上海市中醫(yī)醫(yī)院（200071）梁婷

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院急診科2019年1月～2019年12月留觀的患者113例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（56例）和觀察組（57例），對照組男29例，女27例，年齡18～82歲，平均（48.73±10.82）歲，疾病類型：呼吸系統(tǒng)疾病14例、急腹癥12例、腦血管疾病6例、心血管疾病9例、外傷6例、其他9例。醫(yī)保情況：醫(yī)保51例、自費(fèi)5例。觀察組男30例，女27例，年齡20～80歲，平均（46.28±9.47）歲，疾病類型：呼吸系統(tǒng)疾病15例、急腹癥10例、腦血管疾病9例、心血管疾病10例、外傷7例、其他6例。醫(yī)保情況：醫(yī)保53例、自費(fèi)4例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者知曉自身病情且愿意參加本研究，簽署知情同意書者。

1.2 研究方法 對照組采取常規(guī)護(hù)理方法，觀察組采取基于行為研究理論行動研究方案的護(hù)理方法。行動研究是參與式研究方法，研究者與實(shí)踐者共同尋找該領(lǐng)域中的問題，以問題為研究主題，通過改進(jìn)并實(shí)施方案，觀察實(shí)施效果并不斷反思的工作形式以解決實(shí)踐中的問題，行動研究是螺旋循環(huán)的過程，主要包括發(fā)現(xiàn)問題、制定計劃、行動、觀察與反思等步驟。

1.2.1 發(fā)現(xiàn)問題 研究者通過個人訪談的方式，對可能影響急診留觀患者健康的危險因素進(jìn)行評估，確定目前患者存在的問題進(jìn)行分析。經(jīng)過歸納總結(jié)，目前影響急診留觀患者健康的因素有：患者面對突如其來的疾病威脅，心理壓力較大，表現(xiàn)出過分擔(dān)憂、恐懼、悲觀等情緒反應(yīng)；患者對自身疾病知識認(rèn)識不足，不了解疾病的病因及注意事項(xiàng)；缺乏陪護(hù)，受留觀室床位設(shè)置及個人因素影響，部分患者無任何陪護(hù)人員；營養(yǎng)不良；活動及社交受限；環(huán)境改變；睡眠障礙。

1.2.2 制定計劃 組織研究人員與急診科護(hù)理專家共同制定方案，根據(jù)現(xiàn)存問題，采取培訓(xùn)、宣教指導(dǎo)等方式提高護(hù)士、患者及陪護(hù)者的重視程度。急診科護(hù)士在實(shí)施護(hù)理干預(yù)前，應(yīng)接受急危重癥護(hù)理專家在理論知識及操作技能方面的培訓(xùn)，每周1次，共2次培訓(xùn)，每名護(hù)士均需考核合格。通過壓力反應(yīng)問卷、疾病知識掌握評分、社會支持評分及患者滿意率了解行動研究方案對患者心理應(yīng)激反應(yīng)、疾病了解、社會支持及基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)等方面的影響。每個循環(huán)時間為1個月，共2個月。

1.2.3 行動 對急診留觀患者實(shí)施心理護(hù)理，護(hù)理人員首先應(yīng)了解患者的疾病信息，主動關(guān)心患者，鼓勵患者訴說心中的苦悶，耐心傾聽并根據(jù)影響心理狀況的因素開導(dǎo)患者，排解焦慮抑郁和恐懼等負(fù)性情緒，幫助患者熟悉急診科的住院環(huán)境，認(rèn)識病友及醫(yī)護(hù)人員，建立起新的人際關(guān)系，提高治愈疾病的信心；充分利用多種途徑的健康宣教手段，如多媒體設(shè)備、紙質(zhì)宣傳頁及護(hù)士口口相授疾病相關(guān)知識等方式加深患者對自身疾病的認(rèn)識，提高患者治療依從性，增強(qiáng)治療效果；做好患者和陪護(hù)者的思想教育工作，使其明確社會支持對患者心理健康及積極應(yīng)對方式的促進(jìn)作用，鼓勵陪護(hù)者參與患者疾病治愈的過程，給予患者精神及物質(zhì)上的支持；基礎(chǔ)護(hù)理，護(hù)士應(yīng)盡量為急診留觀患者創(chuàng)設(shè)安靜、整潔、光線適宜的住院環(huán)境，允許患者在不影響他人及醫(yī)療活動的同時實(shí)施改進(jìn)病房環(huán)境的措施，努力減少影響患者睡眠的因素，同時可告知患者目前疾病營養(yǎng)及活動方案，取得的患者的理解，對于活動受限的患者多開展室內(nèi)交流活動，對于無飲食禁忌的患者鼓勵患者多食用富含鈣鎂及維生素B的食物及瘦肉蛋類以降低神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，糾正營養(yǎng)不良狀態(tài)。

1.2.4 觀察與反思 第1個循環(huán)：①觀察與反思。急診工作繁忙，急診護(hù)士與急診留觀患者接觸時間較短不能建立穩(wěn)定的護(hù)患關(guān)系，影響護(hù)患深入溝通，部分患者疾病心理負(fù)擔(dān)仍較重。尚有性格原因而無法在院內(nèi)建立新的社交關(guān)系的患者。仍存在部分患者因受同病房患者的睡眠干擾而無法入睡出現(xiàn)睡眠功能障礙日間精神不振的現(xiàn)象。②修正計劃與實(shí)施。根據(jù)觀察結(jié)果進(jìn)行如下部分的計劃調(diào)整：采取分管責(zé)任制方法，每名急診護(hù)士對應(yīng)固定的急診留觀患者，每天與留觀患者有主題的溝通1次，10min/次，并于護(hù)患溝通記錄本內(nèi)記錄交流的內(nèi)容、患者反映的問題或交流的收獲促進(jìn)護(hù)患等社交關(guān)系的建立。對于易覺醒的患者可囑咐患者佩戴耳塞等隔音設(shè)備必要時應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠類藥物幫助患者的入睡。

第2個循環(huán)：①觀察與反思。根據(jù)上一循環(huán)實(shí)施的結(jié)果，研究者觀察到，疾病引起的食欲減退，使患者即使知曉助眠及糾正營養(yǎng)不良的飲食也不愿進(jìn)食，浪費(fèi)教育資源。②修正計劃與實(shí)施。增強(qiáng)患者依從性對提高療效刺激食欲有促進(jìn)作用，此外可告知陪護(hù)者改進(jìn)食物的做法，提高色、香、味也有利于刺激食欲，改善失眠及營養(yǎng)不良的狀況。

1.3 評價指標(biāo) ①心理應(yīng)激反應(yīng)。采用壓力反應(yīng)問卷(stress-reaction questionnaire，SRQ）評估患者實(shí)施行動研究方案前后急診留觀期間軀體、情緒及行為等3方面的應(yīng)激反應(yīng)。該表具有較高的信效度，克朗巴哈系數(shù)為0.902，共包含28個條目，每個條目評分在1～5分，滿分140分，得分越高說明個體壓力反應(yīng)越重。②社會支持。采用社會支持量表（SSRS）測量患者的社會支持情況，該量表包含客觀、主觀支持及個人對支持利用程度3個方面共10個條目的評價，滿分40分，＜20分說明獲得的支持較少，＞30分說明社會支持充足，否則為社會支持程度一般。③患者滿意率。采用我院自制滿意度調(diào)查表對急診留觀患者進(jìn)行調(diào)查，分為滿意、比較滿意、不滿意3個維度，患者滿意率=（滿意+比較滿意）/各組總例數(shù)×100%。④疾病知識掌握。采用我院自行設(shè)計的疾病知識調(diào)查表進(jìn)行評估，具有良好的信效度，主要內(nèi)容包括疾病病因或危險因素、飲食與用藥、疾病觀察的重點(diǎn)、出院注意事項(xiàng)等共計10個條目，滿分40分，得分越高說明健康知識掌握越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組SRQ及SSRS評分比較 干預(yù)前，對照組與觀察組SRQ、SSRS評分比較無差異（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組SRQ評分（87.30±10.41）低于對照組（100.54±10.66），SSRS評分（31.01±3.57）高于對照組（26.56±2.48），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者滿意率比較 觀察組患者滿意率為92.98%顯著高于對照組的78.57%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者健康知識掌握情況比較 干預(yù)后，觀察組健康知識評分為（30.83±5.47）分高于對照組的（22.73±4.87）分（t=8.317，P＜0.05）。

3 討論

行為研究是建立在平等、開放溝通的基礎(chǔ)上，由實(shí)踐者共同參與，將科學(xué)研究與解決實(shí)踐問題相結(jié)合的一種研究方法，它不限定資料收集方法，既有干預(yù)又有對具體問題的反思和分析[1]。目前，已經(jīng)越來越多的應(yīng)用到臨床護(hù)理實(shí)踐中，如應(yīng)用于護(hù)理流程的制定和改進(jìn)、患者健康行為的促進(jìn)及評估工具的驗(yàn)證當(dāng)中，均顯示出較好的效果[2]。急診留觀患者受客觀條件、疾病知識、滯留時間及期望水平的影響，可能會引起患者負(fù)面情緒，降低治療依從性，有增加醫(yī)療糾紛的風(fēng)險[3]，因此，亟須有效的急診護(hù)理措施幫助護(hù)士了解患者現(xiàn)狀，幫助患者解決面臨的問題，基于行為研究理論的行動研究方案作為新型研究方法應(yīng)用于急診留觀患者有重要意義。

心理應(yīng)激反應(yīng)調(diào)查從三方面測量患者應(yīng)激水平，從整體上反應(yīng)護(hù)理干預(yù)措施效果。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組SRQ評分無差異，干預(yù)后，觀察組SRQ評分低于對照組（P＜0.05），說明基于行為研究理論的行動研究方案的實(shí)施降低留觀患者的心理應(yīng)激水平的效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。這可能與研究方案通過全面了解影響患者應(yīng)激水平的因素并針對性的實(shí)施干預(yù)措施，提高了患者應(yīng)對能力有關(guān)，避免了傳統(tǒng)護(hù)士個人單方面的評估影響對患者應(yīng)激因素的把控。曹惠貞等[4]的研究顯示影響患者應(yīng)激水平的因素較多，高水平的疾病應(yīng)對能力及自我調(diào)節(jié)可促進(jìn)個體應(yīng)激適應(yīng)力。社會支持及應(yīng)對方式對心理健康水平有中介作用，社會支持不足可增加負(fù)性情緒，產(chǎn)生消極的應(yīng)對方式進(jìn)而影響心理健康[5]，社會支持評分的高低體現(xiàn)干預(yù)措施對患者社會支持程度的影響。結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組SSRS評分無差異，干預(yù)后，觀察組SSRS評分高于對照組（P＜0.05），提示實(shí)施行動研究方案改善患者社會支持程度的效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。分析可能的原因是行動研究方案訪談式的開放溝通及螺旋循環(huán)的工作模式，促進(jìn)了研究者發(fā)現(xiàn)社會支持薄弱的患者并有針對性的開展宣教工作不斷改進(jìn)，提高患者及陪護(hù)者重視程度有利于改善留觀患者的支持水平?；颊邼M意率方面，觀察組患者滿意率顯著高于對照組，說明患者對行動研究方案實(shí)施效果的認(rèn)可度更好。究其原因，行動研究方案從患者知識水平、社會支持水平、心理應(yīng)激情況等方面綜合干預(yù)，全面改善患者急診留觀期間的身心健康狀況，較易受到患者的歡迎。華劍紅等[6]的研究將行動研究應(yīng)用于住院泌尿外科患者測評患者滿意率高于傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)患者，顯示出較好的實(shí)踐效果與本研究結(jié)果一致?；颊呒膊≈R掌握方面，觀察組評分高于對照組，即行動研究方案較好的提高了健康宣教的效果。綜上所述，基于行為研究理論的行動研究方案應(yīng)用于急診留觀患者可減少患者心理應(yīng)激程度，增強(qiáng)患者社會支持水平，提高了其對護(hù)理服務(wù)的滿意率和對疾病知識的了解，有較大的應(yīng)用價值。