唐菁 張樹波 李亮 周帥
摘要 目的 探討右美托咪定對老年患者行腹腔鏡結腸癌根治術術后鎮(zhèn)痛效果及應激反應的影響。方法 納入80例腹腔鏡結腸癌根治術的老年患者,按照組間匹配的原則分成觀察組和對照組,每組各40例。觀察組舒芬太尼2μg/kg +右美托咪定1.5μg/kg;對照組舒芬太尼2μg/kg。觀察術后6、12、24、48小時兩組患者的視覺模擬評分(VAS)以及麻醉誘導前10分鐘與術后12小時應激激素[皮質醇(Cor)、腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)]水平變化,比較兩組患者術后不良反應的發(fā)生率。結果 術后48小時內觀察組患者按壓鎮(zhèn)痛泵的次數(shù)為13.8±5.9次,對照組患者按壓23.7±8.7次,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);觀察組術后6、12、24小時的VAS均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但48小時的評分兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后12小時觀察組應激激素水平低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 老年患者在腹腔鏡結腸癌根治術后應用右美托咪定,可取得滿意的鎮(zhèn)痛效果,并有效減少應激反應,有一定的臨床應用價值。
關鍵詞 右美托咪定;老年患者;結腸癌根治術;術后鎮(zhèn)痛;應激反應
中圖分類號? R614? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223(2020)18-049-04
老年人結腸癌發(fā)病率逐年上升[1]。腹腔鏡下手術是近年來新興的一類微創(chuàng)術式,手術創(chuàng)傷小、操作視野清晰、術后恢復快[2]。然而術后疼痛依然是患者所面臨的共同問題[3]。術后疼痛會加重應激反應,增加冠心病高血壓等疾病的發(fā)病風險,對術后恢復極為不利。因此,解決術后疼痛依舊是一個棘手的問題。右美托咪定(Dex)是高選擇性α2腎上腺素受體激動藥,起到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗炎等作用[4],在結直腸癌患者圍手術期應用較為廣泛,但對老年患者術后鎮(zhèn)痛的應用研究較少。本文將Dex應用于老年腹腔鏡結腸癌根治術患者,觀察術后鎮(zhèn)痛效果及對應激指標的影響,結果報告如下。
1 對象與方法
1.1 研究對象
選取2018年12月—2020年5月本院腫瘤外科收治的行腹腔鏡結腸癌根治術的80例老年患者為研究對象。納入條件:美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級I-III級,年齡60~80歲。排除條件:合并肝腎功能障礙者;合并嚴重心肺疾病者;合并精神類疾病者;長期服用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥者;術中中轉開腹者;對本研究藥物過敏者。按照組間性別、年齡、體質量指數(shù)(BMI)匹配的原則分為觀察組與對照組,每組40例。觀察組男性21例,女性19例,平均年齡68±3歲,平均BMI22.50±2.33。對照組男性22例,女性18例,平均年齡67±6歲;平均BMI22.17±2.45。研究經本院倫理委員會批準,患者簽署知情同意書。
1.2 干預方法
腹腔鏡結腸癌根治術術畢,兩組患者予以自控靜脈鎮(zhèn)痛,各組的藥物配方如下。
1.2.1 觀察組
舒芬太尼2μg/kg (宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,國藥準字H20054171)+ Dex1.5μg/kg (揚子江藥業(yè)集團有限公司,國藥準字H20183220),加0.9%生理鹽水(NS)稀釋至100mL
1.2.2 對照組
舒芬太尼2μg/kg,加0.9%NS稀釋至100mL。靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)設置:維持量為2mL/h,追加劑量0.5mL/次,鎖定時間15分鐘。
1.3 觀察指標
1.3.1 視覺模擬評分(VAS)
記錄6、12、24、48小時4個時刻鎮(zhèn)痛評分,0分表示無痛,分數(shù)越高疼痛越嚴重,10分表示難以忍受的疼痛。
1.3.2 腎上腺素(E)、皮質醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)水平檢測
分別于麻醉誘導前10分鐘及術后12小時抽取5mL外周靜脈血,轉速3400r/min離心10分鐘,收集血清儲存待檢,根據酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)測定,操作嚴格遵循試劑盒(上海恒遠生物科技有限公司)說明書進行。
1.3.3 不良反應
心動過緩、低血壓、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、呼吸抑制。
1.4 統(tǒng)計學方法
SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行分析,計量資料以“均數(shù)±標準差”表示,組間均數(shù)比較行t檢驗;計數(shù)資料計算百分比(%),組間比較行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結果
2.1 兩組術后疼痛程度的比較
術后48小時內觀察組按壓鎮(zhèn)痛泵13.8±5.9次,對照組按壓23.7±8.7次,差異有統(tǒng)計學意義(t=5.956,P<0.001)。觀察組VAS評分在6、12、24小時3個時刻均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后48小時兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。
2.2 兩組術后應激激素水平變化的比較
兩組麻醉誘導前10分鐘Cor、E、NE水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后12小時兩組Cor、E、NE水平均明顯升高,但觀察組升高的程度低于對照組,組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。
2.3 兩組不良反應的比較
觀察組術后不良反應發(fā)生率高于對照組,但組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。
3 討論
腹腔鏡結腸癌手術時間長,涉及腹部范圍大,術中氣腹刺激引起的肩背痛以及術后傷口、內臟疼痛,使患者進入應激狀態(tài)[5],致使患者體內Cor、兒茶酚胺等升高,繼而加快糖蛋白質脂肪等分解,機體消耗增加,導致患者的營養(yǎng)狀態(tài)每況愈下,對術后恢復極為不利。與年輕人相比,老年患者對麻醉藥親和力減弱且肝腎功能降低,易出現(xiàn)藥物蓄積,劑量大時會出現(xiàn)不良后果。此外,老年患者心肺儲備功能、神經調節(jié)能力較差,術后疼痛、過度應激可引發(fā)老年患者循環(huán)系統(tǒng)的劇烈波動,大大增加心腦血管意外的發(fā)生率[6]。
舒芬太尼是μ阿片受體激動劑,為臨床上術后鎮(zhèn)痛的主流藥物,其鎮(zhèn)痛效果是與劑量呈正相關的,沒有封頂效應,劑量過大時可抑制呼吸。研究顯示[7-8],腎上腺髓質與交感神經可以被舒芬太尼抑制,從而減少Cor及兒茶酚胺等應激激素的釋放,降低應激反應。
Dex是新的一代能夠激活3種α2AR亞型的高選擇性腎上腺受體激動劑,作用在大腦藍斑核和脊髓后角內的α2受體,可以鎮(zhèn)靜、抗焦慮,而鎮(zhèn)痛作用較弱。Dex增強鎮(zhèn)痛作用,減少阿片類藥物的用量[9]。研究顯示[10],Dex還可以緩解瑞芬太尼的大量使用導致的痛覺過敏。
疼痛是術后常見并發(fā)癥。術后急性疼痛管理不當,易轉變?yōu)槌掷m(xù)性術后疼痛,對個人、家庭和社會生活產生嚴重負擔。因此,良好的術后管理顯得極為關鍵[11]。李奕錚等[5]研究顯示,結腸癌患者術后PCIA應用Dex,可降低VAS評分及血清疼痛P因子,鎮(zhèn)痛效果顯著。林瑩[12]等發(fā)現(xiàn)Dex輔助術后鎮(zhèn)痛,不僅可減少阿片類藥物消耗,還能降低術后疼痛強度評分和胃腸道的不良反應,患者舒適度提高。A組的VAS評分在T1、T2、T3三個時刻顯著低于B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),并且48小時內鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)明顯減少,提示Dex有助于緩解術后疼痛,與上述兩研究相似。研究表明[13-14]Dex止痛機制可能為:①作用藍斑α2受體,可抑制傷害性刺激后脊髓P物質的釋放和傷害性神經元的傳遞。②興奮脊髓神經元突觸前后膜上的α2受體,令細胞膜超極化,阻止疼痛信號傳遞到大腦。③作用外周神經,通過興奮α2A受體,從而調節(jié)痛覺過敏。
應激反應即創(chuàng)傷、手術操作、失血、感染等刺激作用于患者,引起內環(huán)境及血流動力學改變,機體所做出的一系列保護措施,臨床表現(xiàn)主要為交感-腎上腺髓質軸和下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸的強烈興奮[15]。Cor、E和NE是判斷機體應激反應的重要指標[16]。一項Meta分析表明[17],圍手術期應用Dex可以下調Cor等應激激素水平。本研究A組Cor、E和NE水平在T2、T3、T4三個時刻均較B組低,提示Dex可在一定程度上降低老年患者術后應激反應,與上述研究結果相似。Dex可能通過激活大腦藍斑核和脊髓的α2AR,抑制交感神經—腎上腺素系統(tǒng)的興奮,阻止血管活性物質和兒茶酚胺的產生、釋放,進而抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸,降低應激反應。
兩組患者術后不良反應的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),說明Dex在輔助鎮(zhèn)痛,減輕應激反應的同時,并未增加術后惡心嘔吐、心動過緩等不良反應的發(fā)生率,證實Dex術后鎮(zhèn)痛在老年患者腹腔鏡結腸癌根治術安全性高,有效性強。
綜上所述,老年患者在腹腔鏡結腸癌根治術后應用Dex,可取得顯著鎮(zhèn)痛,有效減少應激反應,有一定的臨床應用價值。
4 參考文獻
[1] SIEGEL R,NAISHADHAM D,JEMAL A.Cancer statistics,2013[J].CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2013,63(1):11-30.
[2] LENG Y,ZHANG K,F(xiàn)AN J,et al.Effect of acute,slightly increased intra-abdominal pressure on intestinal permeability and oxidative stress in a rat model[J].Plo Sone,2014,9(10):e109350.
[3] DIENSTMANN R,VERMEULEN L,GUINNEY J,et al.Consensus molecular subtypes and the evolution of precision medicine in colorectal cancer[J].Nature Reviews Cancer, 2017,17(2):79-92.
[4] SCHOLZ J,TONNER P H.Alpha2-adrenoceptor agonists in anaesthesia: a new paradigm[J].Current Opinion in Anaesthesiology,2000,13(4):437-442.
[5]? ? 李奕錚,周奇韜,蔣毅,等.右美托咪定對結腸癌患者腹腔鏡根治術后鎮(zhèn)痛及應激反應的影響[J].中國藥物與臨床,2019,19(23):4121-4123.
[6] ANDERSSON B,ANSARI D,NORDéN M,et al.Surgical stress response after colorectal resection[J]. International Surgery,2013, 98(4): 292-299.
[7] MINKOWITZ H S.A review of sufentanil and the sufentanil sublingual tablet system for acute moderate to severe pain[J].Pain Management,2015,5(4): 237-250.
[8] 余凌,余錦芬,葉小豐,等.舒芬太尼術后鎮(zhèn)痛對新生兒應激反應的影響[J].中華麻醉學雜志, 2009,29(11):988-991.
[9] ABDALLA W,AMMAR M A,THARWAT A I.Combination of dexmedetomidine and remifentanil for labor analgesia: A double-blinded, randomized, controlled study[J].Saudi journal of Anaesthesia,2015, 9(4): 433-438.
[10] 邵春曉,謝言虎,柴小青.右美托咪定在脊柱后路手術中對瑞芬太尼麻醉術后痛覺過敏的影響 [J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2015,9(8):1288-1291.
[11] 劉璇,滕金亮.右美托咪定應用于圍術期鎮(zhèn)痛的研究進展[J].神經藥理學報,2019,9(6):41-46.
[12] 林瑩,陳彥青,戴雙波.舒芬太尼復合右美托咪定婦科腔鏡手術術后鎮(zhèn)痛效果觀察[J].臨床麻醉學雜志,2011,27(7): 690-692.
[13] NGUYEN V,TIEMANN D,PARK E,et al.Alpha-2 agonists[J].Anesthesiology Clinics,2017,35(2): 233-245.
[14] RUSCHEWEYH R,SANDKüHLER J.Differential actions of spinal analgesics on mono-versus polysynaptic Adelta-fibre-evoked field potentials in superficial spinal dorsal horn in vitro[J].Pain,2000, 88(1):97-108.
[15] SHARMILA A,SANGEETA Y,NANDITA J,et al.Efficacy of caudal fentanyl and ketamine on post-operative pain and neuroendocrine stress response in children undergoing infraumbilical and perineal surgery: A pilot study [J].Journal of Anaesthesiology, Clinical Pharmacology,2015,31(1):104-109.
[16] WATANABE K,KASHIWAGI K,KAMIYAMA T,et al.High-dose remifentanil suppresses stress response associated with pneumoperitoneum during laparoscopic colectomy[J].Journal of Anesthesia, 2014,28(3):334-340.
[17] WANG X W,CAO J B,LV B S,et al.Effect of perioperative dexmedetomidine on the endocrine modulators of stress response:a meta-analysis[J].Clinical and Experimental Pharmacology & Physiology, 2015,42(8):828-836.
[2020-09-23收稿]