楊奇霖

（隆林各族自治縣人民醫(yī)院 骨科，廣西 百色 533400）

0 引言

脛骨平臺骨折在所有骨折疾病中占據的比例為1%，且其占據著老年人群體骨折疾病的8%比例，脛骨平臺骨折多數情況下是由于患者受到高能量創(chuàng)傷引發(fā)的，這也是比較典型的關節(jié)內骨折疾病，其表現存在著復雜多樣的特點，尤其是對于復雜脛骨平臺骨折疾病而言，其通常合并有嚴重的軟組織和半月板損傷及關節(jié)面塌陷并骨缺損等疾病，在患者疾病診斷及治療的時候存在著一定難度。膝關節(jié)承受約85%的人體重量，屬于比較重要的負重關節(jié)，因此促使復雜脛骨平臺骨折的診斷和治療成為膝關節(jié)創(chuàng)傷外科的重點內容。漏診和治療不當等情況也可能造成患者感染及創(chuàng)傷性關節(jié)炎等不良結果的發(fā)生。這就需要患者手術治療之前得到正確診斷，制定更加科學合理的手術治療方案。

1 復雜脛骨平臺骨折的診斷

1.1 復雜脛骨平臺骨折的X 線平片診斷。X 線平片屬于骨科常規(guī)應用的輔助檢查方式，脛骨平臺骨折的多種分型都是在X 線平片檢查為基礎的，目前應用最為廣泛的主要是Schatzker 分型，將脛骨平臺骨折主要分為Ⅰ-Ⅵ型，而復雜脛骨平臺骨折屬于其中Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型，Ⅳ型指脛骨內側平臺骨折，而Ⅴ型主要是指脛骨內和外髁骨折，Ⅵ型則為脛骨平臺骨折同時也包含著脛骨干骺端或脛骨干骨折情況等。常規(guī)的X線平片無法對關節(jié)劈裂移位程度及關節(jié)面情況準確確定，且X 線平片檢查的偽影發(fā)生率明顯比較高，其診斷的轉卻程度也無法得到必要保障，這也就需要聯(lián)合應用其他輔助檢查來合理評估復雜脛骨平臺骨折。宮海燕[1]研究認為對復雜脛骨平臺骨折患者進行X 線平片和CT 掃描實施影像學檢查方法，觀察Schatzker 骨折分型方面的差異，能夠得出CT 掃描對脛骨平臺骨折的Schatzker 分型診斷準確程度高于X 線檢查，使得臨床治療的合理性和安全性具備更有效地保障。黃景玉[2]研究認為脛骨平臺骨折患者在影像學中通常存在著膝關節(jié)外側間隙的不對稱性增寬等情況，且伴隨有脛骨平臺塌陷等癥狀，并發(fā)有局部壓痛及脛骨平臺外軟組織腫脹等情況。

1.2 復雜脛骨平臺骨折的CT 診斷?，F階段國內外許多骨科醫(yī)師已經將CT 檢查作為脛骨平臺骨折診斷的重要檢查方式，其屬于X 線平片診斷及分型的必要補充，在脛骨平臺骨折的分型的基礎上，促使檢查的結果更加準確。當前臨床應用廣泛的螺旋CT 及三維重建技術可以更加直觀立體及多個方面顯示出骨折的具體位置及嚴重情況，為臨床分型診斷提供較多參考信息。Yunqin Xu[3]等學者在觀察ct 對脛骨平臺復雜骨折的診斷和治療價值的時候，明確提出MDCT 對脛骨關節(jié)面塌陷情況和骨折粉碎程度及骨折移位的程度等方面診斷效果突出。對膝關節(jié)周圍隱匿性損傷的診斷相對比X 線而言更為敏感。

1.3 復雜脛骨平臺骨折的磁共振成像（MRI）診斷。復雜脛骨平臺骨折多數情況下都伴隨著膝關節(jié)軟組織和關節(jié)韌帶及關節(jié)軟骨等方面的損傷，這些組織對人體的膝關節(jié)穩(wěn)定程度及功能存在著比較重要的影響，處理不當或漏診的情況下也就容易使得患者出現膝關節(jié)畸形及力線不正或關節(jié)不穩(wěn)等問題，造成患者出現膝關節(jié)骨性關節(jié)炎等嚴重并發(fā)癥疾病。臨床常規(guī)實施X 線平片和CT 對膝關節(jié)軟組織及關節(jié)韌帶等方面的分辨效果相對交叉。MRI 對這些組織存在著比較高的分辨率。Xavier Conesa[4]研究提出罕見的損傷與后外側復合體損傷關系密切，在磁共振成像診斷的基礎上保留有兩個交叉韌帶。在脛骨平臺骨合成術實施之后利用腓骨肌腱同種異體移植在單一手術中對修復外側副韌帶和肱二頭肌肌腱加以補充。鐵位有[5]研究認為MRI 診斷脛骨平臺隱匿性骨折存在著較高的準確率，在疑診脛骨平臺隱匿性骨折患者篩查的時候，可以將MRI 作為首選的篩查方法。楊慧[6]研究認為MRI 較CT 在TPOF 診斷方面存在著明顯的優(yōu)勢，而兩者聯(lián)合應用能夠對不同類型骨折疾病實施診斷，可以促使患者得以盡早治療，從而及早康復。

郭繡琴[7]研究認為磁共振成像技術診斷準確性及靈敏度都比較高，且在臨床適當結合多種方法的基礎上能夠促使診斷準確性進一步得到保障。姜淑霞[8]研究提出膝關節(jié)脛骨平臺骨折診斷的過程中配合MRI 技術存在著更高的診斷率，具有較高的診斷檢出率和診斷滿意度，這一方式值得普及推廣。

2 復雜脛骨平臺骨折的治療

2.1 復雜脛骨平臺骨折的手術時機。復雜脛骨平臺骨折手術治療的關鍵和手術時機的選擇之間存在著密切聯(lián)系，其選擇的難點主要是如何進行嚴重軟組織損傷所造成的切口并發(fā)癥處理，對于手術時機而言，相關學者認為，對復雜脛骨平臺骨折患者需要實施早期手術治療，尤其是對患者受傷之后的三天之內實施早期手術治療的方式。但是其中較為統(tǒng)一的觀點是進行開放性骨折手術治療，且對于具有大血管損傷的患者而言開展急診手術。其他的情況則需要待到血供恢復和腫脹消退，皮膚張力減小之后開展手術治療。簡蔚泓[9]研究認為復雜脛骨平臺骨折手術方式實施的時候，手術時機選取6-8d 的時候，患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于其他時機患者的并發(fā)癥發(fā)生率。歐銳金[10]研究同樣提出在復雜脛骨平臺骨折傷后的6-8 d 作為手術最佳時機，術后并發(fā)癥的發(fā)生率最低。

梁江山[11]研究選取復雜脛骨平臺骨折患者共62 例，分為A、B 兩組，A 組使用膝前正中切口雙鋼板法實施治療，而B 組使用膝前外側單切口單鋼板法進行治療，對兩組治療結果對比分析差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。骨折后6-8 d實施手術治療的并發(fā)癥發(fā)生率最低。

王文平[12]研究認為對于復雜脛骨平臺骨折患者而言，最佳手術時機主要是患者受傷后的6-8 d，這一階段患者的局部軟組織已經消腫，而患者的皮膚皺紋漸現，可以充分降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的手術療效。而陳新疆[13]研究認為傷后7-8 d 屬于復雜脛骨平臺骨折患者的最佳手術時機，且在這一階段以小切口或閉合復位外固定術作為首要的手術治療方式，能夠充分降低并發(fā)癥的發(fā)生率和縮短骨折愈合時間等。

2.2 復雜脛骨平臺骨折的手術入路

2.2.1 前外側入路：前外側入路比較適合用于內側髁無明顯移位且內側關節(jié)面無塌陷等方面的治療，而僅外側平臺塌陷或存在著不塌陷的復雜脛骨平臺骨折疾病在治療的時候，可以適度探查膝外側間隙中間的半月板及前交叉韌帶與外側副韌帶。前外側入路需要在手術治療的時候防止出現解剖上的相對缺血區(qū)，充分顯露外側平臺及骨折斷端，此入路下有豐富的肌肉組織，能夠覆蓋較大的內固定物，在這一基礎上充分減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。韓雪昆[14]研究認為擴大前外側入路手術在脛骨平臺骨折疾病治療的時候能夠充分暴露出骨折部位且實施復位處理，內固定的可靠程度也明顯更高，但是可能會導致膝關節(jié)后外側不穩(wěn)定等情況，這就需要有效掌握好疾病適應證。劉燊[15]研究認為利用改良前外側入路對Schatzker V 型及VI 型脛骨平臺骨折疾病治療，存在有術中軟組織損傷較小的特點，Rasmussen 評分及HSS 評分說明術后膝關節(jié)功能恢復程度更滿意。張輝[16]研究認為前外側入路實施脛骨平臺后外側骨折疾病治療的效果明顯要比外側入路的效果更加顯著，且其本身存在著創(chuàng)傷更小及恢復比較快等優(yōu)勢。

2.2.2 前外側入路聯(lián)合后內側入路：前外側入路和后內側入路結合在一起更加適用于累及雙髁的復雜脛骨平臺骨折，在這一基礎上實施適度探查膝關節(jié)內測和外側半月板及內、外側副韌帶方面，但是無法充分顯露膝關節(jié)前、后交叉韌帶。Jae-Woo.Cho[17]研究認為脛骨平臺骨折中改良的前外側入路的方式，在邊緣鋼板的輔助下，融合后外側骨折碎片復位和固定技術可以促使脛骨平臺骨折患者得到更好的治療。車濱業(yè)[18]研究認為對于脛骨后外側平臺骨折患者應用膝關節(jié)前外側入路聯(lián)合后內側入路治療的方式具有更為顯著的效果，患者的膝關節(jié)功能可以顯著改善，幫助患者早日康復。李國盛[19]研究認為前外側入路聯(lián)合后內側入路內固定實施脛骨平臺骨折患者治療，對患者膝關節(jié)功能的改善存在著顯著影響，具有更好的臨床應用前景。陳凌云[20]研究認為前外側聯(lián)合后內側入路治療復雜脛骨平臺三柱骨折可以在對患者治療的時候，充分使得手術顯露出來，在這一基礎上加強骨折良好的復位及堅強內固定的程度，其也屬于安全程度和有效性都比較顯著的方式。

3 結論

在復雜脛骨平臺骨折診斷的時候，不同的方式存在著不同的優(yōu)勢，在X 線平片和螺旋CT 掃描及MRI 影像的綜合檢查等基礎上可以對患者疾病情況更好地判斷，且設計出更為優(yōu)化的手術方式，在這一基礎上加強患者情況評估，選取適當的方式和時機對患者實施治療。