閻傳利，孫啟會(huì)

（1.泰安市立醫(yī)院，山東 泰安；2.解放軍960醫(yī)院，山東 泰安）

0 引言

腰椎融合術(shù)是治療腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥的腰椎退行性疾病的治療手段，具有療效確切、安全可靠、并發(fā)癥較少等優(yōu)勢(shì)。腰椎融合術(shù)手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長，術(shù)后臥床時(shí)間亦相對(duì)延長，因而發(fā)生下肢深靜脈血栓的可能性增加，而一旦發(fā)生肢體深靜脈血栓，嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生肢體感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙，肢體壞死等后果，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)及患者生活質(zhì)量，甚至引起致命性的肺梗死[1-2]。由于腰椎融合術(shù)手術(shù)區(qū)域緊臨椎管、神經(jīng)根，常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物有可能會(huì)導(dǎo)致椎管內(nèi)血腫，產(chǎn)生急性神經(jīng)壓迫等不良后果[3]，因此筆者采取了一系列物理預(yù)防措施，在不使用抗凝藥物的情況下有效地預(yù)防了下肢深靜脈血栓的形成，具有良好的臨床實(shí)用性和安全性，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2017年11月至2018年12月，共計(jì)82例腰椎退行性疾病患者收入本科，完善術(shù)前檢查共有82例患者符合腰椎融合術(shù)指征并接受手術(shù)，其中男39例，女43例，年齡54～65歲，術(shù)前診斷為腰椎間盤突出癥22例、腰椎管狹窄癥31例、腰椎滑脫癥29例。對(duì)于以上手術(shù)患者，術(shù)前勸導(dǎo)其戒煙、戒酒；術(shù)后第1天起采取早期床上活動(dòng)肢體、早期下床活動(dòng)、穿戴抗血栓壓力帶、雙下肢氣壓治療、予以足量的圍手術(shù)期補(bǔ)液等措施預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前宣教

患者長期吸煙、飲酒可能會(huì)導(dǎo)致凝血系統(tǒng)處于高凝狀態(tài)，加之手術(shù)刺激及患者精神緊張，更進(jìn)一步增加了發(fā)生下肢深靜脈血栓的可能性[4]，在術(shù)前主動(dòng)告知下肢深靜脈血栓產(chǎn)生原因及可能后果，引起患者重視，勸導(dǎo)其于圍手術(shù)期戒煙、戒酒。同時(shí)也有意識(shí)地勸導(dǎo)其改變高鹽、高脂及高膽固醇飲食，避免一切可能會(huì)增加下肢深靜脈血栓發(fā)生的因素。同時(shí)告知患者術(shù)后需主動(dòng)咳嗽、咳痰，這樣可以在一定程度上增加了肌肉活動(dòng)量，也避免了痰液堆積在氣道中，導(dǎo)致術(shù)后肺部感染。

1.2.2 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)

大多數(shù)患者術(shù)后因?yàn)槭中g(shù)切口疼痛或害怕疼痛不愿意進(jìn)行肢體活動(dòng)，肢體血液循環(huán)速度減緩，加之術(shù)后凝血功能處于高凝狀態(tài)，這在客觀上增加了下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。因而術(shù)后除了給予充分的鎮(zhèn)痛治療，還應(yīng)告訴患者及其家屬在其力所能及的范圍內(nèi)盡量多活動(dòng)下肢，術(shù)后清醒即可進(jìn)行下肢肌肉收縮鍛煉，如膝踝關(guān)節(jié)的屈曲、踝關(guān)節(jié)背伸及股四頭肌的收縮運(yùn)動(dòng)，以有助于腓腸肌肌間靜脈叢的靜脈血回流，有效地減少肢體深靜脈血栓的發(fā)生，術(shù)后24 h即可進(jìn)行下肢抬高訓(xùn)練。若無法配合主動(dòng)肢體活動(dòng)，可以選擇被動(dòng)肢體活動(dòng)，可采用的活動(dòng)方式包括自肢體遠(yuǎn)端至近端用手指或手掌按摩肌肉，每天約5～6次，每次持續(xù)8～10 min；過程中注意避免用力過猛或速度過緩。下肢關(guān)節(jié)的屈、伸被動(dòng)活動(dòng)，可應(yīng)用連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，每天2次，每次40～60 min為宜?；颊咝g(shù)后腰部射片檢查無異常，可告知患者在允許的范圍內(nèi)佩戴支具早期下床活動(dòng)，可先俯臥于床邊，待適應(yīng)后扶其站立，最終達(dá)到自主活動(dòng)狀態(tài)。

1.2.3 術(shù)后穿戴抗血栓壓力襪

抗血栓壓力襪采用特殊的材料和編織方法，對(duì)腿的不同部位產(chǎn)生不同程度的外部壓力，這種壓力自踝部、小腿、膝關(guān)節(jié)、大腿下部、大腿上部循序遞減。因此，抗血栓壓力襪可以起到保護(hù)靜脈管壁，促使血液?jiǎn)蜗蛄鲃?dòng)，加速血液回流，避免靜脈血液長期淤積在下肢，進(jìn)而減少深靜脈血栓形成的幾率[5]。本科對(duì)55歲以上，術(shù)后估計(jì)臥床時(shí)間較長的患者常規(guī)穿戴抗血栓壓力襪，穿戴過程中無患者自訴不適，它具有舒適性好、依從性高、效果確切等優(yōu)勢(shì)。

1.2.4 下肢氣壓治療

氣壓治療儀的脈動(dòng)氣流通過氣道進(jìn)入緊束在肢體治療部位上的氣囊的氣室，氣囊隨著壓力的上升可對(duì)肢體進(jìn)行大面積的擠壓、按摩，其擠壓力和刺激可達(dá)深部肌肉、血管和淋巴管，加壓時(shí)能使壓力部位靜脈血管盡量排空，加速血液回流，減壓時(shí)使靜脈血迅速自動(dòng)充盈，從而顯著地增大血流速度。靜脈血流速度在擠壓時(shí)可達(dá)無擠壓時(shí)的1.75～3.6倍，這樣可以最大程度地降低血液淤滯，減少了血栓形成的可能性[6-7]。由于接受腰椎融合術(shù)的患者絕大多數(shù)為老年患者，因而筆者對(duì)其常規(guī)采用術(shù)后氣壓治療。臨床效果顯示，其療效良好、基本上不造成患者額外的痛苦。

1.2.5 圍手術(shù)期充分的補(bǔ)液治療

患者術(shù)后充分的液體灌注能夠避免因組織灌注不足而增加血液黏稠度，有效減少下肢深靜脈血栓形成可能性。在保證充分補(bǔ)液的前提下，注意圍手術(shù)補(bǔ)液速度不宜過快，補(bǔ)液量不宜過大，避免產(chǎn)生心功能不全、心力衰竭等嚴(yán)重后果[8]。

1.2.6 術(shù)后藥物治療

患者術(shù)后應(yīng)用低分子量肝素鈉0.4 mL，1次/d或低分子肝素鈣5 kU，1次/d，有效減少下肢深靜脈血栓形成，并定期檢測(cè)凝血及血漿D-二聚體。

2 結(jié)果

82例患者均順利完成手術(shù)并采取上述物理預(yù)防措施，圍手術(shù)期未觀察到下肢深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)，如患肢腫脹、增粗、疼痛、淺靜脈擴(kuò)張、皮膚色素沉著、行走后易疲勞或腫脹加重等。

3 討論

脊柱外科手術(shù)患者體質(zhì)不同，加之全身麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后臥床時(shí)間長，所以發(fā)生下肢深靜脈血栓的可能性較大。術(shù)后應(yīng)避免行下肢靜脈穿刺，尤其是反復(fù)靜脈穿刺，防止大范圍血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致血栓形成。物理預(yù)防與抗凝藥物預(yù)防下肢深靜脈血栓，可避免術(shù)后出現(xiàn)血腫壓迫神經(jīng)等嚴(yán)重后果。但是如果患者具有明顯的高凝狀態(tài)，則需要在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)的前提下使用抗凝藥物。術(shù)者在施行手術(shù)時(shí)動(dòng)作及操作需輕柔，盡量減少組織損傷，做好傷口的沖洗與縫合，減少組織因子等促凝因子的生成與擴(kuò)散。在上述預(yù)防措施的基礎(chǔ)上，圍手術(shù)期充分的鎮(zhèn)痛治療也是減少下肢深靜脈血栓形成的關(guān)鍵。良好的鎮(zhèn)痛治療可以有效地改善患者不適癥狀，提高他們術(shù)后主動(dòng)活動(dòng)的參與度，使得患者能夠早期下床活動(dòng)，縮短術(shù)后臥床時(shí)間，進(jìn)而減少下肢深靜脈血栓的發(fā)生概率。我們?cè)谂R床實(shí)踐中采用超前鎮(zhèn)痛、多元化鎮(zhèn)痛的理念。即在術(shù)前予以充分鎮(zhèn)痛，以提高痛閾；術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均予以鎮(zhèn)痛，以保持于術(shù)后的無痛或輕度疼痛狀態(tài)，可以大大減少手術(shù)后止痛藥用藥量[9]。臨床上所采取的常用鎮(zhèn)痛方法包括口服鎮(zhèn)痛藥物、肌肉或靜脈滴注鎮(zhèn)痛藥物，對(duì)于疼痛程度較輕的患者，通常采用口服或肌注非甾體抗炎藥物，如患者疼痛程度較重，可持續(xù)靜脈滴注非甾體抗炎藥物，對(duì)于疼痛程度極為嚴(yán)重的患者，必要時(shí)使用阿片類藥物，如杜冷丁、嗎啡肌注以緩解疼痛。

綜上所述，護(hù)理人員在預(yù)防脊柱融合手術(shù)后的下肢深靜脈血栓臨床工作中，需要對(duì)患者實(shí)施詳盡的健康教育，使其認(rèn)識(shí)到預(yù)防下肢深靜脈血栓的重要性并掌握預(yù)防方法；監(jiān)督指導(dǎo)患者各項(xiàng)預(yù)防措施的認(rèn)真落實(shí)；采取積極的護(hù)理干預(yù)措施預(yù)防其發(fā)生，才能有效地減少下肢深靜脈血栓的危害。