宋佳興,楊昆,王???,張鵬宇
(1.成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,四川 成都)
咳嗽是小兒常見(jiàn)的一種肺系病證[1],其中痰熱咳嗽是臨床最常見(jiàn)的證型。本病若治療得當(dāng),則咳止痰化,若失治誤治,則可遷延他臟,影響生活質(zhì)量,甚則影響小兒生長(zhǎng)發(fā)育。
肺主氣,司呼吸,上連氣道喉嚨,開(kāi)竅于鼻,外合皮毛,為五臟六腑之華蓋,其氣貫百脈而通它臟。由于肺體清虛,不耐寒熱,故稱嬌臟,易受內(nèi)外之邪侵襲而為病,病則宣肅失司,肺臟為了改變這種病理現(xiàn)象,祛邪外達(dá),以致肺氣上逆沖激聲門而為咳嗽[2]。小兒臟腑嬌嫩,形氣未充,肺常不足,肌膚疏薄,衛(wèi)表不固,寒溫不知自調(diào),常需父母呵護(hù);故極易感六淫外邪而發(fā)病[3]。吾師認(rèn)為肺主宣降,通過(guò)宣發(fā)肅降實(shí)現(xiàn)主氣、司呼吸及通調(diào)水道的功能,邪氣客肺則宣降失司,通調(diào)失職,水液內(nèi)聚為痰,進(jìn)一步影響肺之宣降,導(dǎo)致氣機(jī)郁閉,郁而化生內(nèi)熱,且小兒為純陽(yáng)之體,陽(yáng)常有余,陰常不足,感受外邪易于化熱化火,縱感風(fēng)寒,大多為時(shí)短暫,迅即化熱入里。綜上可見(jiàn),小兒咳嗽以肺失宣降導(dǎo)致痰熱蘊(yùn)肺最為常見(jiàn);病位主要在肺,與脾關(guān)系密切,肺失宣降為其核心病機(jī),由此導(dǎo)致氣郁、痰濕、郁熱的發(fā)生,三者相互影響發(fā)為本病。
肺喜開(kāi)宣肅降,主呼吸,布散水液及水谷精微,外邪客肺,肺失宣肅,氣逆于胸,則見(jiàn)咳嗽,水液不布,積聚于肺,加之火性炎熱,易灼傷津液,煉液成痰,則見(jiàn)咳痰,痰黃稠,量多難咯,口干渴,舌質(zhì)紅,苔黃白膩,脈數(shù),火為陽(yáng)邪,易化生風(fēng),則見(jiàn)咽癢則咳,肺氣不宣、痰阻氣道、郁熱迫氣外出,則見(jiàn)呼吸氣促,氣緊,咽為肺之門戶,痰火蘊(yùn)結(jié)于咽,則見(jiàn)咽痛聲啞,肺經(jīng)與肝經(jīng)相連,痰火循經(jīng)灼傷肝經(jīng),則可見(jiàn)咳時(shí)胸中牽扯痛,肺與大腸相表里,肺失宣降,大腸傳導(dǎo)失司,可見(jiàn)大便異常,或稀而臭穢或干結(jié)難解,胃者,倉(cāng)稟之官,主腐熟消化水谷,主通降,肺氣不降,大腸傳導(dǎo)不足,影響胃之通降、腐熟,氣逆于上,可見(jiàn)腹脹,納少,小兒咳嗽多由外感六淫而傷肺,正如《活幼心書·咳嗽》:“咳嗽者,固有數(shù)類,但分冷熱虛實(shí),隨證疏解,初中時(shí)未有不因感冒而傷于肺”,故可伴有鼻塞,流涕,流淚等外感癥狀。
李某,女,9 歲,2019 年8 月31 日初診,患兒咳嗽,咳痰,痰黃稠,量多難咯,咽癢則咳,咳時(shí)胸中牽扯痛,咽痛聲啞,呼吸氣促,氣緊,鼻塞,流白稠涕,流淚,口干渴,納少,腹脹,大便稀而臭穢,一日2-3 次,舌質(zhì)紅,苔黃白膩,脈數(shù)。診斷“咳嗽 痰熱蘊(yùn)肺證”。治法:宣肺止咳,疏風(fēng)清熱,潤(rùn)肺化痰,兼以健脾通腑。處方:桑葉10g 菊花10g 桔梗10g 燀苦杏仁10g 連翹10g 蘆根15g 甘草6g薄荷10g 蜜紫菀10g 蜜百部10g 鹽知母10g 京半夏10g 化橘紅10g 炒萊菔子10g 防風(fēng)10g 川銀花10g,水煎服,一次100mL,一天三次。服用1 劑后,自訴覺(jué)身微熱似有汗出,鼻塞,流涕,流淚愈,痰量增多,痰色轉(zhuǎn)白易咯,急解大便,質(zhì)稀,便后未再訴腹脹,納食較前增加,3 劑后自訴上述癥狀基本好轉(zhuǎn),僅見(jiàn)偶單聲咳嗽,守方2劑后愈。
按
《溫病條辨·上焦篇》:“治上焦如羽非輕不舉”。吾師認(rèn)為上焦部位最高,而近于表,所以治上焦的病,宜用如羽毛那樣輕清升浮之品,否則藥過(guò)病所,影響療效。方中桑葉、菊花甘涼輕清,疏散上焦風(fēng)熱,且善入肺絡(luò),清瀉肺熱,蜜紫菀、蜜百部味苦、性溫、質(zhì)潤(rùn),苦以降氣,溫而不熱、潤(rùn)而不膩,功善降氣化痰止咳,四藥共達(dá)清熱化痰之效為君;桔梗味苦而辛,性平,功效側(cè)重開(kāi)宣肺氣,杏仁味苦辛,性微溫,功效側(cè)重肅降肺氣,兩者宣降相因,調(diào)理肺氣,助君藥清郁熱、化痰止咳為臣;薄荷助桑葉、菊花疏散上焦風(fēng)熱,防風(fēng)疏風(fēng)防風(fēng),川銀花、連翹清熱解毒利咽,鹽知母味苦甘,性寒,清肺熱,潤(rùn)肺燥,蘆根味甘,性寒,生津止渴,京半夏辛溫,入肺胃經(jīng),降氣化痰,化橘紅辛溫,入肺脾經(jīng),理氣化痰,兩藥配合甘草可健運(yùn)脾胃,運(yùn)轉(zhuǎn)中焦,助君臣之品化痰止咳,萊菔子味辛甘,性平,入肺脾胃經(jīng),降氣化痰,消食除脹,九藥共為佐藥,甘草調(diào)和諸藥。全方共奏清熱化痰,疏風(fēng)止咳之功,邪去則正安,肺宣降得宜,則氣、水運(yùn)行通調(diào),諸癥則消。
(1)筆者在跟師過(guò)程中領(lǐng)悟到一定要多學(xué)習(xí)經(jīng)典,并且經(jīng)典的學(xué)習(xí)要和臨床相結(jié)合才更顯意義,筆者曾疑惑中醫(yī)基礎(chǔ)理論云肺氣以降為順,而觀感冒、咳嗽等上焦病變多重宣肺,不言降氣,根據(jù)此案例患兒的病機(jī),如氣機(jī)郁閉、痰濕阻滯氣道,及臨床表現(xiàn),如呼吸氣促、氣緊,可知吸氣為主動(dòng)運(yùn)動(dòng),呼氣為被動(dòng)運(yùn)動(dòng),加之氣道被有形實(shí)邪及無(wú)形實(shí)邪阻滯,更加重呼氣運(yùn)動(dòng)的難度,廢氣不出,新氣難入,故多重宣肺,肺氣得宣,則升已而降,肺氣自降,正如《溫病條辨·上焦篇》:“治上焦如羽非輕不舉”,借藥物輕清升浮之力,病達(dá)藥所,宣肺祛邪;(2)筆者理解肺與大腸相表里,但并未感受到兩者關(guān)系十分密切,如案例所示,患兒在服藥1 劑,大便急解后,未再訴腹脹,納食明顯增加,由此可知咳嗽患者通腑氣的必要性,其可利于肺氣肅降,且可知通便未必須予大黃等峻下之品,畢竟小兒脾常不足,峻下之品藥量使用不宜反而損傷脾胃,加重病情,根據(jù)病機(jī)用藥,收效甚佳;(3)咳嗽一病,病位在肺,與脾關(guān)系密切,正如《幼幼集成·咳嗽證治》:“凡有聲無(wú)痰謂之咳……,初傷于肺,繼動(dòng)脾濕也”,故治咳多肺脾同治,不單純治肺,以防咳嗽纏綿難愈,臨床多見(jiàn)患兒以單聲咳嗽為主要表現(xiàn),久咳不愈者,此當(dāng)肺脾同治,以治脾為主,使正氣充沛,祛余邪外出;(4)治病必求于本,正如次案例,乍看諸藥多為祛痰、清熱之品,似見(jiàn)咳止咳之方,實(shí)為以宣通肅降肺氣為宗旨選藥,以期借助藥物幫助恢復(fù)肺的功能,肺宣降得宜,通調(diào)有道,內(nèi)部氣、水有條不紊的運(yùn)行,肌表得以衛(wèi)氣固護(hù),邪氣則無(wú)機(jī)可侵,無(wú)機(jī)可生;(5)臨床治療疾病當(dāng)抓住疾病主要矛盾,使病機(jī)歸納精準(zhǔn),才能使治法主次取舍分明,藥味劑量配伍得當(dāng),從而諸藥力量聚集統(tǒng)一,邪去甚速。筆者認(rèn)為桑菊飲合止嗽散源于經(jīng)典,組方甚合肺臟的生理特性,在治療咳嗽痰熱蘊(yùn)肺證中靈活運(yùn)用,收效甚著,值得進(jìn)一步發(fā)展及推廣。