任越藍(lán)，馬麗

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，新疆 烏魯木齊 ；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，新疆 烏魯木齊）

1 高血壓與糖尿病前期患者的流行病學(xué)概況

高血壓是指以體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的慢性疾病，美國心臟病學(xué)會(huì)于2017 年將以前的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)收縮壓/舒張壓≥140/90mmHg 降為≥130/80mmHg，美國高血壓患者比例就將由原來的31.9%增長為45.6%[1]。全球高血壓的患病人數(shù)估計(jì)高達(dá)10 億，每年約有710 萬人死于高血壓[2]。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告，血壓不佳（＞115mmHgSBP）導(dǎo)致62%的腦血管疾病和49%的缺血性心臟病。此外，血壓欠佳仍是全世界導(dǎo)致死亡的第一大風(fēng)險(xiǎn)[2]。我國高血壓人群的患病率也呈逐年上升的趨勢，2012 至2015 年，我國高血壓患病率為23.2%，估計(jì)患病人數(shù)約為2.45 億，與2002 年的18.8%相比，患病率顯著升高[3]。

糖尿病(DM)是以由于胰島素分泌缺陷和（或）作用缺陷所導(dǎo)致的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）2017 年的統(tǒng)計(jì)：全球成年糖尿病患者的數(shù)量約為4.25 億，根據(jù)IDF 預(yù)測，到2045 年，全球糖病患病人數(shù)將增至近7 億，其中中國糖尿病患者占9.7%～10.6%，是全世界糖尿病患者人數(shù)最多的國家[4]。而糖尿病前期的患者人數(shù)遠(yuǎn)高于糖尿病患者，糖尿病前期即糖調(diào)節(jié)受損(IGR)，包括糖耐量異常(IGT)和空腹血糖損害(IFG)。流行病學(xué)調(diào)查顯示，在2010年我國的糖尿病前期人群估計(jì)達(dá)5 億[5]；糖尿病前期人群有極高的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展為糖尿病，每年約有11%的IGT 患者發(fā)展為糖尿病[6]。上海的一項(xiàng)縱向隨訪10.9 年的研究表明，單純糖尿病前期和心血管疾病發(fā)病沒有關(guān)聯(lián)，但是當(dāng)高血壓與糖尿病前期一起作為分層因素時(shí)，糖尿病前期合并高血壓組的校正后心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加(OR 2.41)[7]。

2 高血壓合并糖尿病前期的病因發(fā)病機(jī)制

高血壓主要與高鈉、低鉀飲食、超重、過量飲酒、長期精神緊張有關(guān)，其它危險(xiǎn)因素還包括年齡、家族遺傳、缺乏運(yùn)動(dòng)，以及糖尿病、血脂異常等。近年來相關(guān)研究表明環(huán)境因素如長期暴露于PM2.5、PM10 等污染物亦會(huì)增加高血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。原發(fā)性高血壓作為一種常見的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜的疾病，相關(guān)學(xué)者提出，包括炎癥免疫調(diào)節(jié)[8]、花生四烯酸代謝途徑[9]、腎素血管緊張素系統(tǒng)新組分[10]、辛辣口味飲食，以及腎臟多巴胺受體h93 等與高血壓發(fā)生、發(fā)展以及損傷之間的關(guān)系[11]。

空腹血糖受損是預(yù)測糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，被認(rèn)為是糖尿病前期狀態(tài)，其發(fā)展為2 型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于血糖正常者。IFG 合并髙血壓會(huì)增加患心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，加速視網(wǎng)膜病變及腎臟病變的發(fā)生[12]。相關(guān)研究顯示胰島素抵抗(IR)是高血壓，IGT 等疾病共同的病理基礎(chǔ)[13]。大量實(shí)驗(yàn)與臨床研究表明，IR 是代謝性疾病發(fā)病的中心環(huán)節(jié)，亦是心血管疾病的危險(xiǎn)因素，而高血壓病是最常見的心血管疾病，流行病學(xué)研究顯示，胰島素抵抗是高血壓病的重要危險(xiǎn)因素[14]。高血壓患者中IR 現(xiàn)象明顯，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，新發(fā)高血壓人群胰島素抵抗的患病率顯著高于血壓正常人群，且糖尿病前期患者胰島素抵抗患病率也顯著高于糖耐量正常人群[15]。水鈉潴留也是高血壓發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，高胰島素血癥可以通過加強(qiáng)近端小管鈉-氫交換促進(jìn)水鈉潴留并最終導(dǎo)致高血壓的發(fā)生[16]。另外，高胰島素血癥所致的氧化應(yīng)激狀態(tài)主要是通過使機(jī)體對(duì)血管收縮及加壓物質(zhì)的反應(yīng)增強(qiáng)從而促進(jìn)收縮壓的升高[17]。

3 高血壓合并糖尿病前期的西醫(yī)學(xué)防治

隨著現(xiàn)代醫(yī)療科技的不斷發(fā)展，西醫(yī)對(duì)高血壓合并糖尿病前期之間的關(guān)聯(lián)也有了更加深入的認(rèn)識(shí)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，通過對(duì)生活方式的干預(yù)，可以有效改善糖尿病前期患者的血壓，血糖和血脂等相關(guān)危險(xiǎn)因素[18,19]。其中有效的生活方式干預(yù)包括：健康飲食，規(guī)律運(yùn)動(dòng)，戒煙戒酒，保持理想的體質(zhì)量，改善睡眠等。在藥物治療方面，對(duì)降壓藥的選擇，應(yīng)該盡量減少使用會(huì)加重血糖紊亂的β 受體阻滯劑和引起電解質(zhì)紊亂的噻嗪類利尿劑[20]。對(duì)于內(nèi)生肌酐清除率＞30mL/min 的患者應(yīng)采用可改善糖代謝的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的降壓藥[21]。有人研究纈沙坦在降低高血壓的同時(shí)可改善餐后2小時(shí)血糖[22]。另外二甲雙胍、阿卡波糖以及近年來的一些新型降糖藥物胰高血糖素樣肽1 受體激動(dòng)劑、二肽基肽酶-4 抑制劑等均顯示一定程度的降壓、降糖作用[23]。

4 中醫(yī)學(xué)對(duì)高血壓合并糖尿病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

祖國醫(yī)學(xué)根據(jù)高血壓合并糖尿病前期的臨床癥狀，將其歸屬于中醫(yī)的“消渴、眩暈、頭痛”等范疇，目前研究認(rèn)為外感六淫，內(nèi)傷積損，五臟虛弱、過食肥甘、情志失調(diào)可能是高血壓合并糖尿病前期的病因[24]，其臨床表現(xiàn)除多飲、多食、多尿、頭痛、眩暈癥狀外，還伴有乏力消瘦、夜寐欠佳、煩躁易怒、口苦目眩等癥狀。高血壓合并糖尿病的病位主要為肝、脾、腎，其中消渴的病機(jī)主要以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，陰虛燥熱煉液為痰，痰阻經(jīng)絡(luò)，蒙蔽清竅則發(fā)為頭痛；陰損及陽致脾腎陽衰，水濕潴留，泛溢肌膚發(fā)為水腫，當(dāng)陰虛進(jìn)一步發(fā)展為氣陰兩虛時(shí)，則如《靈樞·口問》中所提出的“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！?，而并發(fā)眩暈[25]。高血壓極易陽亢化火，灼損陰液，致使機(jī)體陰虛進(jìn)一步加重，進(jìn)而加重消渴；當(dāng)消渴日久陰液極度耗損，陰損及陽，元陽微弱，體內(nèi)陽氣衰微，致寒濕內(nèi)盛，痰凝血瘀，氣機(jī)升降失常，清陽不升，濁陰不降，則眩暈隨之加重，故中醫(yī)認(rèn)為糖尿病與高血壓兩者常互相影響，相互為患。

5 中藥治療

5.1 辨證論治

中醫(yī)歷來就重視“法從證立，方從法出”，通過辨證用藥，合理組方，達(dá)到臨床治療的差異化和普適化。鄭瓊莉[26]等研究表明其自擬方養(yǎng)陰降壓方（沙苑子、女貞子、構(gòu)祀子、決明子、生地、菊花等）不但能滋腎益肝還可平抑肝陽，能明顯改善肝腎陰虛型高血壓患者的中醫(yī)癥候，能有效降低患者的空腹血糖、血尿酸；蔡秀芝[27]選取60 例痰濕壅盛型原發(fā)性高血壓病患者，用加味澤瀉湯聯(lián)合苯磺酸氨氯地平片進(jìn)行治療，與單純西藥對(duì)照組相比，降壓效果顯著，且可降低患者的總膽固醇和甘油三脂；陰虛陽亢夾瘀型是糖尿病合并高血壓的常見證型，魏珍珍和馬振[28]運(yùn)用補(bǔ)腎健脾化痰方治療此型患者，取得了較好療效，不僅利于改善患者的血糖、血脂及血壓等，還可促進(jìn)患者早期康復(fù)。

5.2 針灸療法

針灸治療具有簡、便、效、廉的特點(diǎn)，適用于高血壓及糖尿病的治療，王文遠(yuǎn)[29]采用針刺降糖穴（降糖穴定位：此穴位于前臂掌側(cè)，腕關(guān)節(jié)至肘關(guān)節(jié)的下1/3）的療法，可有效改善患者的血糖、尿糖，降低患者的血壓心率。葉冬梅[30]選取50 例原發(fā)性高血壓合并失眠患者作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，觀察組藥物治療與對(duì)照組相同，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行針灸，選穴為天柱、天墉、完骨、風(fēng)池等穴，研究結(jié)果表明，觀察組的血壓控制良好，睡眠質(zhì)量得到了有效的改善。張貴峰[31]選取180 例原發(fā)性高血壓患者，用隨機(jī)數(shù)字表法分為針刺得氣組、藥物對(duì)照組、假針刺對(duì)照組，針刺得氣組取患者右側(cè)內(nèi)關(guān)穴、太沖穴進(jìn)行針刺；假針刺對(duì)照組，針具與針刺組相同，但是將針灸針尖磨平，使針尖露出套管1mm，粘在受試者皮膚上，針尖不透過皮膚。藥物對(duì)照組予苯磺酸左旋氨氯地平口服，實(shí)驗(yàn)周期為14 天，研究結(jié)果顯示治療后針刺得氣組、藥物對(duì)照組甘油三酯水平、空腹血糖水平顯著下降，高密度脂蛋白較前有所上升，假針刺對(duì)照組相關(guān)指標(biāo)無明顯變化。針灸作為我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的非藥物療法之一，對(duì)中醫(yī)證候有明確的改善，副作用小，可操作性強(qiáng)，值得在臨床推廣運(yùn)用。

6 問題與展望

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人民生活壓力也在不斷增加，從而帶來了很多不健康的生活方式，進(jìn)一步增加了高血壓合并糖尿病的患病人數(shù)，然而診斷，治療，預(yù)防均處于較低的水平，西醫(yī)在該病的防治方面存在一定的局限性，中醫(yī)作為我國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，具有完善的理論體系，以天人合一、治未病為特點(diǎn)，其整體觀念、見微知著、四診合參、辨證論治、三因制宜獨(dú)特的個(gè)體化的診療方法，其對(duì)高血壓合并糖尿病前期患者降低血壓，降低血糖保護(hù)靶器官，改善患者生活質(zhì)量，提高遠(yuǎn)期生存率，延緩疾病進(jìn)展具有重要作用，但因?yàn)橹兴幍奶幏绞怯啥喾N藥物組成，其化學(xué)成分復(fù)雜，作用的具體靶點(diǎn)及其更深層次的分子機(jī)制還不是很清晰，需要加強(qiáng)相關(guān)方向的研究，為中醫(yī)治療提供更多的科學(xué)論據(jù)。