王斯 謝雪華 羅艷 劉彤 溫偉波

摘要：溫偉波教授根據(jù)其多年臨床經(jīng)驗，指出糖尿病腎病的發(fā)病以腎虛為本，水腫為標，在治療上一方面治以溫補腎陽，化氣行水;另一方面肺脾腎三焦共調(diào)以通利水道，并在臨證治療中辨證與辨病相結(jié)合，注意個體差異以遣方用藥，常擅用金匱腎氣丸合玉屏風散加減治療糖尿病腎病患者，臨床療效甚佳。

關(guān)鍵詞：糖尿病腎病;金匱腎氣丸;玉屏風散;驗案;溫偉波

中圖分類號：R587.1?文獻標志碼：A?文章編號：1007-2349（2020）11-0001-03

導(dǎo)師溫偉波教授系云南省名中醫(yī)，從醫(yī)近30年，對糖尿病及其并發(fā)癥的治療有著豐富的經(jīng)驗和獨到的見解，在糖尿病腎病診治上，其根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，把握溫補腎陽，化氣行水兩大治則，臨證治療上常用金匱腎氣丸合玉屏風散加減治療糖尿病腎病患者，療效顯著，現(xiàn)將溫師治療驗案1則介紹如下。

1?典型病案

張某，男，65歲，2019年3月17日初診。主訴：口渴多飲年10 a，反復(fù)雙下肢水腫2個月，加重1周。病史：患者2型糖尿病10 a，3年前住院時曾診斷有糖尿病腎病，目前使用“門冬胰島素30注射液”早12u晚10u餐前皮下注射，空腹血糖波動在7～9 mmol/L，餐后血糖控制在9～11 mmol/L。近2個月來患者反復(fù)出現(xiàn)雙下肢浮腫，1周前患者自覺癥狀加重?，F(xiàn)癥見：口渴不多飲，雙下肢輕度浮腫，尿液渾濁，腰膝酸軟，神疲乏力，納呆畏寒，舌體胖大，舌暗苔白膩，脈沉細無力。輔助檢查：空腹血糖7.4 mmol/L，餐后2h血糖10.3 mmol/L，TC 6.4 mmol/L，LDL-C 3.2 mmol/L，HDL-C 1.6 mmol/L，TG 1.8 mmol/L;尿常規(guī)：尿蛋白（）。腎功未見異常;心電圖：竇性心律，心率74次/分;余正常。中醫(yī)診斷：消渴腎?。ㄆ⒛I陽虛證）。治法：溫補腎陽化氣，通利行水。給予金匱腎氣丸合玉屏風散加減，處方：生地黃20 g，山茱萸30 g，山藥30 g，淮牛膝15 g，牡丹皮15 g，澤瀉20 g，車前子15 g，茯苓30 g，桂枝10 g，黃芪30 g，白術(shù)30 g，防風15 g，砂仁10 g，干姜10 g，蟬蛻15 g，大棗10 g，甘草10 g。7劑，水煎服，日1劑。

2019年3月24日二診，患者雙下肢浮腫和腰膝酸軟癥狀減輕，無尿液渾濁，納食好轉(zhuǎn)，大便成形，睡眠欠佳，舌暗苔白，脈沉細?？崭寡牵?.3 mmol/L，尿常規(guī)：尿蛋白（+）。根據(jù)患者隨況，中藥予原方加酸棗仁15 g，夜交藤15 g，百合30 g，蓮子60 g，牛蒡子10 g。病情變化隨診。2019年4月1日三診：患者雙下肢已無明顯水腫，小便可，大便溏，納寐可。查：空腹血糖：5.7 mmol/L，餐后2h血糖：7.6 mmol/L，尿常規(guī)：尿蛋白（+）。囑患者調(diào)情志，注意飲食，病情變化隨診。

按：患者為老年男性，糖尿病腎病病史3 a，血糖一直控制欠佳，四診合參，知其素有腎陽虛之證，病日久不愈而致脾腎兩虛，水失運化，終致泛溢肌膚而出現(xiàn)水腫。溫偉波教授認為，消渴病之寒化，多見于素體陽虛，陰邪內(nèi)擾之“重寒”患者?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》中述“陽化氣，陰成形”，所謂陽化氣，化的是營養(yǎng)機體的精微之氣;所謂陰成形，成的是精微構(gòu)建人體，參與機體能量代謝的物質(zhì)基礎(chǔ)，陽氣作為水谷化生精微的動力之氣，若其虛弱，則會導(dǎo)致機體代謝的紊亂，精微不得正?；D(zhuǎn)變?yōu)橄手?，且腎陽為一身陽氣之根本，故在治療上當以溫補腎陽為首要，兼之化氣行水，則方用金匱腎氣丸加減，但在治療中不可單一補益腎陽，亦應(yīng)兼顧補益腎陰，腎水得滋則腎氣得長，并應(yīng)因地制宜，結(jié)合當?shù)鼗騻€人飲食習慣和體質(zhì)等考慮是否用附子，如云南地處高原，雖常內(nèi)寒外寒相兼而來，卻不可妄用溫熱之品，其中緣由之一便是云南人飲食文化與貴州、四川相似，平素喜食辛辣，故雖在癥狀上表現(xiàn)為一派陽虛之象，但亦不可隨意投以附子，且腎陽虛者多為慢性病，就診時?？梢娖潴w質(zhì)虛弱，故需長期服藥，一次處方所用附子劑量雖少，但長期服用反而會因其虛不受補而伐其生機以散火，終致其陽氣更虛，或變生他病。另一原因則是考慮到若水腫得消則其陰液亦可出現(xiàn)耗損之象，若桂附同用，恐使其陰液耗損更重，故在遣方時雖主方為金匱腎氣丸，其本應(yīng)有桂附二味，但也要謹恪“三因制宜”，知此方雖在現(xiàn)代被廣泛運用于治療脾腎陽虛型糖尿病腎病且取得了肯定的良好的療效，卻同時也需慎用不濫用。

腎氣丸中重用地黃八兩以滋腎水，腎水足，則氣自生，此求氣于精也。桂、附之用正是助陰以化氣。若本身腎氣不虛者，則無需桂、附而能使陰自化。但腎氣丸證中所列腳氣病、虛勞之“小便不利”、痰飲之“當從小便去之”、消渴之“以飲一斗，小便一斗”、婦人病“但利小便則愈”，五病全因腎氣不足，失于氣化，故成此證。正如尤在涇所云：“八味腎氣丸，補陰之虛可以生氣，助陽之弱可以化水[2]?！标枤庥申幘?，故腎氣實亦出于腎精實;陰精得陽氣助力，則能不斷化陰蒸騰于上而行云雨以潤萬物。金匱腎氣丸是溫腎補陽的要方，屬于中藥制劑，主要成分為地黃、山藥、茯苓、澤瀉、桂枝、附子、牛膝、山茱萸、車前子等，地黃可補腎滋陰，山藥可補腎生津，茯苓可健脾益氣以助水化，桂枝可溫經(jīng)通絡(luò)、助陽化氣，附子可回陽救逆、補火助陽，牛膝可逐瘀通經(jīng)、補益肝腎，山茱萸可補益肝腎，車前子可利尿通淋、瀉腎濁[3-4]，張錫純曾言山茱萸并非靜藥，乃能滑利關(guān)節(jié)血脈，加之丹皮使血動，則陽氣能走通全身，且鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分性尫踩酥馂橄嗷鹣嘟欢?，桂附二味相交亦可成脾火而助地黃吸收，故金匱腎氣丸一方雖簡，但藥物配伍卻使上下相交，中土健運，則機體圓運動成。

上面所舉醫(yī)案，不用附子之因，是考慮其在自己煎煮時難以把握附子煎煮時的要點，恐致中毒及在與患者溝通時知其平素稍食辛辣香燥便會出現(xiàn)“上火”等癥，推之其雖陽虛為主，但陰虛亦存，如在方中用附子一味恐更傷其陰液，故則不用，而改以黃芪、白術(shù)、砂仁等健脾之藥，通過先后天互資之用以達溫腎健脾利水之效，且從長期的臨床觀察上可見，許多脾腎陽虛型糖尿病腎病患者常可見其常有易罹患外感之癥，推之或因腎陽為一身陽氣之根本，腎陽不足，則肺衛(wèi)之用削弱，衛(wèi)外不固，則易外感，且肺主皮毛，亦通調(diào)水道，肺衛(wèi)不固，水液運行受阻，水腫之癥更甚，故在治療上亦常減少一味純補腎陽之附子，而是加用玉屏風散之防風、白術(shù)、黃芪等藥來益氣固表，恢復(fù)肺衛(wèi)之用，則水道得通，水腫得消，肺脾腎三藏協(xié)調(diào)，機體水液運行則暢。在現(xiàn)代中醫(yī)形勢下，針對疾病本身配伍藥理明確的藥味，辨病與辨證相結(jié)合，往往可收到很好的效果。若患者蛋白尿之癥仍重時，可酌情加以牛蒡子、蟬蛻等藥，因據(jù)現(xiàn)代藥理研究知，此兩種藥物都具有明確的可抑制尿蛋白排泄，改善血清生化指標的功效。故在一診時配伍蟬蛻，二診時在大便成形的情況下增加牛蒡子，減少蛋白尿排泄效果顯著。

2?小結(jié)

祖國醫(yī)學(xué)認為糖尿病腎病可歸屬于“水腫”范疇，主要由糖尿病久病致使陰損累及陽氣，腎陽虛弱，陰陽失衡，氣化失司、水液潴留引起[5]，故治當溫補腎陽，化氣行水，從而起到平衡陰陽、調(diào)節(jié)機體的作用[6]。高學(xué)山云：“消渴，為肝腎之陰既竭，因下干上空，以致木氣沖之而焰發(fā)者，則補精血以補氣源，而蒸填上空之腎氣丸，為的對矣[7]。”綜觀金匱腎氣丸全方，其充分體現(xiàn)了中醫(yī)基礎(chǔ)中五行生克制化之關(guān)系，補腎水，制心火，實金母，虛橫木是對《難經(jīng)》五行觀 念的應(yīng)用發(fā)揮[8]，溫偉波教授在金匱腎氣丸基礎(chǔ)上，肺脾腎三焦共調(diào)，補肺金以行水，更培土以正中令，提示我們，對于獲得肯定療效的經(jīng)方用藥亦不可盲目套用，臨證時唯有仔細揆度，分清標本緩急，治有先后輕重，更不忘中醫(yī)經(jīng)典與基礎(chǔ)理論，辨證與辨病相結(jié)合，注意個體差異，章法不亂，才有助于提高臨床療效。

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（收稿日期：2020-06-02）