張汛，陳亮

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 骨科，重慶 400010）

0 引言

腰椎結(jié)核病灶的徹底清除是控制結(jié)核感染的關(guān)鍵，其手術(shù)主要包括病灶清除和脊柱功能重建。腰椎結(jié)核患者由于免疫力較差，可出現(xiàn)消瘦、貧血、結(jié)核中毒等癥狀，手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)比較大。術(shù)前需常規(guī)行腰椎正側(cè)位X 線(xiàn)片、CT 平掃及腰椎MR 檢查，明確病變節(jié)段、骨質(zhì)破壞程度及椎體是否塌陷，并排除腫瘤等其他疾病。此外需要給予正規(guī)抗結(jié)核藥物治療，并進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，為手術(shù)治療創(chuàng)造條件[1]。根據(jù)椎體破壞程度及患者全身情況，確定手術(shù)方式。

1 經(jīng)前路結(jié)核病灶清除支撐植骨椎體融合術(shù)

由于腰椎結(jié)核大多破壞椎體及椎間盤(pán)，并于腰大肌周?chē)纬闪髯⒛撃[，所以前路手術(shù)更容易到達(dá)病灶處并可行徹底病灶清除[2]。給予氣管插管全身麻醉，手術(shù)切口選擇椎體骨質(zhì)破壞嚴(yán)重或者腰大肌膿腫比較大的一側(cè)?；颊咂脚P位并墊高手術(shù)側(cè)腰部，于腹股溝韌帶上行倒“八”字切口，手術(shù)切口長(zhǎng)度大約10-12 cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及腹部肌肉組織，可直接進(jìn)入到腹膜后。將腹膜以及腹腔臟器向?qū)?cè)推開(kāi)暴露出腰大肌，鈍性分離到病變椎體前方以及椎旁。徹底清除病灶內(nèi)的干酪樣組織、死骨、肉芽組織、壞死椎間盤(pán)等。測(cè)量病椎骨質(zhì)缺損高度，選擇合適的自體髂骨鑲嵌植入，上下椎體側(cè)方剩余部分行內(nèi)固定物支撐。術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核藥物治療總療程至少12 個(gè)月，術(shù)后1 個(gè)月在支具保護(hù)下下床活動(dòng)，半年后可逐漸恢復(fù)正?；顒?dòng)[3]。該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)在于易于到達(dá)病灶并行徹底清除，其缺點(diǎn)主要在于病灶周?chē)琴|(zhì)疏松，往往置釘困難，內(nèi)置物松動(dòng)率高，固定不牢固同時(shí)腰椎畸形往往不易糾正，長(zhǎng)期效果顯示置入自體骨易于吸收，造成后凸畸形加重[4]。

2 經(jīng)后路結(jié)核病灶清除椎體間植骨融合術(shù)

對(duì)于腰椎附件結(jié)核，從后路清除病灶更容易；而單節(jié)段椎體結(jié)核或椎旁冷膿腫不大，易于病灶清除者，也可選擇這一術(shù)式[5]。全麻后患者俯臥于弓形架上，C 型臂透視確定病灶節(jié)段，取后正中入路，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，從棘突上剝離雙側(cè)椎旁肌至雙側(cè)小關(guān)節(jié)，清除附件結(jié)核膿腫、肉芽組織及死骨[6]。對(duì)于椎體結(jié)核病灶不大，可經(jīng)椎弓根清除病灶，通過(guò)椎弓根“漏斗”技術(shù)植骨[7]。如椎體結(jié)核破壞較大伴椎旁冷膿腫形成，可通過(guò)切除一側(cè)或兩側(cè)椎板及部分小關(guān)節(jié)突，對(duì)硬膜囊外側(cè)行270°范圍病灶清除后植骨。并盡可能對(duì)病椎及上下椎體置釘內(nèi)固定，充分穩(wěn)定腰椎結(jié)構(gòu)。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于可對(duì)脊柱充分矯形，重建脊柱穩(wěn)定性。而缺點(diǎn)在于適應(yīng)癥較嚴(yán)格，對(duì)多節(jié)段椎體結(jié)核伴大范圍椎旁冷膿腫患者，往往病灶清除不徹底，手術(shù)失敗可能性較大[8]。

3 前后路聯(lián)合結(jié)核病灶清除椎體植骨融合術(shù)

如果結(jié)核對(duì)椎體破壞大，椎旁冷膿腫范圍廣，嚴(yán)重后凸畸形甚至壓迫脊髓或神經(jīng)根引起相應(yīng)神經(jīng)癥狀患者，僅通過(guò)單純前路或后路手術(shù)，往往對(duì)病灶清除不徹底或者無(wú)法對(duì)脊柱功能重建。對(duì)于該類(lèi)患者，需先經(jīng)后路重建脊柱穩(wěn)定性，再通過(guò)前路手術(shù)對(duì)病灶徹底清除后植骨融合[9-10]。但該術(shù)式創(chuàng)傷較大，對(duì)于體質(zhì)較弱，如老年、兒童患者，往往難以耐受手術(shù)，同時(shí)延長(zhǎng)住院時(shí)間并增加手術(shù)費(fèi)用。

4 CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺病灶清除灌洗局部化療

對(duì)于脊柱穩(wěn)定性良好，神經(jīng)損傷為ASIA 分級(jí)在D 級(jí)以上患者，在CT 引導(dǎo)下，對(duì)結(jié)核原發(fā)病灶行靶向穿刺并置入硬膜外導(dǎo)管，繼發(fā)膿腫置入引流球管與硬膜外導(dǎo)管制作的雙腔沖洗引流管[11]。術(shù)后對(duì)原發(fā)病灶注射異煙肼，對(duì)繼發(fā)病灶給予含異煙肼生理鹽水持續(xù)沖洗，一般持續(xù)三個(gè)月，同時(shí)繼續(xù)口服抗結(jié)核藥物18 個(gè)月。該術(shù)式操作簡(jiǎn)單，患者耐受良好，對(duì)早期腰椎結(jié)構(gòu)破壞較輕的結(jié)核病患者有一定的優(yōu)勢(shì)[12-13]。微創(chuàng)置管治療的機(jī)制在于提高病灶內(nèi)藥物濃度，降低手術(shù)創(chuàng)傷。但該術(shù)式局限在于：治療周期長(zhǎng)，導(dǎo)管容易堵塞或脫落，需反復(fù)置管；不能對(duì)壓迫脊髓或者神經(jīng)的軟組織或骨性組織不能進(jìn)行直接減壓，不能對(duì)腰椎功能重建；同時(shí)持續(xù)藥物沖洗，抗結(jié)核藥物可經(jīng)周?chē)M織入血，有增加藥物毒副作用之嫌[14]。

5 脊柱內(nèi)鏡或通道技術(shù)病灶清除灌洗引流

脊柱內(nèi)鏡或通道技術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用到脊柱結(jié)核中的報(bào)道較少。該技術(shù)通過(guò)腰椎后外側(cè)入路，在C 臂引導(dǎo)下，對(duì)腰椎結(jié)核原發(fā)病灶及繼發(fā)椎旁膿腫進(jìn)行穿刺，在穿刺針的引導(dǎo)下，置入操作導(dǎo)管，放入通道，在直視下清除病灶膿腫、結(jié)核肉芽組織或死骨；或者放入脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)，通過(guò)生理鹽水持續(xù)沖洗，沖出病灶內(nèi)膿液，并用髓核鉗鉗夾出肉芽組織、壞死組織及死骨，大塊死骨可通過(guò)電動(dòng)磨鉆或超聲骨刀搗碎后取出。術(shù)中亦可通過(guò)電動(dòng)磨鉆或超聲骨刀對(duì)椎體病灶周?chē)不倾@孔，以利于抗結(jié)核藥物通過(guò)血液循環(huán)進(jìn)入病灶內(nèi)，維持病灶內(nèi)藥物濃度。術(shù)中置入引流球?qū)Ч芗坝材ね鈱?dǎo)管制作的雙腔引流管，術(shù)后持續(xù)生理鹽水沖洗，待沖洗液清亮后予以拔出（一般1-2 周左右）。因雙腔引流管較粗，放置妥當(dāng)，術(shù)后引流管不易脫落，同時(shí)對(duì)結(jié)核周?chē)不倾@孔，口服藥物經(jīng)血液循環(huán)通過(guò)該孔道可進(jìn)入病灶內(nèi)，達(dá)到有效藥物濃度，不需再行結(jié)核藥物注射或含結(jié)核藥物的生理鹽水持續(xù)沖洗[15]。

6 經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)置釘技術(shù)重建腰椎穩(wěn)定

近年來(lái)人們對(duì)脊柱穩(wěn)定性認(rèn)知度逐漸提升，脊柱結(jié)核遠(yuǎn)期療效是重點(diǎn)，內(nèi)固定系統(tǒng)針對(duì)脊柱結(jié)核有一定的穩(wěn)定性，可以減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，提高患者生活質(zhì)量。開(kāi)放手術(shù)實(shí)施內(nèi)固定往往創(chuàng)傷大，出血多。經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)作為一種微創(chuàng)置釘技術(shù)，在目前應(yīng)用較廣[16-17]。和開(kāi)放內(nèi)固定相比，微創(chuàng)技術(shù)對(duì)脊柱及周?chē)∪?、韌帶損傷小，往往可提供更強(qiáng)大和可靠的融合，并能有效恢復(fù)脊柱的正常生理曲度。微創(chuàng)病灶清除結(jié)合微創(chuàng)置釘重建脊柱功能，對(duì)患者創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。但是由于結(jié)核對(duì)椎體破壞，單純的后路內(nèi)固定方式可能出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)定或者斷釘?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)，尚需進(jìn)一步觀察和隨訪(fǎng)[18]。

7 結(jié)論

由于腰椎結(jié)核手術(shù)方式較多，應(yīng)根據(jù)患者局部及全身手術(shù)耐受情況，制定個(gè)體化手術(shù)策略；同時(shí)術(shù)者應(yīng)熟練掌握各種術(shù)式，對(duì)各種術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)應(yīng)了然于胸。在手術(shù)治療的同時(shí)，亦不可忽視對(duì)患者進(jìn)行支持治療，改善全身情況[19]，并按規(guī)定療程合理抗結(jié)核藥物治療[20]。只有將以上三者充分結(jié)合，腰椎結(jié)核才可得到有效治療。