師提供更方便實(shí)用的新方法。判別分析是在分類(lèi)對(duì)象的類(lèi)別歸屬明確的情況下，根據(jù)對(duì)象的某些特征指標(biāo)構(gòu)造判別函數(shù)來(lái)判定其類(lèi)別歸屬的一種統(tǒng)計(jì)學(xué)分類(lèi)方法。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于SUI診斷的預(yù)測(cè)模型較少，本研究通過(guò)Fisher逐步判別分析法初步建立預(yù)測(cè)模型，對(duì)指導(dǎo)臨床工作具有重要作用。一般而言，建立判別函數(shù)前要將樣本隨機(jī)分成兩個(gè)部分，分別占總樣本量的85%和15%。前者用于建立判別函數(shù)，稱為訓(xùn)練樣本，后者用于考核判別函數(shù)的判別效果，稱為驗(yàn)證樣本。用驗(yàn)證樣本計(jì)算的誤判概率作為前瞻性誤判概率的估計(jì)則比較客觀。本研究即采用了這種方法。

本研究利用盆底超聲特征結(jié)合臨床綜合診斷結(jié)果的判別分析方法，建立診斷孕晚期SUI的綜合診斷模型，通過(guò)逐步判別分析得到可以入組的超聲參數(shù)共4個(gè)，分別為hy1、Δhy、ΔD、αz；以這4個(gè)盆底超聲參數(shù)為基礎(chǔ)，利用Fisher判別分析方法建立了綜合診斷模型：無(wú)SUI組為Y0=-134.067-5.290X1+23.571X2+51.855X3+1.753X6，有SUI組為Y1=-160.398-3.139X1+33.283X2+68.512X3+1.897X6。訓(xùn)練樣本的自身檢驗(yàn)及交叉驗(yàn)證結(jié)果提示，綜合診斷模型的診斷一致率均為94.1%，基于驗(yàn)證樣本的檢驗(yàn)結(jié)果顯示，其對(duì)SUI的診斷一致率為83.3%，與自身檢驗(yàn)及交叉驗(yàn)證結(jié)果相似，診斷一致率均較高，具有重要參考價(jià)值。ROC曲線分析結(jié)果亦顯示，所建立模型診斷孕晚期SUI的曲線下面積為 0.899(P<0.05)，進(jìn)一步證明所建模型的診斷價(jià)值較高。但在自身驗(yàn)證、交叉驗(yàn)證及驗(yàn)證樣本驗(yàn)證結(jié)果中，分別有4例、4例、2例做出了錯(cuò)誤的判定，這說(shuō)明判別分析存在著難以將其中少量SUI患者與非SUI患者盆底超聲參數(shù)進(jìn)行鑒別的情況，今后在實(shí)際工作中進(jìn)行判別分析時(shí)，需將判別結(jié)果與超聲參數(shù)結(jié)合起來(lái)，對(duì)超聲參數(shù)明顯偏大或偏小的病例進(jìn)行細(xì)致的分析，以減少誤判的發(fā)生。

通過(guò)對(duì)入組變量進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，hy1、Δhy、ΔD、αz對(duì)于判斷SUI的標(biāo)準(zhǔn)化貢獻(xiàn)度分別為0.372、0.306、0.904、0.517，表明hy1、Δhy、ΔD、αz對(duì)SUI的發(fā)生有促進(jìn)作用，其中ΔD的促進(jìn)作用更大，更能反映SUI患者盆底功能的變化，與國(guó)內(nèi)部分研究結(jié)果[21-23]相似。這主要是由于孕期雌激素水平失調(diào)、孕晚期胎兒體質(zhì)量的增加等，導(dǎo)致盆底結(jié)構(gòu)松弛，尿道括約肌功能失調(diào)，膀胱頸的移動(dòng)度增加。

本研究的局限性：(1)本研究樣本量相對(duì)較少，可能影響模型參數(shù)進(jìn)入函數(shù)，從而對(duì)結(jié)果有一定影響；(2)檢驗(yàn)組(驗(yàn)證樣本)數(shù)量較少，對(duì)于綜合診斷模型的驗(yàn)證也會(huì)存在一定的夸大性。今后將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

綜上所述，孕晚期SUI患者盆底器官更靠下方，其在張口狀態(tài)下的膀胱頸移動(dòng)度和旋轉(zhuǎn)度更大；本研究所建立的判別分析模型具有較好的效力，說(shuō)明盆底結(jié)構(gòu)的變化與孕晚期SUI的發(fā)生存在明顯的相關(guān)性，可根據(jù)其超聲指標(biāo)的變化對(duì)SUI進(jìn)行診斷，為臨床醫(yī)生的診斷及干預(yù)提供預(yù)警信息。