瞿廣城 楊紹春 帥燾

摘要：咳嗽是臨床常見多發(fā)疾病，由于其病因復(fù)雜，病情變化多端，諸醫(yī)家治法及療效參差不齊。帥燾主任在咳嗽的辨證分析及遣方用藥等方面都有獨到見解，臨證時多獲良效。筆者從帥老對咳嗽的病因病機認(rèn)識、辨證要點分析、分型論治規(guī)律及常用藥物選擇等方面，總結(jié)帥老診治咳嗽的臨證經(jīng)驗，供同行借鑒參考。

關(guān)鍵詞：帥燾;診治;咳嗽;經(jīng)驗

中圖分類號：R256.11?文獻標(biāo)志碼：A?文章編號：1007-2349（2020）11-0006-04

咳嗽是因外邪襲肺，或臟腑功能失調(diào)，內(nèi)傷及肺，肺氣不清，失于宣肅而成，臨床以咳嗽、咯痰為主要表現(xiàn)，若咳與嗽分別言之，則有聲無痰為咳，有痰有聲為嗽。一般痰聲多并見，難以截然分開，故以咳嗽并稱[1]。

帥燾主任是云南省首批名中醫(yī)，中醫(yī)主任醫(yī)師，青年時曾師從于胡少五、廖濬泉等名老中醫(yī)。曾擔(dān)任云南省首批、國家級第五批、國家級第六批師帶徒帶教老師，持續(xù)從醫(yī)帶教55年。經(jīng)過多年的臨床實踐，帥老對咳嗽的辨證治療具有豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸成為全國第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，侍診于帥老左右，現(xiàn)將帥老診治咳嗽臨證經(jīng)驗總結(jié)如下。

1?病因病機

咳嗽主要與肺的以下生理功能失調(diào)有關(guān)，人身之氣均為肺臟所主，《素問·五臟生成論》日：“諸氣者，皆屬于肺”。肺通過呼吸運動，吸清呼濁，吐故納新，促進氣的生成，調(diào)節(jié)氣的升降出入。肺主氣之功能正常，則呼吸調(diào)勻。若肺臟犯病，呼吸功能失常，氣機逆亂，則現(xiàn)咳嗽、喘促、呼吸不利等癥狀。“肺為水之上源，肺氣行則水行”。肺的宣發(fā)和肅降對體內(nèi)水液輸布、運行和排泄具有調(diào)節(jié)作用。若肺氣宣降失常，則可見水液輸布和排泄障礙，形成痰飲、水腫等。

雖然咳嗽的病位主要在肺，但《素問·咳論》又指出：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”說的是其他臟腑功能失調(diào)，也可影響于肺而發(fā)生咳嗽?？人圆∫蛑饕滞飧泻蛢?nèi)傷兩類。外感咳嗽為六淫犯肺，肺氣壅塞不暢所致，其病理因素為風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火，以風(fēng)邪兼夾它邪為多見，病變過程中可發(fā)生風(fēng)寒化熱，風(fēng)熱化燥，或肺熱煉液成痰等病理轉(zhuǎn)化。

內(nèi)傷咳嗽為臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪干肺，引起肺氣失于宣肅，迫氣上逆而作咳。內(nèi)傷咳嗽病變性質(zhì)為邪實與正虛并見，他臟及肺者，多因邪實導(dǎo)致正虛，肺臟自病者，多因虛致實。其病理因素主要為“痰”與“火”，但痰有寒熱，火有虛實，痰可郁而化火，火能煉液灼津為痰。他臟及肺，如肝火犯肺多見氣火耗傷津液，煉津為痰。痰濕犯肺者，多因脾失健運，水谷不能化為精微上輸以養(yǎng)肺，反而聚為痰濁，上貯于肺，肺氣上逆為咳。若久病，肺脾兩虛，氣不化津，則痰濁更易滋生，此即“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”的道理。久病咳嗽，甚者累及于腎，由咳致喘。如痰濕壅肺，遇外感引觸，從熱化者，則可見痰熱咳嗽;若從寒化，則可見寒痰咳嗽。肺臟自病，如肺陰不足常致陰虛火旺，灼津為痰，肺失濡潤，氣逆作咳，或肺氣虧虛，肅降無權(quán)，氣不化津，津聚成痰，肺氣上逆，引起咳嗽。

外感咳嗽和內(nèi)傷咳嗽的病機本質(zhì)均為肺失宣肅，上逆作咳。外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽可相互影響為病，病久則邪實轉(zhuǎn)為正虛。外感咳嗽如遷延失治，損傷肺氣，則易反復(fù)感邪，而致咳嗽反復(fù)發(fā)作，轉(zhuǎn)為內(nèi)傷咳嗽;肺臟有病，衛(wèi)外不固，易受外邪引發(fā)或加重咳嗽，特別在氣候變化時尤為明顯。

2?臨證經(jīng)驗

2.1?辨證要點

2.1.1?辨外感內(nèi)傷、宣散收斂、升發(fā)肅降?外感咳嗽，常伴有噴嚏、流涕、咽痛等外感表證，多為新病，治療多以宣散、升發(fā)為主。內(nèi)傷咳嗽，常伴見其它臟腑癥狀，反復(fù)發(fā)作，病程長，治療多以收斂、肅降為主。

2.1.2?辨證候虛實?實證多為外感咳嗽，以風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥多見，咳聲響亮、右寸脈有力者多屬實;邪實正虛或虛實夾雜，多見于內(nèi)傷咳嗽中的痰濕、痰熱、肝火等;虛證多見于陰津虧耗等內(nèi)傷咳嗽，多咳聲低怯、脈弱無力。

2.1.3?辨寒、熱、濕、燥?咳痰色白清稀透明呈泡沫樣，伴惡寒、鼻流清涕、舌淡苔白者屬寒;咳聲粗濁咯痰色黃質(zhì)稠伴咽痛、鼻流濁涕、舌質(zhì)紅、脈數(shù)者屬熱?？嚷曀粏?，身痛惡寒，咳痰黃稠、咽痛、舌紅者為外寒內(nèi)熱即寒包火;咳聲重濁，胸悶氣憋，痰多黏膩，色白，痰出則咳減，舌質(zhì)淡紅苔白膩，脈濡緩者屬濕;咳嗽痰少質(zhì)黏或無痰，咽癢，口渴，鼻腔干燥，大便干結(jié)者多屬燥。

2.2?常見證型辨證治療

2.2.1?風(fēng)寒襲肺，肺失宣降證?主癥：咳嗽聲重，氣急，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞、流清涕，頭痛，肢體酸楚，或見惡寒發(fā)熱，無汗等外感表證，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈浮或浮緊。

證候分析：外感風(fēng)寒，肺失宣降，水液停聚于肺而成痰，肺氣上逆而作咳，風(fēng)寒之邪從口鼻或皮毛而入，肺衛(wèi)受邪，肺失宣降而咳嗽聲重，氣急。風(fēng)寒上受，肺竅不利，則鼻塞、流清涕;風(fēng)寒外束肌表，則頭痛，肢體酸楚，惡寒發(fā)熱，無汗;肺氣受遏，津液不布，聚液為痰，故咯痰色白稀薄。舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈浮或浮緊，也是風(fēng)寒束表征象。

此證主要病機是外感風(fēng)寒，肺失宣降，故治療以宣暢肺氣為主，予辛溫解表，宣降肺氣為治療原則。方用三拗湯合杏蘇散加減，基礎(chǔ)組方如下：麻黃10 g，蘇葉10 g，杏仁10 g，桔梗12 g，辛荑花10 g，蒼耳子10 g，半夏10 g，陳皮20 g，茯苓30 g，前胡20 g，白前10 g，紫菀10 g，款冬花10 g，枳實10 g，甘草10 g。

2.2.2?風(fēng)熱犯肺，肺失宣降證?主癥：咳嗽劇烈，咳聲嘶啞，口渴、咽痛，痰稠或黃，難以咯出，常伴鼻流濁涕，頭痛，身熱等外感表證，大便偏干或2日以上1次，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈浮數(shù)。

證候分析：熱邪侵犯肺衛(wèi)，肺失宣降，肺氣上逆，則咳嗽劇烈;肺氣不清，熱盛傷陰，則聲音嘶啞，咽喉腫痛，口渴;熱邪灼傷陰液聚而成痰，則痰黏稠或色黃，痰難咯出;熱郁于肌表，不得清肅，故頭痛，肢體酸楚，身熱。舌質(zhì)紅苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑為風(fēng)熱侵犯肺衛(wèi)之征。

此證病機為風(fēng)熱犯肺，肺失宣降，予疏風(fēng)清熱，宣降肺氣治療原則。方用喉六味合瀉白散加減?；窘M方如下：荊芥10 g，防風(fēng)10 g，杏仁10 g，辛荑花10 g，蒼耳子10 g，桔梗10 g，僵蠶15 g，射干15 g，薄荷10 g，桑白皮30 g，浙貝30 g，前胡20 g，白前10 g，百部10 g，紫菀10 g，枳實10 g，甘草30 g。

2.2.3?風(fēng)燥犯肺，肺失潤降證?主癥：咳而無痰或痰少而黏，連聲作咳，咽干喉癢，鼻唇干燥，痰不易咯出，或痰中帶有血絲，口渴，初起或伴鼻塞，頭痛，微寒，身熱等表證，舌質(zhì)紅而少津，舌苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。

證候分析：燥邪犯肺，肺失潤降，則咳而無痰或痰少質(zhì)黏，連聲嗆咳;燥邪灼傷肺陰，則咽痛喉癢，鼻唇干燥，口渴;燥邪灼傷陰津，聚而成痰，則痰少而黏，難以咯出，痰中帶血。舌質(zhì)干紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)也是風(fēng)燥傷肺，津液被灼之故。

此證主要病機為風(fēng)燥傷肺，肺失肅降，予祛風(fēng)潤燥，肅降肺氣治療法則，方用桑杏湯加減。基本組方如下：桑葉10 g，杏仁20 g，南沙參20 g，麥冬20 g，浙貝30 g，桑白皮30 g，知母10 g，炒黃芩10 g，桔梗10 g，僵蠶15 g，射干15 g，川貝母10 g，枳實20 g，甘草30 g。

2.2.4?痰濕蘊肺，肺失宣降證?主癥：咳聲重濁，反復(fù)發(fā)作，痰多色白容易咯出，痰出咳減，痰質(zhì)黏膩或稠厚，常于早晨或進食后咳痰增多，胸部悶痛，惡心欲嘔，納少，肢體倦怠，便溏，舌淡紅苔白膩，脈濡滑。

證候分析：濕痰壅肺，肺氣宣降不利，則咳嗽反復(fù)發(fā)作，咯痰量多;濕性重著，則咳聲重濁，肢體困倦，便溏;濕聚成痰，則痰出咳減，痰黏膩或稠厚，色白;濕邪困脾，脾失健運，則常于早晨或進食后咳痰增多，胸悶脘痞，惡心欲嘔納少。舌淡紅苔白膩，脈儒滑也是痰濕蘊肺之征。

此證主要病機為濕痰壅肺，肺失宣降，予化濕健脾，宣降肺氣為治療法則，方用杏蘇散合二陳湯加減。基本組方如下：蘇葉10 g，杏仁10 g，桔梗10 g，百部10 g，紫菀10 g，化紅30 g，前胡20 g，白前10 g，陳皮30 g，茯苓30 g，京半夏20 g，蒼術(shù)10 g，枳實20 g，甘草10 g。

2.2.5?痰熱壅肺，肺失肅降證?主癥：咳嗽息粗，或喉間痰鳴，痰多質(zhì)稠色黃，咯痰不爽，或痰中帶血，胸脅滿脹，咳時引痛，面赤身熱，口渴欲飲涼水，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈滑數(shù)。

證候分析：痰熱壅肺，肺失肅降，則咳嗽息粗，喉間痰鳴;痰熱蘊肺，則痰多質(zhì)黏色黃，咯痰不爽;熱傷陰津血絡(luò)，則咯痰帶血;肺熱內(nèi)甚則面赤、身熱、口渴欲飲涼水;肺氣肅降不利，則胸脅滿脹，咳時引痛。舌質(zhì)紅苔薄黃膩，脈滑數(shù)，此為痰熱內(nèi)蘊表現(xiàn)。

此證主要病機為痰熱壅肺，肺失肅降，予清熱化痰，肅降肺氣為治療原則。方用喉六味合瀉白散加減?；窘M方如下：荊芥10 g，防風(fēng)10 g，杏仁10 g，桔梗10 g，僵蠶15 g，射干15 g，黃芩10 g，化紅20 g，薄荷10 g，桑白皮30 g，浙貝30 g，前胡20 g，白前10 g，百部10 g，枇杷葉10 g，紫菀10 g，枳實10 g，冬瓜仁30 g，金蕎麥30 g，甘草20 g。

3?討論

3.1?掌握“散—斂、升—降”兩對主要矛盾?不論何種原因?qū)е碌目人?，都是由于肺的宣發(fā)和肅降功能受到影響所致，其最根本病機為邪犯于肺，肺失宣肅，肺氣上逆而咳嗽。帥老認(rèn)為治療咳嗽應(yīng)注意辨別有無外感表證，分析“宣—降、散—斂”兩對矛盾的主次，合理搭配“升—降、散—收”屬性藥物，促使肺的宣發(fā)肅降功能驅(qū)于平衡，則咳嗽可愈。

3.2?注意審證求因，不可見咳止咳?帥老認(rèn)為咳嗽是人體對病邪刺激的一種應(yīng)激反應(yīng)，故治咳嗽不可見咳止咳，以免犯閉門留寇、掩蓋病情的錯誤。臨證需分析病因、辨清證型，合理使用祛邪利肺治療法則。如：外感咳嗽大多為邪實，早期治療如單純的止咳，容易掩蓋病情的真相，耽誤治療，使病情變得復(fù)雜，特別是收澀鎮(zhèn)咳藥更應(yīng)慎用，如罌粟殼、訶子、烏梅等，外邪未凈時使用可使邪氣郁閉于里，不能外達。治療外感咳嗽應(yīng)予以宣肺祛邪為主，則邪去咳嗽自止。咳嗽是很多肺系疾病的常見癥狀，如肺結(jié)核、肺炎、肺癌等，臨證應(yīng)辨證辨病相結(jié)合，以免耽誤病情。

3.3?“祛邪不手軟”，祛除外邪宜徹底?肺為清肅之臟，治療咳嗽以宣通為首要治法，肺氣宣暢則病邪外達，肺氣宣通則肅降有權(quán)。帥老認(rèn)為臨證治療咳嗽除外感燥熱，內(nèi)傷氣火、陰虛，均可用宣通法治療。寒熱偏向不明顯者，予以辛平輕宣之品;偏寒者則當(dāng)辛溫解表、宣暢肺氣;偏熱者則宜辛涼宣通，宣暢肺氣;若外感未解，入里化熱，寒包火者，則又當(dāng)辛溫解表，與清瀉內(nèi)熱并施。

3.4?整體合參，治病防變?“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，雖然咳嗽主要病位在肺，但其他臟腑功能失調(diào)也可導(dǎo)致咳嗽，臨證治療需整體辨別，綜合調(diào)治。外感咳嗽，多屬肺病，他臟病變較少出現(xiàn)，但肺與大腸相表里，治療時還應(yīng)保持大便通暢，有利于咳嗽快速治愈。外感咳嗽失治誤治也可導(dǎo)致病情遷延不愈或累及他臟，如久咳痰多，脾虛生痰者治療時應(yīng)兼顧健脾燥濕化痰。久咳腎虛，腎不納氣者應(yīng)施予納氣歸腎之品。肝火犯肺者宜清肝瀉火等。臨證時，往往不僅是單一臟腑病變導(dǎo)致咳嗽，而是多臟腑共同為病，治療時需兼顧多臟腑，早期以宣肺止咳化痰，佐以祛風(fēng)、疏肝、潤腸、通竅、健脾、利水，緩解期益氣養(yǎng)陰，補益肺脾腎等。

3.5?根據(jù)季節(jié)、地方氣候特點辨證用藥?施興黔等[2]認(rèn)為，昆明地區(qū)感染后咳嗽患者的證型以風(fēng)燥傷肺為主要證型，與風(fēng)燥之邪本身致病特點及昆明地區(qū)特殊的地理氣象因素密切相關(guān)。昆明氣候秋、冬、春三季均以干燥氣候為主，故這三個季節(jié)均易發(fā)生燥邪傷肺之咳嗽，治療時常于方中加入麥冬、玉竹、沙參等潤燥之品，以增強療效。昆明氣候還有“四季無寒暑，遇雨便是冬”的特點，早晚溫差較大，故一年四季都可能感受風(fēng)寒之邪致病，治療時應(yīng)根據(jù)病史及病人具體癥狀體征，有寒證者即使是在炎熱的夏天仍然可以應(yīng)用辛溫解表之法治療。

3.6?精確應(yīng)用升降藥對?帥老治療咳嗽注重調(diào)整肺臟之宣發(fā)肅降功能，善于使用升降藥對，根據(jù)辨證結(jié)果調(diào)節(jié)藥對的用量而達到調(diào)節(jié)升降功能的目的。?常用的藥對有麻黃（蘇葉）—杏仁、僵蠶—射干、桔?！讓崳ê駱悖?，治療需以升為主時麻黃（蘇葉）、僵蠶、桔梗的用量大于杏仁、射干、枳實（厚樸）的用量;升降各半時則用量相等;以降為主時則杏仁、射干、枳實（厚樸）的用量大于麻黃（蘇葉）、僵蠶、桔梗的用量。

3.7?巧用活血化瘀藥?咳嗽久治不愈，則可變生肺絡(luò)瘀阻，肺失宣降，痰是氣血津液運化失常的病理產(chǎn)物，肺氣郁閉，則血行不暢，導(dǎo)致氣滯血瘀;氣血津液輸布不暢，既可導(dǎo)致痰瘀同生，如熱邪煉液為痰，灼血為瘀，也可表現(xiàn)為痰瘀互生，如痰濕阻塞絡(luò)脈，導(dǎo)致血液運行不暢，繼而成瘀。故在治療病程較長，反復(fù)發(fā)作的慢性咳嗽時，帥老常于方中加入桃仁、茜草等活血化瘀之品，既可作用引經(jīng)藥帶藥入肺又可化瘀祛痰而提高療效。

3.8?帥老治療咳嗽用藥經(jīng)驗?一是肺為嬌臟，不耐寒熱，治療咳嗽時對藥物寒熱屬性的選擇不宜過于偏頗;“治上焦如羽，非輕不舉”，治療咳嗽宜多選用輕清升浮之品;二是苦寒藥過多時可佐以少量公丁既有抗菌作用又可減少寒涼藥物對脾胃功能的損傷，同時于方中加入陳皮、茯苓、砂仁等保護脾胃;三是咳嗽痰多黏稠難咯者加金蕎麥、冬瓜仁、瓜蔞仁等滌痰;四是咳嗽無痰或痰少難咯者在潤肺止咳時加川貝母潤肺化痰止咳;五是咳嗽無痰且無表證者加烏梅、五味子或罌粟殼等斂肺止咳;六是咳嗽咽痛加喉六味利咽止痛，聲啞者加蟬蛻、千張紙等宣肺開音;七是咳嗽兼喘者加地龍、蕓香草平喘止咳;八是咳嗽劇烈者加磁石、代赭石鎮(zhèn)咳，兼有喘促者用磁石，無喘促者用代赭石。

參考文獻：

[1]張伯禮，吳勉華.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].新世紀(jì)4版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2017：48.

[2]施興黔，江建鋒.昆明地區(qū)地理氣象因素與感染后咳嗽（風(fēng)燥傷肺型）相關(guān)性機理探討[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2005，31（7）：92-93.

（收稿日期：2020-09-02）