曲文甲，吳佳俊，張富文

（成都中醫(yī)藥大學(xué)眼科學(xué)院，四川 成都）

0 引言

視疲勞以視物時(shí)出現(xiàn)視物模糊、眼部酸澀、流淚、不耐久視、結(jié)膜充血、眼部及眼眶周圍脹痛甚至視力下降為主要表現(xiàn)的臨床癥候群。視疲勞常伴疲乏、頭暈、惡心等全身癥狀，眼部長期不適感明顯亦常伴有焦慮[1]等不良情緒，影響日常生活質(zhì)量。明確視疲勞的致病因素，消除病因并積極干預(yù)治療，結(jié)合中醫(yī)“未病先防”的思想進(jìn)行預(yù)防保健，達(dá)到社會-心理-生物醫(yī)學(xué)模式層面上的健康是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的新方向。

1 致病因素

1.1 眼部因素

1.1.1 屈光性因素

（1）屈光不正：大量臨床研究證明屈光不正是視疲勞的主要因素之一，且呈低齡趨勢。賀志若等[2]研究發(fā)現(xiàn)屈光不正是引起視疲勞的主要原因，以25～50 歲年齡組人群多見。當(dāng)眼部存在屈光不正時(shí)，物體所成的像不能準(zhǔn)確聚焦在視網(wǎng)膜上，尤其是散光的患者，由于屈光體不同徑線上屈光力不同，平行光線進(jìn)入眼內(nèi)不能在視網(wǎng)膜上聚成一個(gè)焦點(diǎn)，而是形成焦線，所成物像模糊不清。眼為努力辨認(rèn)物體，會動(dòng)用較大調(diào)節(jié)力，睫狀肌和懸韌帶持續(xù)緊張?jiān)斐梢暺凇Ｓ行┗颊邽槌C正視力會使用代償頭位[3]、瞇眼視物用眼瞼遮擋部分瞳孔減少彌散光線的方法來矯正部分視力，持續(xù)性緊張的姿態(tài)和精神狀態(tài)也造成心理及全身的疲乏感產(chǎn)生。

（2）老視：老視是一種特殊類型的屈光不正，是隨著年齡增長，晶狀體彈性逐漸減弱，睫狀肌功能逐漸降低，調(diào)節(jié)反應(yīng)遲鈍所引起的生理性調(diào)節(jié)功能下降，多發(fā)生在45 歲左右，并有呈年輕化的趨勢。老視與視疲勞關(guān)系密切，尤其是中老年患者視近時(shí)，朱遠(yuǎn)軍等[4]研究顯示中老年組視疲勞患者中49.1%為單純性老視眼，張瑋[5]在對68 例中老年視疲勞患者的臨床分析中發(fā)現(xiàn)約一半以上屬于單純性老視。對于中青年視疲勞者, 也出現(xiàn)了老視的增多趨勢[6]。需注意的是老視引起的視疲勞和老年性視疲勞的區(qū)別，老視所引起的視疲勞是不可避免的生理現(xiàn)象，老年性視疲勞的致病因素則更為廣泛，如單純性屈光介質(zhì)渾濁、青光眼、結(jié)膜松弛癥、眼瞼下垂等，臨床上應(yīng)加以區(qū)分鑒別。老視引起的視疲勞雖是生理現(xiàn)象，但更易引起視力損害，王志玲等研究發(fā)現(xiàn)，視疲勞患者常合并近視力受損，多數(shù)是由老視引起[7]，因此老視引發(fā)的視疲勞仍需予以重視，及時(shí)矯正治療。

（3）屈光參差：屈光參差是指雙眼屈光狀態(tài)不一樣，包括屈光性質(zhì)不同以及屈光性質(zhì)相同但屈光度不同。細(xì)微的屈光參差是普遍存在的，其中球鏡度相差≥1.5D，柱鏡度相差≥1D（兩個(gè)條件滿足其一）稱為病理性近視。人眼的調(diào)節(jié)活動(dòng)具有雙眼等同性，故屈光參差者雙眼無法同時(shí)在視網(wǎng)膜上清晰聚焦，會造成融像困難，雙眼單視功能下降，引起視覺干擾造成視疲勞[8]。

1.1.2 眼肌性因素

眼肌性視疲勞是視疲勞的一種常見類型，是眼部神經(jīng)過分緊張及眼外肌平衡失調(diào)所致[9]，多見于隱斜患者。眼肌性視疲勞患者的眼外肌存在功能障礙，而雙眼視物是必須保持視線一致才能獲得清晰的雙眼單視，為了保持正常的眼位和保持融合功能，負(fù)責(zé)這部分功能的眼外肌持續(xù)處于過度負(fù)荷狀態(tài)，而眼部肌肉與人體其他肌肉一樣，持續(xù)負(fù)荷會產(chǎn)生緊張、乏力、酸澀感，導(dǎo)致眼肌性視疲勞的發(fā)生。

1.1.3 調(diào)節(jié)與集合

視近時(shí)，為了使圖像保持清晰要使用調(diào)節(jié)力量，為了保持雙眼單視要使用集合力量，使雙眼視線注視同一物體。調(diào)節(jié)和集合是聯(lián)動(dòng)的，二者均正常并保持良好的相互協(xié)同關(guān)系是保證正常雙眼視物清晰的前提。當(dāng)調(diào)節(jié)功能、集合功能失?；蛘哒{(diào)節(jié)集合功能不協(xié)調(diào)，患者必須調(diào)動(dòng)融合儲備來維持正常的雙眼單視，當(dāng)融合儲備失代償便會產(chǎn)生視疲勞。常見的調(diào)節(jié)性視疲勞包括調(diào)節(jié)不足、調(diào)節(jié)麻痹、調(diào)節(jié)痙攣等，集合性視疲勞包括集合不足、集合過度等。

1.1.4 其他眼部因素

視疲勞還與以下幾個(gè)眼部因素相關(guān)：①眼部其他疾病，如干眼癥、眼部慢性炎癥、眼瞼疾病、眼附屬器疾病等。尤其是干眼癥，二者皆是眼科臨床常見問題，互為因果相互影響，多項(xiàng)研究表明干眼癥在視疲勞患者中占較大比例[11-13]；②眼部手術(shù)：常見的手術(shù)包括屈光手術(shù)[14]、斜視矯正手術(shù)[15]等；③屈光矯正：如存在屈光不正未及時(shí)矯正放任不管或者佩戴屈光參數(shù)與自身不相匹配的框架眼鏡，佩戴普通隱形眼鏡、角膜接觸鏡（RCP）、角膜塑形鏡（OK 鏡）不規(guī)范等。

1.2 外部因素

1.2.1 視頻終端

視頻終端（visual display terminals,VDT）是視疲勞的重要致病因素，且在青少年中有較大統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[16]。一般認(rèn)為，VDT 所致視疲勞與長時(shí)間注視視頻終端所致眼調(diào)節(jié)集合功能異常、異常瞬目、姿勢不正等有關(guān)。視疲勞程度受各VDT 的亮度、對比度、字體大小、屏幕熒光閃爍等顯示因素影響，但目前尚無較系統(tǒng)的研究。

1.2.2 環(huán)境因素

外環(huán)境的異常刺激也可導(dǎo)致視疲勞，如環(huán)境濕度、空氣污染、噪聲、照明情況、墻壁顏色、活動(dòng)空間大小等。

1.3 身心因素

1.3.1 心理因素

視疲勞屬于身心醫(yī)學(xué)的范疇，與心理因素密不可分。凌紅[17]等對蘇州大學(xué)視疲勞大學(xué)生進(jìn)行心理分析發(fā)現(xiàn)，視疲勞較重患者具有內(nèi)向不穩(wěn)定型人格特征。Ye Z[18]等使用GHQ-12 問卷對2327 名日本行政辦公室人員的心理健康狀況進(jìn)行了調(diào)查，分析顯示眼疲勞與不良的心理健康狀況顯著相關(guān)（GHQ-12 得分高）。

1.3.2 全身因素

視疲勞與多種全身性疾病密切相關(guān)，如干燥綜合征、圍絕經(jīng)期綜合征、疲勞綜合征、神經(jīng)損害、甲亢、高血壓病、糖尿病、營養(yǎng)不良等。

2 視疲勞的中醫(yī)病因病機(jī)

視疲勞在中醫(yī)中屬“肝勞”范疇。中醫(yī)對其較早就已有明確的認(rèn)識，唐孫思邈所著《千金要方·七門竅》曰：“其讀書博弈等過度患目者，名曰肝勞”，是關(guān)于視疲勞最早的記載?！秾徱暚幒?nèi)外二障論》云：“凡讀書作字。與夫婦女描刺，匠做雕鑾，凡此皆以目不轉(zhuǎn)睛而視，又必留心內(nèi)營。心主火，內(nèi)營不息則心火動(dòng)。心火一動(dòng)，則眼珠隱隱作痛，諸疾之所由起也。”這種長時(shí)間近距離視物，過用目力致使睛珠疼痛的現(xiàn)象，很早就被我國古代中醫(yī)所認(rèn)識記載。肝開竅于目，肝主藏血，肝氣通目，氣血暢達(dá)是雙目視物的前提，本病位在肝，與心脾腎關(guān)系密切，故稱肝勞。目前中醫(yī)普遍認(rèn)為本病的病機(jī)有：一是久視勞傷心神，耗氣傷血，目系滯澀；二是脾氣虛弱，清陽不升，目失濡養(yǎng)；三是勞瞻久視，年老虛勞，肝腎精血虧虛，目竅失養(yǎng)，不耐久視；四是肝氣郁滯，脈絡(luò)瘀阻，氣血無以上榮于目。但由于中醫(yī)具有個(gè)體化治療原則，中醫(yī)各派醫(yī)家對肝勞的認(rèn)識各不相同，臨床診治時(shí)還需再因時(shí)、因地、因人制宜。

3 治療進(jìn)展

視疲勞的治療現(xiàn)在主要以消除病因、緩解癥狀為原則，應(yīng)以明確病因并消除為前提，以對癥治療為主要手段。

3.1 西醫(yī)治療

3.1.1 滴眼液治療

（1）七葉洋地黃雙苷滴眼液：是一種復(fù)合制劑，主要成分為洋地黃苷和七葉亭苷，均是血管活性成分，二者協(xié)同可增強(qiáng)虹膜睫狀肌調(diào)節(jié)作用?，F(xiàn)主要用于治療屈光參差性、調(diào)節(jié)性、肌性、老視性視疲勞以及屈光術(shù)后視疲勞，臨床應(yīng)用廣泛。

（2）維生素B12 滴眼液：維生素B12 作用于睫狀肌，可有效改善視疲勞時(shí)眼部睫狀肌的調(diào)節(jié)，同時(shí)維生素B12 具有修復(fù)髓鞘和提高神經(jīng)細(xì)胞的興奮性的作用，可維持神經(jīng)組織功能的再生，對營養(yǎng)視神經(jīng)也有一定幫助[19]。

（3）萘敏維滴眼液：主要成分為鹽酸萘甲唑林、馬來酸氯苯那敏和維生素B12，其中鹽酸萘甲唑啉為咪唑啉類衍生物，可直接激動(dòng)血管α-腎上腺素受體從而引起血管收縮降低局部血管反應(yīng)，馬來酸氯苯那敏為羥胺類抗組胺藥，通過拮抗H1 受體來減弱組胺對血管平滑肌的作用，二者合用可減輕視疲勞的干澀、瘙癢、充血、異物感等癥狀[20]。

（4）人工淚液：常見的人工淚液有玻璃酸鈉滴眼液、聚乙烯醇滴眼液、羧甲基纖維素滴眼液、羥糖苷滴眼液、聚乙二醇滴眼液等，主要成分以親水凝膠為主，具有親水性和成膜性，可緩解并預(yù)防眼部干燥，潤滑眼球，消除眼部的灼熱、干澀、疲勞等不適[21]。

（5）其它類型滴眼液：常見滴眼液的還有?；撬犷惖窝垡海逘罴÷楸运幬锶缤羞量ò返窝垡?、山莨菪堿滴眼液、復(fù)發(fā)消旋山莨菪堿滴眼液，復(fù)方硫酸軟骨素滴眼液等。

（6）口服藥物：某些研究表明某些口服藥物如花青素復(fù)方膠囊[22]、亞麻籽油軟膠囊[23]對緩解視疲勞有一定的效果，但目前國內(nèi)外相關(guān)研究較少。

3.1.2 矯正屈光不正

及時(shí)配戴度數(shù)適宜的眼鏡，保持佩戴時(shí)長，定期復(fù)查，根據(jù)變化調(diào)整度數(shù)，避免習(xí)慣性的瞇眼、皺眉，矯正屈光不正，尤其是輕度屈光不正，是緩解視疲勞的有效手段之一。

3.1.3 眼部視覺訓(xùn)練

針對不同原因引起的視疲勞進(jìn)行相應(yīng)的眼部視覺訓(xùn)練也可起到緩解作用，如調(diào)節(jié)性視疲勞可進(jìn)行晶體操、反轉(zhuǎn)拍、字母操表訓(xùn)練，斜視或隱斜視引起的眼肌性視疲勞可進(jìn)行同視機(jī)融合訓(xùn)練，集合異常者可進(jìn)行聚散球訓(xùn)練。工作學(xué)習(xí)間隙還應(yīng)常閉目休息，久視近物后遠(yuǎn)眺以緩解調(diào)節(jié)。

3.2 中醫(yī)治療

3.2.1 口服中藥治療

視疲勞根據(jù)病機(jī)不同常用的治療方法有益氣、健脾、疏肝、補(bǔ)腎、養(yǎng)血等[24]。田一偉[25]對氣血虧虛型視疲勞患者進(jìn)行研究，治療組予以益氣活血湯聯(lián)合七葉洋地黃雙甘滴眼液，對照組僅給予七葉洋地黃雙甘滴眼液治療，治療后治療組總有效率91.67%，對照組77.78%。劉靜[26]對視頻終端型視疲勞進(jìn)行研究，治療組予以駐景丸加減滋補(bǔ)肝腎、活血行氣，對照組僅給予玻璃酸鈉滴眼，治療后治療組總有效率89.66%，對照組總有效率37.93%。還有學(xué)者認(rèn)為治療本病主要從三陽經(jīng)入手，三陽經(jīng)維系目竅，供養(yǎng)氣血，陽經(jīng)多實(shí)，若三陽經(jīng)脈郁閉不通則目竅失養(yǎng)，不耐久視，不通則痛，亦會出現(xiàn)目珠及眼眶脹痛，應(yīng)用柴葛解肌湯清宣郁熱、解肌止痛對視疲勞有較好療效[27]。

3.2.2 針灸治療

目與經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切，臨床較常見使用針刺法治療視疲勞。黃鋇明[28]取睛明、攢竹、太陽、上星等針刺治療視疲勞患者總有效率可達(dá)100%。周麗[29]使用絡(luò)通經(jīng)開竅法針刺太沖、光明、太陽等穴治療視疲勞總有效率為93.3%。目前對針刺治療視疲勞的研究較多，但對不同取穴方法、針刺手法、配穴原則的對照性研究較少，對針刺有效的機(jī)制也尚不清楚。另外也有較多醫(yī)者使用撳針、點(diǎn)刺放血、耳穴壓豆、耳針、雷火灸、穴位按摩、穴位埋線、激光穴位照射、眼部刮痧等法治療視疲勞，都有一定的療效。