李新鋒 王 琨 靳林煜

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院寶山分院骨科，上海 200444)

隨著人口的老齡化，退變性腰椎滑脫伴神經(jīng)根管狹窄癥已成為老年人的常見疾患[1]。對(duì)非手術(shù)治療無效的老年患者，需要考慮手術(shù)治療，手術(shù)方式主要包括單純減壓、減壓聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定融合及動(dòng)態(tài)固定手術(shù)等[2]。近年來，單純微創(chuàng)減壓為以腿痛為主要臨床表現(xiàn)的退變性腰椎滑脫伴椎管狹窄癥患者提供另一種治療選擇[3，4]。高齡患者往往合并較多基礎(chǔ)疾病，耐受常規(guī)手術(shù)條件較差。脊柱椎間孔鏡手術(shù)可以局麻下進(jìn)行，在高齡患者腰椎退行性疾病治療中體現(xiàn)出優(yōu)勢[5，6]。

腰椎滑脫時(shí)，椎體間產(chǎn)生滑移，造成滑移椎下方椎體后上方突入腰椎椎管，形成臺(tái)階狀形態(tài)，成為神經(jīng)根管狹窄的一個(gè)特殊的病理改變[1]。我們根據(jù)退變性腰椎滑脫合并神經(jīng)根管狹窄的特殊病理情況，在椎間孔鏡下同時(shí)進(jìn)行背側(cè)和腹側(cè)減壓，前方通過去除滑脫下方椎體后上緣臺(tái)階狀突出，減少后方減壓對(duì)小關(guān)節(jié)的破壞。2015年9月～2017年9月我們?cè)诰致樽甸g孔鏡下采用該技術(shù)減壓治療高齡輕度退變性腰椎滑脫(Meyerding分度[7]Ⅰ或Ⅱ度)合并神經(jīng)根管狹窄21例，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，男8例，女13例。年齡70～91歲，平均76.2歲。均無明顯腰痛癥狀，患側(cè)沿坐骨神經(jīng)區(qū)域持續(xù)放射性腿痛，患側(cè)直腿抬高試驗(yàn)均陽性。病程3～12個(gè)月，平均5.2 月。腰椎正側(cè)位片，腰椎CT、MRI明確診斷：15例滑脫位于L4～5，6例滑脫位于L5～S1；Meyerding分度Ⅰ度16例，Ⅱ度5例。腰椎CT、MRI 提示均為腰椎退變性滑脫合并單個(gè)節(jié)段神經(jīng)根管狹窄。合并原發(fā)性高血壓15例，糖尿病8例，冠心病7例，慢性支氣管炎3例，慢性腎功能衰竭3例。有腦梗死史9例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥70歲；②低度腰椎滑脫(Ⅰ或Ⅱ度)；③腰椎過伸過屈位X線片提示無腰椎不穩(wěn)定；④癥狀以單側(cè)下肢疼痛為主，無明顯腰痛；⑤保守治療3個(gè)月效果不佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并脊柱創(chuàng)傷、感染或腫瘤；②MRI提示存在明顯小關(guān)節(jié)積液；③有腰椎手術(shù)史。

1.2 方法

均行經(jīng)椎間孔入路，椎間孔鏡下減壓手術(shù)。手術(shù)由同一位醫(yī)師在局麻下完成。器械由Joimax(德國)公司提供。局部麻醉時(shí)，局麻藥配置1%利多卡因混合液15～20 ml，穿刺點(diǎn)浸潤麻醉并沿途至上關(guān)節(jié)突浸潤麻醉。俯臥位，C形臂 X 線機(jī)輔助定位。手術(shù)減壓過程均采用椎間孔鏡下去除滑脫下方椎體后上緣骨質(zhì)進(jìn)行腹側(cè)減壓，同時(shí)結(jié)合去除部分肥厚黃韌帶和增生關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)完成神經(jīng)根背側(cè)減壓(圖1)。導(dǎo)針穿刺點(diǎn)在患側(cè)中線旁開12 cm左右。局部麻醉后穿入18G穿刺針。沿導(dǎo)絲做長約0.8 cm皮膚切口，逐級(jí)置入擴(kuò)張管，建立肌肉隧道，拔出擴(kuò)張管后，使用骨鉆或環(huán)鋸逐級(jí)打磨進(jìn)行椎間孔初步成形，置入7.5 mm直徑工作套管，X線透視確認(rèn)工作套管位置良好，連接椎間孔鏡光源，對(duì)白，鏡頭置入通道內(nèi)，調(diào)整工作通道及鏡頭方向，進(jìn)行神經(jīng)根腹側(cè)和背側(cè)減壓。首先，在神經(jīng)根背側(cè)通過鏡下骨鑿和磨鉆，去除部分肥大增生的上關(guān)節(jié)突，盡可能保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)完整性，再通過鏡下髓核鉗咬除肥厚的黃韌帶，擴(kuò)大椎間孔區(qū)域，為手術(shù)提供更大的操作空間(圖1B，E)。然后進(jìn)行神經(jīng)根腹側(cè)減壓，用髓核鉗去除肥厚的后縱韌帶，突出的椎間盤及神經(jīng)根周圍的瘢痕組織，顯露靠近椎弓根的椎體后上緣。用大鴨嘴鉗或高速磨鉆逐步去除由于椎體滑脫所致的下方椎體的后上緣對(duì)神經(jīng)的壓迫(圖1B，E)。最后，神經(jīng)根管空間有效減壓，徹底探查神經(jīng)根完全松動(dòng)，并隨心率搏動(dòng)(圖1C，F(xiàn))。充分止血后撤出椎間孔鏡，手術(shù)結(jié)束，皮內(nèi)縫合切口。術(shù)后囑患者臥床2～4 h后帶腰圍下床活動(dòng)，靜脈輸注廣譜抗生素2 d。術(shù)后6周～3個(gè)月內(nèi)避免過度體力活動(dòng)和劇烈體育鍛煉。

1.3 療效評(píng)估

術(shù)后24個(gè)月采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)[8]評(píng)估手術(shù)療效。比較術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后2年腿痛視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)。影像學(xué)評(píng)估，包括腰椎正側(cè)位、腰椎過伸過屈位X線片、腰椎MRI和CT掃描。術(shù)后神經(jīng)減壓的影像學(xué)評(píng)估通過CT和(或)MRI進(jìn)行。腰椎滑脫程度通過腰椎側(cè)位片對(duì)比進(jìn)行判定。腰椎滑脫程度評(píng)估采用Taillard法測量滑脫率[9]：滑脫椎體與下位椎體后緣差距除以滑脫椎體矢狀徑×100%?；撟刁w矢狀徑長度為a，滑脫椎體與下位椎體后緣差距即滑移距離b，滑脫率=b/a×100%，即為椎體實(shí)際的滑移程度，見圖2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和2年腿痛VAS和ODI比較采用重復(fù)測量方差分析，手術(shù)前后滑脫率的變化采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)中1例出現(xiàn)硬膜微小撕裂，小塊明膠海綿封堵，未予修補(bǔ)，術(shù)后無明顯疼痛不適感。手術(shù)時(shí)間50～120 min，平均90.6 min。住院時(shí)間1～5 d，平均1.4 d。隨訪24～33個(gè)月，平均27.7 月。與術(shù)前比較，術(shù)后3個(gè)月和2年隨訪ODI、腿痛VAS評(píng)分有明顯改善，見表1。Ⅰ度腰椎滑脫術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和2年ODI分別為(69.1±6.2)%、(30.4±4.9)%、(31.5±5.3)%，VAS腿痛評(píng)分分別為(6.4±1.2)、(1.6±0.8)、(1.7±0.8)分。Ⅱ度腰椎滑脫術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和2年ODI分別為(67.2±7.1)%、(29.2±2.7)%、(32.8±1.6)%，VAS腿痛評(píng)分為(6.4±1.0)、(2.2±1.5)、(1.8±0.7)分。未出現(xiàn)永久性神經(jīng)根損傷、硬脊膜撕裂、感染、椎間盤炎、馬尾綜合征及椎旁血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后2年改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效，優(yōu)12例，良6例，可2例，差1例，優(yōu)良率85.7%(18/21)。術(shù)前和術(shù)后2年腰椎滑脫率比較無明顯改變(P>0.05)，見表2。典型病例見圖3～5。

表1 術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和24個(gè)月下肢疼痛VAS評(píng)分和ODI比較

表2 術(shù)前和術(shù)后24個(gè)月退變性腰椎滑脫的滑脫率比較

3 討論

退變性腰椎滑脫合并神經(jīng)根管狹窄是老年人的常見疾病。近年來，椎間孔鏡技術(shù)在腰椎退變性疾病的治療中越來越廣泛。本研究回顧性總結(jié)了椎間孔鏡治療高齡腰椎滑脫合并神經(jīng)根管狹窄的病例，2年以上的隨訪數(shù)據(jù)表明，局麻下經(jīng)椎間孔入路椎間孔鏡下前后聯(lián)合減壓是一種安全可行的手術(shù)方法，為部分高齡腰椎滑脫合并神經(jīng)根管狹窄癥的患者提供另一種可供選擇的治療方法。

本研究納入病例主要是低度滑脫合并神經(jīng)根管狹窄的高齡患者，主要臨床表現(xiàn)為下肢神經(jīng)癥狀。對(duì)于這類患者，手術(shù)主要目的是徹底減壓神經(jīng)根緩解下肢癥狀[10]。椎間孔鏡下腹側(cè)減壓時(shí)我們通過部分去除滑移下方椎體后上角區(qū)域，改善滑脫造成的局部臺(tái)階狀壓迫，減壓狹窄的神經(jīng)根管。椎間孔鏡下采用這種腹側(cè)減壓方法，能在盡可能減輕小關(guān)節(jié)的破壞情況下擴(kuò)大椎管面積。本組術(shù)后3個(gè)月和2年隨訪，腿痛VAS評(píng)分及ODI均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)。改良MacNab評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，患者術(shù)后病情亦改善明顯。本組所采用的椎間孔鏡下腹側(cè)減壓技術(shù)對(duì)于高齡退變性腰椎滑脫合并神經(jīng)根管狹窄，且主要臨床表現(xiàn)為下肢癥狀的患者，是常規(guī)手術(shù)的一種有效的替代治療方案。

退變性腰椎滑脫合并神經(jīng)根管狹窄有其獨(dú)特的病理特征，這種滑脫是在腰椎退行性改變基礎(chǔ)上出現(xiàn)的一種慢性疾病，表現(xiàn)為一個(gè)椎體相對(duì)于另一椎體的滑移。由于滑移下方椎體后上方突出，傳統(tǒng)減壓手術(shù)為獲得神經(jīng)根的徹底減壓，往往需要切除更多上關(guān)節(jié)突部分，容易造成關(guān)節(jié)突骨折及醫(yī)源性節(jié)段不穩(wěn)[11]。我們通過部分切除突出的椎體骨質(zhì)進(jìn)行腹側(cè)減壓，可以達(dá)到類似開放手術(shù)中的復(fù)位操作的效果，恢復(fù)原來的椎管和神經(jīng)根管形態(tài)。術(shù)中沿上關(guān)節(jié)突的邊緣切除肥大的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)部分，盡可能保留其支撐穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，不容易造成術(shù)后的醫(yī)源性不穩(wěn)。術(shù)前與術(shù)后2年腰椎椎體滑脫率差異無顯著性(t=-0.523,P=0.607)。高齡患者往往伴隨骨質(zhì)疏松，因此，鏡下使用大鴨嘴鉗及高速磨鉆去除椎體骨質(zhì)并不困難。為防止術(shù)中出血，可以小心逐步地咬除椎體骨質(zhì)。通過射頻電凝嚴(yán)格的止血操作及充足的生理鹽水灌注可以獲得清晰的手術(shù)視野。最終，結(jié)合腹側(cè)和背側(cè)減壓，椎管的橫截面積顯著增大(圖1C，F(xiàn))。

圖1 椎間孔鏡下減壓示意圖 矢狀面(A～C)和橫斷面(D～F)顯示術(shù)前壓迫(A和D)、術(shù)中減壓(B和E)和術(shù)后減壓(C和F)的效果 圖2Taillard法測量滑脫率評(píng)估腰椎滑脫程度 圖3 男，81歲，主因右下肢酸脹疼痛不適6個(gè)月入院。MRI 和CT均提示L4～5滑脫伴右側(cè)神經(jīng)根管狹窄，右側(cè)神經(jīng)根受壓 圖4 經(jīng)椎間孔入路椎間孔鏡下減壓手術(shù)，術(shù)中通道放置的正位(A)和側(cè)位(B)C形臂透視 圖5 術(shù)后MRI(A)和CT(B)：術(shù)前MRI和CT相對(duì)應(yīng)的神經(jīng)受壓部位在矢狀面和橫斷面均獲得比較滿意的減壓；CT矢狀面重建顯示L5椎體后上角向椎管內(nèi)臺(tái)階樣突出的骨質(zhì)被去除，減壓后椎管內(nèi)腹側(cè)和背側(cè)邊序列變得比較平滑

對(duì)于滑脫節(jié)段穩(wěn)定的低度退變性腰椎滑脫合并神經(jīng)根管狹窄的高齡患者，單純減壓手術(shù)也可獲得比較滿意的療效[12]。本研究結(jié)果提示經(jīng)皮經(jīng)椎間孔鏡減壓技術(shù)是顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)和傳統(tǒng)椎板切除術(shù)的一種可選擇的替代手術(shù)方式，相對(duì)融合手術(shù)，其也是一種相對(duì)經(jīng)濟(jì)且并發(fā)癥比較低的一種治療選擇。術(shù)后影像學(xué)檢查顯示減壓充分，且小關(guān)節(jié)破壞很少。術(shù)后2年隨訪無由于腰椎不穩(wěn)造成的腰背部疼痛出現(xiàn)。對(duì)于Ⅱ度滑脫采用椎間孔鏡減壓是否合適還存在爭議，Bydon等[1]報(bào)道微創(chuàng)通道下單純微創(chuàng)減壓對(duì)Ⅱ度滑脫中長期隨訪療效可靠。椎間孔鏡減壓相比微創(chuàng)通道下減壓對(duì)腰椎結(jié)構(gòu)的破壞小，雖然本研究提示對(duì)于滑脫穩(wěn)定的高齡退變性腰椎Ⅱ度滑脫行椎間孔鏡減壓治療的中期隨訪療效尚好，但由于本組病例數(shù)較少，仍需長期和大宗病例的隨訪研究進(jìn)一步證實(shí)。

隨著人口老齡化，脊柱退變性疾病逐漸增多。由于患者年齡較大，常伴有心、肺、腦等全身疾病、糖尿病和骨質(zhì)疏松等，手術(shù)耐受性差，并發(fā)癥發(fā)生率高，因此，解除患者臨床癥狀、改善生活質(zhì)量是治療的關(guān)鍵[13]。經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡下減壓技術(shù)最大的優(yōu)勢是可以在局麻下進(jìn)行，對(duì)于高齡的老年患者而言，年齡相關(guān)性體內(nèi)穩(wěn)態(tài)變化會(huì)改變其藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)，會(huì)增加高齡患者對(duì)麻醉藥的敏感性，使其更容易出現(xiàn)術(shù)后譫妄[14]。經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡下前后聯(lián)合減壓能夠?qū)崿F(xiàn)脊柱結(jié)構(gòu)的最大保護(hù)，優(yōu)勢尤為顯著。在病例選擇方面，采用該技術(shù)減壓的高齡患者需滿足以下條件：①以腿痛等根性癥狀為主要臨床表現(xiàn)；②無明確的影像學(xué)不穩(wěn)定和腰痛等臨床不穩(wěn)定征象；③低度滑移的退變性腰痛滑脫合并椎管狹窄。

隨著微創(chuàng)手術(shù)器械的發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡下減壓技術(shù)不斷進(jìn)步[15]。最近也有報(bào)道通過雙通道內(nèi)鏡下減壓治療腰椎管狹窄癥，并取得滿意效果[16]。該技術(shù)進(jìn)行椎管面積的擴(kuò)大主要依賴于背側(cè)減壓，包括椎板開窗及潛行減壓技術(shù)。完全內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間入路減壓與顯微鏡下減壓手術(shù)的操作方式與傳統(tǒng)椎板開窗術(shù)相似，效果也相當(dāng)[17,18]。后路內(nèi)鏡減壓的優(yōu)勢在于為術(shù)者提供良好的手術(shù)視野。然而，后路手術(shù)需要在全麻下進(jìn)行，與傳統(tǒng)手術(shù)相似，需要切除部分切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)[19]。通過后方入路對(duì)側(cè)隱窩減壓需要對(duì)硬膜囊進(jìn)行更多的顯露，可能會(huì)增加硬膜囊損傷的風(fēng)險(xiǎn)[20]。本組采用經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡減壓，背側(cè)減壓主要通過去除部分黃韌帶及上關(guān)節(jié)突腹側(cè)部骨質(zhì)實(shí)現(xiàn)，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)得以最大程度的保留。然而，內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔入路減壓技術(shù)與顯微鏡下減壓技術(shù)的遠(yuǎn)期臨床療效尚有待進(jìn)一步研究。