李成虎 趙遵江 張保德 劉 勇 梁其國 王修坤 章榮濤 薛忠信

各種外傷等的因素均可致足踝部軟組織缺損，比如：機械傷、車禍傷、電擊傷、感染等。足踝部的軟組織較少、局部血液循環(huán)較差，抗感染能力弱，該部位軟組織缺損臨床治療難度大，常規(guī)植皮或局部轉(zhuǎn)移皮瓣常難以修復創(chuàng)面。近年來應用隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復足踝部軟組織缺損，取得較好的臨床效果[1～2]。傳統(tǒng)的術式需切斷隱神經(jīng)，術后患者常足內(nèi)側(cè)感覺減退，引起穿鞋不適感。筆者設計保留隱神經(jīng)穿支的隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復足踝部軟組織缺損，以保留皮瓣及隱神經(jīng)支配區(qū)的感覺功能，臨床應用15 例效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2017 年2 月-2019 年1 月采用保留隱神經(jīng)穿支的隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復足踝部軟組織缺損15 例，其中男9 例、女6 例；年齡12～65 歲，病程1 個月～1 年。其中足踝部軟組織缺損伴肌腱外露7例，軟組織缺損伴鋼板或骨外露6 例，電燒傷2例；軟組織缺損范圍大小4.0 cm×3.0 cm ～10.5 cm×8.0 cm；皮瓣切取范圍大小4.5 cm×3.5 cm ～11.0cm×8.5 cm；供區(qū)根據(jù)缺損大小及張力情況行直接原位拉攏縫合或自體中厚皮片游離移植封閉。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 常規(guī)完善術前檢查；創(chuàng)面污染嚴重、感染較重或壞死組織較多，均應用持續(xù)負壓封閉引流技術治療。一般7～12 d拆除，待肉芽組織生長良好后[3]，再行皮瓣修復；合并骨折及神經(jīng)、肌腱損傷的，可優(yōu)先處理。術前常規(guī)行超聲多普勒檢查，標記脛后動脈血管穿支的位點，尤其最下面的1～2 個位點，根據(jù)皮瓣設計需要選擇1 個或兩個預留為皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點。

1.2.2 手術麻醉 手術在連續(xù)硬膜外或腰麻麻醉下進行，同時輔以壓力止血帶，壓力為50 kPa。

1.2.3 皮瓣的設計、切取、轉(zhuǎn)移 ①皮瓣設計：根據(jù)足踝部軟組織缺損大小、形狀設計皮瓣，以小腿內(nèi)側(cè)隱神經(jīng)及大隱靜脈走行為皮瓣的中軸線，脛后動脈血管穿支最下面的1～2 個位點，選擇1～2個作為旋轉(zhuǎn)點；皮瓣設計大小較軟組織缺損邊緣大0.5～1.0 cm。②皮瓣切?。貉卦O計線近心端切開皮膚,深達深筋膜下層，在該層面銳性分離，暴露大隱靜脈、隱神經(jīng)及隱動脈；于切斷近心端大隱靜脈、隱動脈并結(jié)扎，顯露隱神經(jīng)，注意保護進入皮瓣的神經(jīng)皮支，將神經(jīng)皮支攜帶部分神經(jīng)干仔細從神經(jīng)干中鈍性分離，保留其與神經(jīng)干遠心端的連續(xù)性；在深筋膜下銳性分離向遠心端游離皮瓣,使大隱靜脈、隱神經(jīng)皮支及其營養(yǎng)血管均包在皮瓣內(nèi)。注意：延長切取皮瓣蒂部時,保留3.0～ 4.0 cm的深筋膜形成皮瓣蒂部；在旋轉(zhuǎn)點的部位游離時，不需要完全顯露血管穿支的位點；完全游離出保留隱神經(jīng)穿支的隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修后，外敷生理鹽水待移植。③皮瓣轉(zhuǎn)移修復：切開蒂部與受區(qū)之間的皮膚,深達深筋膜下層，向兩側(cè)充分游離，將皮瓣經(jīng)明道轉(zhuǎn)移至缺損區(qū),使皮瓣緣與創(chuàng)緣無張力對位縫合固定，下置引流管或皮片1 根。供區(qū)拉攏縫合或自體皮片游離移植封閉供區(qū)行自體中厚皮片移植封閉，包扎固定。

1.2.4 術后處理 術后放橡皮片或引流管，引流2～5 d；石膏托或支具外固定并抬高休息1～2 周；常規(guī)給予抗凝、抗痙攣、擴容、改善微循環(huán)、抗感染等綜合治療。術后加強護理，抬高患肢臥床休息1～2 周；觀察皮瓣的血運；室溫低于15 ℃時用烤燈保溫，防止血管蒂痙攣[4]。

2 結(jié) 果

術后14 例創(chuàng)面修復后皮瓣存活良好；l例皮瓣修復后邊緣部分壞死，通過換藥愈合。15 例患者經(jīng)6～20 個月隨訪，皮瓣成活良好，踝關節(jié)活動自如；皮瓣及足內(nèi)側(cè)緣的皮膚感覺良好，穿鞋未發(fā)現(xiàn)不適感。

3 討 論

3.1 足踝創(chuàng)面修復原則 足踝部軟組織缺損，常導致骨和/或肌腱外露，有效修復創(chuàng)面是預防骨折難愈、骨髓炎的重要保障，也是下肢功能重建的前提條件。一般的原則是：在治療效果無大差異的前提下，優(yōu)先順序是能直接對位縫合，不需要植皮；能自體皮片移植可以封閉的，不選用皮瓣；能鄰位皮瓣修復的，不選用遠位皮瓣修復；能選擇用帶蒂皮瓣的不選用游離皮瓣。足踝部系骨突部位，穿鞋時易摩擦，常伴骨肌腱外露。綜合以上特點，足踝部的軟組織宜選帶感覺的局部皮瓣修復為佳。

3.2 隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的解剖學基礎 皮神經(jīng)有兩套營養(yǎng)血管系統(tǒng)，一是淺靜脈系統(tǒng)，即大隱靜脈及其伴行靜脈；二為穿靜脈系統(tǒng)，即穿支動脈伴行靜脈，兩者的血管相互交通，形成了廣泛而豐富的營養(yǎng)血管叢，并沿皮神經(jīng)走行分布；同時該血管叢與皮膚、筋膜、淺靜脈、肌肉的血管網(wǎng)也存在豐富的相互交通吻合[5]；這就構(gòu)成了神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的血供形態(tài)學基礎。隱神經(jīng)是股神經(jīng)的終末支之一，和隱動脈、大隱靜脈伴行，小腿內(nèi)側(cè)和足內(nèi)側(cè)皮膚感覺由其支配，解剖位置表淺且恒定。隱動脈在小腿內(nèi)側(cè)面膝、踝之間發(fā)出5～16 個皮支血管營養(yǎng)的該區(qū)域皮膚；同時，在小腿中上1/3 交界處，部分分支變細圍繞隱神經(jīng)形成血管叢，而且發(fā)出許多細小分支營養(yǎng)隱神經(jīng)，即隱神經(jīng)營養(yǎng)血管，脛后動脈經(jīng)趾長屈肌表面向前下斜行到達小腿內(nèi)側(cè)分出2～7 個穿支血管，隱神經(jīng)營養(yǎng)血管這些穿支血管互相吻合，形成縱形血管吻合鏈；從而構(gòu)成了隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的血供形態(tài)學基礎。

3.3 保留隱神經(jīng)的隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的優(yōu)缺點 ①優(yōu)點：保留隱神經(jīng)主干，對隱神經(jīng)損傷較小，一般不會引起小腿內(nèi)側(cè)、內(nèi)踝部麻木等癥狀。隱神經(jīng)位置表淺恒定、變異少、皮瓣質(zhì)地較好、不臃腫，切取方便，有兩套營養(yǎng)血管系統(tǒng)，皮瓣血供較為可靠。該皮瓣切取范圍較大，段崇峰等[6]報道切取面積可達15.0 cm×12.0 cm，本組最大面積為11.0 cm×8.5 cm；可有效修復足踝或足跟的缺損。供區(qū)在小腿內(nèi)側(cè)，位置比較隱蔽，對供區(qū)和受區(qū)外觀影響較小。與游離皮瓣相比，無需游離與吻合血管,手術操作簡單，縮短手術時間。與交腿皮瓣相比,無需固定患肢,且無需二次斷蒂，患者痛苦少,減少住院時間。手術為同側(cè)肢體的局部轉(zhuǎn)移皮瓣，有利于術后非手術區(qū)的功能鍛煉，降低術后并發(fā)。②缺點：切取皮瓣需要切斷大隱靜脈，下肢血液回流受到一定影響。術后由于蒂部旋轉(zhuǎn)扭曲、供區(qū)植皮封閉會留有較大色差及瘢痕,影響外觀。

3.4 注意事項 術前常規(guī)用超聲多普勒檢查，標記脛后動脈血管穿支的位點，注意口徑、血流狀況及走行，選擇最下面1～2個作為旋轉(zhuǎn)點；缺損區(qū)域清創(chuàng)要徹底，合并骨折等損傷可優(yōu)先處理；皮瓣邊緣設計應略大于缺損面積0.5～1.0 cm；游離皮瓣時注意保護穿支血管與皮神經(jīng)營養(yǎng)血管叢的交通吻合支；保留神經(jīng)皮支時，攜帶部分神經(jīng)干仔細從神經(jīng)干中鈍性分離，保留其與神經(jīng)干遠心端的連續(xù)性；皮瓣筋膜蒂以不少于3.0～4.0 cm為宜，利于靜脈回流及血供[7]；蒂部轉(zhuǎn)移的明道寬松適度，可適當帶皮橋轉(zhuǎn)移，減少張力與促進靜脈回流；術后應加強護理，室溫低于15 ℃時用烤燈保溫，防止血管蒂痙攣，同時給予抗炎、抗凝等綜合治療。