劉勇，田永華

重慶市酉陽縣人民醫(yī)院泌尿外科，重慶 409800

上尿路結(jié)石梗阻合并感染在解除結(jié)石梗阻之前，在控制感染方面具有一定難度， 如果患者存在嚴(yán)重的感染現(xiàn)象，將可能會(huì)導(dǎo)致引發(fā)菌血癥、尿膿毒血癥，對(duì)于病情較為嚴(yán)重的患者來講，不適合采用開放手術(shù)與碎石治療，可對(duì)患者實(shí)施引流術(shù)治療[1-2]。 該次研究通過納入該院于2018 年5 月—2019 年4 月收治的60 例輸尿管結(jié)石梗阻合并尿膿毒血癥患者作為研究對(duì)象， 之后分析了兩種引流術(shù)急診處理的效果，現(xiàn)將具體情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究的主體為該院收治的60 例輸尿管結(jié)石梗阻合并尿膿毒血癥患者， 將60 例患者隨機(jī)分為兩組，即對(duì)照組（30 例）、觀察組（30 例）；其中對(duì)照組男女人數(shù)比為16：14；年齡35～68 歲，平均（46.142.15）歲；結(jié)石最大直徑（1.20±0.61）cm。 觀察組男女人數(shù)比為15：15； 年齡36～67歲，平均（45.23±2.25）歲；結(jié)石最大直徑（1.10±0.72）cm。 經(jīng)比較可知， 兩組患者一般資料的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①臨床確診為輸尿管結(jié)石梗阻合并尿膿毒血癥的患者； ②采用抗生素治療沒有取得顯著效果的患者；③治療依從性較高的患者；④任何集合系統(tǒng)分離程度；⑤自主簽署知情同意書的患者；⑥該次研究所選病例已經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)： ①患有其他嚴(yán)重疾病的患者； ②意識(shí)不清、語言障礙的患者；③有感染潛在風(fēng)險(xiǎn)的患者。

1.2 方法

對(duì)照組：將經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流術(shù)應(yīng)用于患者臨床，患者采取俯臥位接受治療，之后給予其局部浸潤(rùn)麻醉，穿刺位置為患側(cè)肩胛下線與腋后線間第11 肋間或第12 肋下，前期階段，在B 超引導(dǎo)下采用18G、長(zhǎng)20 cm 的穿刺針穿入目標(biāo)腎盞，拔出之后如果看到尿液流出針芯，自穿刺針通道置入斑馬導(dǎo)絲； 之后在患者穿刺的地方做一個(gè)切口，長(zhǎng)度約為0.8 cm，將斑馬導(dǎo)絲固定好之后，將穿刺針拔出， 將擴(kuò)張管沿導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)推進(jìn)的方式緩慢地進(jìn)入目標(biāo)腎盞，擴(kuò)張管依次使用F10、F12、F14、F16、F18 并逐一擴(kuò)張，自擴(kuò)張鞘內(nèi)沿斑馬導(dǎo)絲置入F16 或F18 硅膠引流管入腎盂，將導(dǎo)絲拔出，看到尿液流出之后，將擴(kuò)張管外鞘拔出，然后將造瘺管進(jìn)行縫合固定[3-4]。 觀察組：給予患者輸尿管鏡直視下逆行置入雙J 管引流術(shù)治療，首先對(duì)患者實(shí)施麻醉操作，之后取截石位，在操作過程中需應(yīng)用電視攝像系統(tǒng)，將生理鹽水灌注入脈沖式液壓灌注泵，之后經(jīng)尿道入膀胱至患側(cè)輸尿管開口，主要采用德國(guó)Wolf F8.0/9.8 輸尿管鏡直視下進(jìn)行操作， 逆行將輸尿管導(dǎo)管或安全導(dǎo)絲入輸尿管置入，輸尿管內(nèi)置入鏡體頭端之后，將灌注流量關(guān)閉或減少量，之后向上緩慢地進(jìn)鏡，結(jié)石發(fā)現(xiàn)之后，應(yīng)謹(jǐn)慎地將結(jié)石向上推離嵌頓的地方。 必要時(shí)可通過氣壓彈道碎石松動(dòng)結(jié)石后，達(dá)到擴(kuò)張段進(jìn)入鏡體頭端，將積水抽盡之后，將安全導(dǎo)絲置入腎盂，將輸尿管鏡推出之后，將F5 或F6 雙J 管逆行置入，將導(dǎo)尿留置[5-6]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組尿膿毒血癥控制時(shí)間與引流成功率； 比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

相關(guān)數(shù)據(jù)的分析采取SPSS 12.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 尿膿毒血癥控制時(shí)間與引流成功率

對(duì)照組、 觀察組尿膿毒血癥控制時(shí)間分別為 （6.40±1.23）d、（6.51±2.16）d，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.254,P＞0.05)；觀察組引流成功率100.0%（30/30）高于對(duì)照組80.0%（24/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.236，P＜0.05）。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組均沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，比如，輸尿管穿孔、大出血、死亡等，因此，兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

輸尿管結(jié)石梗阻合并尿膿毒血癥的病情相對(duì)比較嚴(yán)重，該疾病具有病死率高的特點(diǎn)，因此，采取有效方法治療該疾病是臨床尤為重視的研究課題，一般情況下，給予患者采用單純抗感染治療， 在感染控制方面取得的效果不太顯著，這時(shí)需要對(duì)患者進(jìn)行急診引流處理。 但是不同的引流術(shù)所取得的效果存在差異，且直接關(guān)系到患者手術(shù)成功率，為了使患者的引流問題得以有效解決，提高患者臨床治療效果，應(yīng)當(dāng)比較不同引流術(shù)的有效性及安全性[7]。

臨床常使用的引流術(shù)有B 超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)、輸尿管鏡直視下逆行置入雙J 管引流術(shù)，這兩種方式所取得的效果有著一定區(qū)別， 前種引流術(shù)對(duì)B 超技術(shù)有著較高的要求，如果操作不當(dāng)極易導(dǎo)致穿刺失敗，引發(fā)一些并發(fā)癥；后種引流術(shù)的引流效果更加安全、可靠，其能夠更好地分離與清除嵌頓部位的結(jié)石， 有助于將腎盂積水充分抽盡，有助于提高引流成功率；但是在實(shí)際操作過程中，應(yīng)當(dāng)注意一些相關(guān)事項(xiàng)，首先麻醉應(yīng)選擇合理，可將完全完全截石位應(yīng)用于女性患者臨床， 將健側(cè)抬高患側(cè)略低截石位應(yīng)用于男性患者臨床， 其目的是為了達(dá)到更好的麻醉效果；同時(shí)，應(yīng)注意輸尿管置入鏡體之后，應(yīng)注意對(duì)灌注流量的減少； 如果安全導(dǎo)絲在通過結(jié)石部位時(shí)存在難度，不要采取結(jié)石粉碎的方法，可采用氣壓彈道碎石，使結(jié)石松動(dòng)后，離開嵌頓部位致擴(kuò)張段。 另外，由于受到各種因素的影響，比如，輸尿管的生理特點(diǎn)、疾病導(dǎo)致的病理改變等，使得手術(shù)進(jìn)鏡的難度相對(duì)較大，如果沒有采取有效方法進(jìn)行處理，將會(huì)直接損傷輸尿管，可能會(huì)引發(fā)其他嚴(yán)重并發(fā)癥，如，黏膜撕裂、穿孔等，其對(duì)手術(shù)預(yù)后效果帶來不利影響。 因此，在手術(shù)過程中要注意導(dǎo)絲的合理選擇，應(yīng)達(dá)到柔軟、超滑的要求，以此為防止損傷管壁奠定良好基礎(chǔ)，為提高置管成功率提供保障。

在手術(shù)過程中還應(yīng)當(dāng)采取有效的護(hù)理干預(yù)， 其與手術(shù)治療效果有著密切聯(lián)系，因此，應(yīng)當(dāng)為患者提供全面的護(hù)理干預(yù)，在術(shù)前應(yīng)注重密切觀察患者的各項(xiàng)生命體征，包括脈搏、呼吸、心跳等，并全面評(píng)估患者的病情，對(duì)患者是否伴有其他疾病進(jìn)行確認(rèn)，將原發(fā)病情控制好，并做好術(shù)前的準(zhǔn)備工作；手術(shù)后，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的基本生命體征進(jìn)行觀測(cè)，如果發(fā)現(xiàn)患者存在發(fā)熱、尿量減少、呼吸加快等癥狀，應(yīng)立即告知醫(yī)生并采取有效措施處理；另外，還應(yīng)當(dāng)做好導(dǎo)管護(hù)理工作，需對(duì)引流液的顏色、流量等密切觀察，一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)予以針對(duì)性治療。

該次研究結(jié)果顯示： 在尿膿毒血癥控制時(shí)間上，對(duì)照組（6.40±1.23）d、觀察組（6.51±2.16）d 的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；且與對(duì)照組80.0%（24/30）相比，觀察組引流成功率100.0%（30/30）顯著更高；兩組患者均無并發(fā)癥發(fā)生。 由此說明，在對(duì)輸尿管結(jié)石梗阻合并尿膿毒血癥患者進(jìn)行急診處理時(shí)，采用輸尿管鏡直視下逆行置入雙J管引流術(shù)能取得良好效果， 其在很大程度上能提高引流成功率，該引流術(shù)的安全性較高。

有研究[8]通過納入52 例輸尿管結(jié)石梗阻合并尿濃毒血癥的患者作為研究對(duì)象，將患者分為兩組，一組為輸尿管鏡組（27 例），一組為經(jīng)皮腎組（25 例），兩組分別采用輸尿管鏡直視下逆行置入雙J 管引流術(shù)、B 超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，結(jié)果顯示，輸尿管鏡組由完成手術(shù)包括6名不同級(jí)別術(shù)者，經(jīng)皮腎組完成手術(shù)共2 名高級(jí)別術(shù)者；與經(jīng)皮腎組（84.0%）相比，輸尿管鏡組（100.0%）置管引流成功率更高（P＜0.05）；且兩組術(shù)后尿膿毒血癥控制時(shí)間的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組均沒有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。 由此得出結(jié)論：在急診處理輸尿管結(jié)石梗阻合并尿膿毒血癥中采用輸尿管鏡直視下逆行置入雙J 管引流術(shù)、B 超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)均能取得良好效果，但兩組置管成功率的比較，輸尿管鏡直視下逆行置入雙J 管引流術(shù)優(yōu)于B 超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)， 認(rèn)為輸尿管鏡手術(shù)治療的療效更顯著，其值得推廣使用。 該次研究結(jié)果與臨床相關(guān)文獻(xiàn)所取得的研究成果相一致， 說明該次研究成果具有可靠性，其能夠?yàn)榕R床治療提供有效的參考依據(jù)。

綜上所述， 在急診處理輸尿管結(jié)石梗阻合并尿膿毒血癥過程中，采用輸尿管鏡直視下逆行置入雙J 管引流術(shù)能取得較高的成功率， 其具有的較高的安全性值得推廣使用。