李靜文

泌尿系統(tǒng)結(jié)石包含多種類型，其中輸尿管結(jié)石的發(fā)生率較高，主要的患病特點(diǎn)包括：病情發(fā)展迅速，發(fā)病急促，一旦發(fā)病患者往往伴隨下腹急劇疼痛的癥狀，使患者的生活和工作充滿不便和痛苦[1～2]。隨著愈發(fā)成熟的輸尿管鏡技術(shù)的應(yīng)用并普及，目前治療泌尿系結(jié)石也愈發(fā)偏向微創(chuàng)化，傳統(tǒng)的手術(shù)療法在輸尿管結(jié)石治療中的使用概率愈發(fā)降低，而在輸尿管鏡下的氣壓彈道碎石術(shù)也因?yàn)椴l(fā)癥發(fā)生率低、碎石效率高、微創(chuàng)等優(yōu)勢被患者和醫(yī)生廣泛接受[3～4]。為探索給予輸尿管結(jié)石患者輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)的治療效果，以及總結(jié)優(yōu)化其操作方法，本研究選擇醫(yī)院收治的200例輸尿管結(jié)石患者，給予患者輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)的治療方法，療效較好。報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本醫(yī)院自2016 年8 月-2018年9 月收治的200 例輸尿管結(jié)石患者，其中男性125 例，女性75 例；病程4 天～7 年；年齡16～76 歲，平均年齡（46.2±2.3）歲；結(jié)石尺寸最小為7 mm ×6 mm，最大為21 mm×11 mm；主要的病癥是腰部和腹部的疼痛，大部分患者都曾出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛，手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行CT、IVU以及超聲等常規(guī)檢查，以確定結(jié)石的數(shù)量、尺寸、具體的位置，以及靠近疼痛部位的腎功能情況。其中55 例（27.5%）結(jié)石發(fā)生在輸尿管中段，137 例（68.5%）結(jié)石部位在輸尿管下段，8 例（4.0%）結(jié)石部位為輸尿管上段，6 例（3.0%）患者多發(fā)結(jié)石。另外，有67 例（33.5%）患者曾經(jīng)接受過體外碎石的治療。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲、CT及尿路平片檢查確診為輸尿管結(jié)石者；無手術(shù)禁忌癥者；無藥物過敏史者。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤者；合并嚴(yán)重心肝肺等功能障礙者；合并精神障礙者；存在手術(shù)禁忌癥者。

1.3 操作方法 患者都給予腰硬聯(lián)合麻醉，輸尿管鏡選擇德國狼牌WOLF8/9.8 F100，提前準(zhǔn)備生理鹽水作為沖洗液，用液壓泵擴(kuò)展輸尿管口后管鏡由此徑直入鏡，對(duì)于少數(shù)入鏡難的患者，則用輸尿管擴(kuò)張器擴(kuò)張，管鏡通入輸尿管后及時(shí)降低生理鹽水沖洗的壓力，避免結(jié)石位置出現(xiàn)移動(dòng)，直到管鏡抵達(dá)結(jié)石準(zhǔn)確位置后，直視下氣壓彈道桿擊碎結(jié)石直到小于3 mm，使用異物鉗把相對(duì)大擊下碎石移動(dòng)到膀胱中，根據(jù)手術(shù)的情況往上入鏡檢查到腎盂部位，探查是否存在殘石。無問題后，在直視下放置雙J管[5]。

2 結(jié) 果

患者的手術(shù)時(shí)間均控制在20～100 min，平均時(shí)間30 min，195 例患者手術(shù)成功，碎石成功率高達(dá)97.5%。另有1 例患者的結(jié)石滑動(dòng)到腎內(nèi)，無法取出，而沒能完成手術(shù)。術(shù)后患者均觀察到程度各異的尿血，基本在術(shù)后1～3 天內(nèi)恢復(fù)。200 例患者未發(fā)現(xiàn)感染、穿孔等傳統(tǒng)手術(shù)的并發(fā)癥。手術(shù)結(jié)束后用超聲、KUB進(jìn)行復(fù)查，結(jié)石排凈率為97.0%。術(shù)后2 天內(nèi)患者能自由走動(dòng)并正常進(jìn)食，所有患者術(shù)后5 周內(nèi)能取下雙J管。隨訪其中的114 例患者，結(jié)果表明患者均沒有發(fā)生輸尿管梗阻和狹窄等常見并發(fā)癥。

3 討 論

腎臟的結(jié)石進(jìn)入輸尿管是輸尿管結(jié)石發(fā)生的主要原因，大部分患者在劇烈疼痛、腰痛、血尿等癥狀出現(xiàn)后就醫(yī)，少數(shù)患者的癥狀不明顯在出現(xiàn)尿路感染或繼發(fā)腎積水后就診。傳統(tǒng)的手術(shù)療法在輸尿管結(jié)石治療中的使用概率愈發(fā)降低，目前使用率低于5%，而在輸尿管鏡下的氣壓彈道碎石術(shù)也因?yàn)樗槭矢摺⑽?chuàng)等優(yōu)勢被患者和醫(yī)生廣泛接受。本次研究選擇我院收治的200 例輸尿管結(jié)石患者，給予氣壓彈道碎石術(shù)的治療方式，手術(shù)平均時(shí)間30 min，195 例手術(shù)成功，碎石成功率高達(dá)97.5%，未發(fā)現(xiàn)感染、穿孔等傳統(tǒng)手術(shù)的并發(fā)癥，隨訪其中的114 例患者，沒有出現(xiàn)輸尿管梗阻等其他常見并發(fā)癥。

保證輸尿管碎石順利的主要條件是入鏡成功。本次研究選擇輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)，旋轉(zhuǎn)管鏡的頂部尖端180°，使輸尿管口的下唇被管鏡前端壓住，同時(shí)憑借灌注泵的水流壓力滑入輸尿管鏡。入鏡成功后將管鏡鏡體旋轉(zhuǎn)至起始位置，減小水流壓力，平緩地前推到結(jié)石的部位，前推時(shí)可以見到管腔，若手術(shù)視野不夠清晰應(yīng)先后拉管鏡仔細(xì)觀察，不能一味進(jìn)鏡，避免出現(xiàn)輸尿管穿孔或破裂。出現(xiàn)輸尿管歪扭的情形宜先用適宜的水壓使管腔擴(kuò)展后由軟頭導(dǎo)絲糾正該此段扭曲后再入鏡。見到結(jié)石后需要特別注意停止注水或者降低水壓，維持能清楚看見結(jié)石的流速為宜，防止結(jié)石移位。另外的建議是，使患者保持頭高腳低的體位，避免結(jié)石于重力和水流的作用下到達(dá)腎盂[6～7]。

并發(fā)癥在輸尿管鏡下的腔內(nèi)碎石術(shù)中依然存在。腰痛和血尿是出現(xiàn)最多的并發(fā)癥，大部分并發(fā)癥經(jīng)過簡單治療就能好轉(zhuǎn)，有時(shí)也能自動(dòng)恢復(fù)，術(shù)后患者均觀察到程度各異的尿血，基本在術(shù)后1～3 天內(nèi)恢復(fù)。術(shù)后2 天內(nèi)患者能自由走動(dòng)并正常進(jìn)食，所有患者術(shù)后5 周內(nèi)能取下雙J管。黏膜撕裂是較為重要的并發(fā)癥，需要更多關(guān)注，相關(guān)資料顯示，其發(fā)生率為0.05% ～0.5%，不嚴(yán)重的撕裂可以先用基礎(chǔ)的治療，嚴(yán)重的黏膜撕裂需要依據(jù)破裂的具體位置和長度實(shí)行手術(shù)治療。撕裂發(fā)生前有鏡體緊致的感覺，鏡體往上移動(dòng)阻力大，撕裂時(shí)伴隨剎那的松動(dòng)感，黏膜撕裂的極少發(fā)生，一旦發(fā)生后果嚴(yán)重，應(yīng)努力防止發(fā)生，切莫一味進(jìn)鏡，一旦發(fā)現(xiàn)鏡體過緊、移動(dòng)困難時(shí)不能強(qiáng)行拔鏡。雙“J”管不僅能有助于碎石排出，在引流支撐中也十分重要，有舒緩術(shù)后腰疼和避免碎石積累的功能，其手術(shù)后的留置通常在以2～4 周。

綜上所述，泌尿系統(tǒng)結(jié)石包含多種類型，其中輸尿管結(jié)石的發(fā)生率較高。輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)療效理想，副作用少，并發(fā)癥發(fā)生率低，成功率高，是治療輸尿管結(jié)石的優(yōu)選方式，并且設(shè)備成本低，術(shù)后恢復(fù)快，技術(shù)易于掌握，值得推廣應(yīng)用。