吳亞琴，黃 蓉，任 燕

(南通大學附屬醫(yī)院消化內科，江蘇南通 226600)

經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影術( endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)作為一種微創(chuàng)技術，近年來成為臨床上用于診斷和治療膽道、胰腺系統(tǒng)疾病的重要手段之一[1]，其操作難度和風險均較高，因此它也是對于消化內科醫(yī)生來說，最具有挑戰(zhàn)性和最具有復雜性的手術之一[2-3]。由于該手術的特殊性，極其容易發(fā)生很多并發(fā)癥，如消化道出血、感染、胰腺炎甚至消化道穿孔等。因此，該手術不可避免地可能會對患者的治療效果、心理變化等方面產(chǎn)生一定影響[4]。研究表明，積極的護理干預手段，不僅僅可提高手術成功率，也能降低手術風險發(fā)生率[5]。預康復是以運動為核心的術前方案，在術前階段提高患者的功能能力，優(yōu)化其生理儲備使其適應和承受手術應激的過程，從而使患者術后的功能狀態(tài)更快恢復至術前水平，患者更快地回到日常的工作和生活狀態(tài)。本研究擬通過積極的預康復護理，對ERCP患者進行干預，探討其臨床的應用效果。報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 以南通大學附屬醫(yī)院消化內科住院的擬實施ERCP術患者為研究對象。研究對象納入研究的時間為2017 年 1 月至2018 年 12月。擬實施ERCP術的患者一共50例。研究對象采用隨機分組的方法進行分組，觀察組和對照組患者各25例。對照組(常規(guī)護理組)：男性15例，女性10例；年齡在44～69歲，中位年齡54歲；高中以下文化程度13人，高中以上文化程度12人。觀察組(常規(guī)護理+預康復護理)：男性 14例，女性11例；年齡42～68歲，中位年齡55歲；高中以下文化程度11人，高中以上文化程度 14人。統(tǒng)計學分析，兩組患者一般資料沒有明顯的統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.2護理方法

1.2.1對照組護理方法 采用常規(guī)護理方法。所有患者在ERCP術前均進行系統(tǒng)評估，評估內容包括患者的心功能、肝功能、肺通氣功能、腎功能、血糖水平、血凝常規(guī)及血常規(guī)等輔助檢查。對患者既往病史進行仔細詢問，尤其需要包括：既往有無藥物過敏史、近期有無口服阿司匹林、華法林等抗凝藥物史。同時，術前充分告知患者該治療的目的和必要性，讓患者知曉本手術的注意事項，如術前的禁食時間為8 h，禁止飲水的時間為4 h。告知其術中可能出現(xiàn)不適情況及其應對措施。

1.2.2觀察組護理方案 在常規(guī)護理的基礎上，術前采用預心理護理等預康復護理手段，以提高護理的效果和質量水平。(1)預心理護理：患者在實施ERCP之前，經(jīng)常產(chǎn)生很多不良情緒，如精神焦慮、緊張等。術前的溝通，詳細交代手術方案以及手術可能發(fā)生的并發(fā)癥等，顯得尤為重要。具體措施如下：①護士和患者的關系。護理人員對患者的情緒變化做到及時、細致的觀察，術前需要詳細介紹手術醫(yī)師的專業(yè)擅長情況，該手術實施的流程甚至關于手術室的環(huán)境，同時對患者詳細介紹手術設備的作用，疏導患者心理緊張情況，消除其因知識缺乏導致的不安情緒。必要時，為了促進護患關系，達到鼓勵患者信息的目的，可以請手術成功的患者現(xiàn)身說法。②手術相關知識的宣教。詳細介紹關于手術所涉及的解剖知識、手術的相關原理，實施該手術對于診斷和治療的必要性，以及手術中患者的注意要點，將術中、術后可能發(fā)生的不良反應、少見反應及對應的應急措施具體向患者闡述。緩解患者不確定性導致的盲從感。同時，針對患者的問題耐性解答、安撫，鼓勵患者放松心情，同時轉移其注意力，降低甚至消除其術前的負面情緒。(2)并發(fā)癥的預康復：ERCP術雖然作為一個微創(chuàng)手術，但該手術仍會由于個體差異、患者解剖結構的異常、基礎疾病等，有發(fā)生膽道感染、胰腺炎甚至消化道出血等并發(fā)癥的風險。針對并發(fā)癥，我們進行了并發(fā)癥的預康復護理。預防膽道感染，告知其術后需要固定好引流管，詳細并準確記錄膽汁引流情況，告知其注意觀察有無皮膚、尿液及面色發(fā)黃。告知其需要注意保護局部皮膚干燥、清潔，發(fā)現(xiàn)皮膚感染傾向，及時告知。同時，告知其需要每天進行紫外線消毒，以降低感染發(fā)生率。預防高淀粉酶血癥，仔細了解患者既往有無慢性胰腺炎病史，術前監(jiān)測患者的血、尿淀粉酶情況，對術前及術后的飲食進行宣教，告知其術前手術器械可能對胰管造成損傷，告知其術后進行血尿淀粉酶監(jiān)測的意義，告知其出現(xiàn)哪些異常情況需要理解匯報。預防消化道出血：消化道出血，尤其是上消化道的大出血，會導致低血容量性休克，嚴重者若搶救不及時，甚至可能危及生命。告知擬行ERCP術患者，其在ERCP術后需密切觀察有無黑便、嘔血及腹痛等癥狀；若果患者術后有引流袋者，要觀察引流袋引流量的多少和引流液的顏色，甚至觀察引流液的間隔時間等。術前告知其在ERCP術后需要觀察有無腹脹及腹痛等不適，尤其是腹痛的性質、持續(xù)時間及腹痛的范圍等情況。告知其出現(xiàn)出冷汗、心慌及頭昏等不適情況及時告知，并取得積極的護理措施。同時，術前為其指定詳細的科學飲食計劃，告知其科學健康飲食的重要性。幫助其糾正不良的飲食。同時，高淀粉酶的患者，告知其需要口服抑制胰酶分泌的藥物，服用藥物需要按時、定量。宣教的目的，能最大程度上降低胃腸壓力，從而使得不良反應發(fā)生率明顯下降。

1.3觀察指標 (1)患者住院時間；(2)患者并發(fā)癥發(fā)生率；(3)焦慮自評量表(SAS)及抑郁自評量表(SDS)：用于評價兩組患者ERCP術前后的心理狀況。

2 結果

2.1住院時間的比較 對照組患者，其平均住院時間為(6.2±1.8)d；觀察組患者，其平均住院時間為(4.1±0.8)d。觀察組患者的住院時間明顯縮短，與對照組相比有明顯統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

2.2并發(fā)癥的比較 對照組患者發(fā)生膽道感染2例，消化道出血1例，發(fā)生率20.0 %；而觀察組患者僅僅發(fā)生膽道感染1例，其余常見術后并發(fā)癥均未發(fā)現(xiàn)。兩組患者差異有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥比較(n)

2.3兩組患者SAS和SDS評分的比較 兩組患者術前SAS和SDS值比較均無明顯差異(P>0.05)；術后SAS和SDS值均降低，且觀察組降低更明顯，兩組比較有明顯統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者SAS及SDS評分比較

3 討論

ERCP在我國有超過40年的臨床發(fā)展歷史。從早期用于肝膽胰腺疾病的診斷，到現(xiàn)在用于多個常見疾病的治療，ERCP成為消化內科微創(chuàng)治療及有效診斷的重要手段之一[6]。與外科手術相比，ERCP優(yōu)點較多，如ERCP術后的恢復時間較短、手術的創(chuàng)傷較小、手術花費的費用少以及住院時間少等特點[7]。近幾年，隨著設備的不斷完善、更新，以及隨著內鏡功能的延伸，ERCP手術的成功率明顯提高。但是，不可避免地，無論是診斷還是治療性質的ERCP，其在一定程度上仍為有創(chuàng)的操作技術，并發(fā)癥不可避免。

ERCP的常見并發(fā)癥眾多，其中最常見的并發(fā)癥包括高淀粉酶血癥、消化道出血、膽道感染及心肺功能損害等，偶有發(fā)生嚴重并發(fā)癥危及生命的現(xiàn)象[8]。基于循證醫(yī)學依據(jù)，通過優(yōu)化圍手術期的護理措施，在一定程度上能達到減少并發(fā)癥的發(fā)生率，降低住院天數(shù)甚至快速康復的目的。

預康復護理是現(xiàn)下比較新興的護理方式和手段，通過對患者自身因素和治療因素的綜合評判，總結并預判患者術中及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥，采取積極有效的防護、防治措施，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。同時，預心理護理采取多種方式和途徑，能有效降低患者的焦慮和恐懼等不按情緒，提高手術的配合度，降低手術風險甚至手術的難度。胡倩等研究者[9]，采用術前護理干預的方式，對ERCP患者強化術前的心理護理，分析其對患者焦慮、抑郁等情緒的影響。分析結果表明，有效地對患者在術前進行心理護理干預，積極健康宣教、心理輔導的強化，能提高擬行ERCP術患者術前對病情的認知能力，從而改善ERCP術患者焦慮、抑郁等的不良情緒。通過ERCP術前和術后兩次的SAS 與 SDS 量表評分，對兩組患者進行評分的統(tǒng)計比較。研究結果表明：術前對患者實施心理干預后，患者在ERCP術后的心理狀況明顯改善，焦慮和抑郁的發(fā)生率明顯下降。本研究中，我們也利用焦慮評分量表及抑郁評分量表作為工具，對研究對象進行了評分并統(tǒng)計，研究發(fā)現(xiàn)，對照組患者ERCP術前后的SAS值、SDA值均未見明顯變化，而觀察組患者在ERCP術前及術后的SAS值、SDS值變化明顯改變；而兩組患者在ERCP術后的SAS值及SDS值可見顯著統(tǒng)計學差異。此外，田春英等研究者[10]通過采用預見性護理，分析了其對膽總管結石患者ERCP術后并發(fā)癥的預防效果，發(fā)現(xiàn)預見性護理用于膽總管結石行ERCP的患者，能明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生率，降低手術的風險，縮短了患者的康復時間。本研究通過預康復護理后，觀察組患者無論在住院時間，還是在并發(fā)癥的發(fā)生率方面均明顯優(yōu)于對照組。

綜上所述，通過積極有效地研究并尋找一些預康復護理措施，可改善患者的康復效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善ERCP患者術后的焦慮及抑郁的心理狀態(tài)，有積極的臨床意義，值得進一步探討。