宋洪勤，廖冰野，孫倩

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，廣東廣州 510000

目前治療胸腹主動(dòng)脈瘤及內(nèi)臟動(dòng)脈的常用方法包括降主動(dòng)脈人工血管置換及內(nèi)臟動(dòng)脈回植術(shù)、 開窗人工血管支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)和內(nèi)臟動(dòng)脈重建術(shù)聯(lián)合主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)3 種方案。 其中降主動(dòng)脈人工血管置換及內(nèi)臟動(dòng)脈回植術(shù)切口創(chuàng)傷較大，需體外轉(zhuǎn)流灌注內(nèi)臟動(dòng)脈，對患者心肺功能具有較高的要求，容易發(fā)生截癱、病死情況[2]。 而開窗人工血管支架腔內(nèi)修復(fù)是一種微創(chuàng)手術(shù)， 需要術(shù)前提前定制，費(fèi)用在30 萬以上，多數(shù)患者無力承擔(dān)[3]。 內(nèi)臟動(dòng)脈重建聯(lián)合主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)是一種開放和腔內(nèi)雜交方案，手術(shù)創(chuàng)傷較小，經(jīng)濟(jì)性較高，因此成為了治療主動(dòng)脈瘤的可行方案。 該文以該院2019 年5 月—2019 年6 月收治的1 例腹主動(dòng)脈瘤患者為研究對象， 就腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)及內(nèi)臟動(dòng)脈重建手術(shù)的方法和效果展開探索報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，曾XX，男，62 歲，漢族，已婚。 就診時(shí)間2019 年5 月16 日，就診時(shí)主訴10 h 前出現(xiàn)無明顯誘因的下腹部疼痛不適，呈持續(xù)性絞痛，未放射至他處，遂至韶關(guān)市第一人民醫(yī)院就診。 入院急診CT 檢查提示：①腹主動(dòng)脈瘤并動(dòng)脈夾層（Standford B 型），破口位于腹主動(dòng)脈雙腎動(dòng)脈開口水平下方，左側(cè)髂動(dòng)脈近段動(dòng)脈瘤并壁內(nèi)血腫；②腹主動(dòng)脈及雙髂總動(dòng)脈、髂外、髂內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化；③右腎體積較左稍小。 無手術(shù)及介入條件，轉(zhuǎn)至我院急診就診，擬“腹主動(dòng)脈瘤破裂出血并假腔血栓形成”收入該科。 患者無發(fā)熱、畏寒、胃腸道反應(yīng)、排尿困難等不適癥。 患者平素身體狀況良好，否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，無過敏、傳染病、家族遺傳病史。 查體：T36.5℃，P77 次/分，R19次/分，HR77 次/分，BP131/87 mmH。 營養(yǎng)中等，精神可，查體欠合作。 全身皮膚及黏膜無黃染，光反射和調(diào)節(jié)反射正常。胸廓左右對稱，雙肺叩診呈清音，未聞及濕性啰音。腹平坦，有壓痛，無明顯反跳痛。肝肋下無叩擊痛，Murphy 征陰性，雙下肢無水腫，生理反射正常。 基本排除急性胃腸道潰瘍穿孔、急性闌尾炎，入院后完善術(shù)前相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證急診送手術(shù)室，全麻下行“瀕臨破裂近腎腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)+腸系膜上動(dòng)脈術(shù)、雙腎動(dòng)脈腔內(nèi)重建+右髂內(nèi)動(dòng)脈、左髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞+肝動(dòng)脈、脾動(dòng)脈栓塞”，手術(shù)順利，術(shù)后轉(zhuǎn)胸外ICU 治療，予以抗感染、改善微循環(huán)、降壓、補(bǔ)液、氧化等治療。 2019 年5 月19 日，患者病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入該科接受?？浦委煛?當(dāng)日下午出現(xiàn)咳痰、咳嗽后胸悶氣促加重，伴有煩躁不安、呼吸困難，考慮急性心力衰竭，遂轉(zhuǎn)重癥一科監(jiān)護(hù)治療。2019 年5 月21 日，體征平穩(wěn)轉(zhuǎn)入該科接受?？浦委?。 患者病情平穩(wěn)，術(shù)后恢復(fù)良好，復(fù)查提示B 型鈉尿肽前體(NT-proBNP)(發(fā)光法)1186.0 pg/mL↑，T(TnT-T)(發(fā)光法)0.673 ng/mL↑，請示上級，符合出院指征，準(zhǔn)許帶藥出院。

2 手術(shù)方法

麻醉后患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取左上臂行手術(shù)切口，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉組織，顯露左側(cè)肱動(dòng)動(dòng)脈， 采用Seildinger 法穿刺雙側(cè)股動(dòng)脈和肱動(dòng)脈，向內(nèi)置入6F 短鞘。從右股動(dòng)脈鞘管用0.035 超滑導(dǎo)絲結(jié)合5F pigtail 導(dǎo)管上行至主動(dòng)脈弓， 分段造影提示升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓及弓部分支形態(tài)正常，腹主動(dòng)脈腹腔干動(dòng)脈開口至雙髂動(dòng)脈分叉處間的胸腹主動(dòng)脈呈梭形瘤樣擴(kuò)張，累及主動(dòng)脈長度25 cm 左右，瘤體橫徑最大值約8 cm，瘤體中段左側(cè)壁可見不規(guī)則擴(kuò)張，局部瀕臨破裂；雙腎動(dòng)脈開口于瘤體，腹腔干動(dòng)脈起始段輕度狹窄，腸系膜上動(dòng)脈起始段可見輕度擴(kuò)張，血運(yùn)通暢；雙側(cè)腎動(dòng)脈開口于瘤體，血運(yùn)通常；腎動(dòng)脈下方腹主動(dòng)脈擴(kuò)張并發(fā)多附壁血栓；雙髂動(dòng)脈形態(tài)正常，判斷為近腎腹主動(dòng)脈瘤瀕臨破裂，由于瘤體巨大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，故行主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)，采用八爪魚技術(shù)，借助支架重建腸系膜上動(dòng)脈雙側(cè)腎動(dòng)脈。

經(jīng)左側(cè)股動(dòng)脈入路，超選進(jìn)入右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，經(jīng)造影確認(rèn)后置入波科公司提供的含纖維鉑金彈簧圈2 枚，再次造影確認(rèn)右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈及其分支血流速度緩慢。 相同操作下進(jìn)入左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈， 置入波科公司提供的可解脫帶纖維毛彈簧圈2 枚和含纖維鉑金彈簧圈1 枚。 經(jīng)左側(cè)肱動(dòng)脈超選進(jìn)入腹腔干動(dòng)脈，在肝動(dòng)脈、脾動(dòng)脈處各向內(nèi)置入1 枚含纖維鉑金彈簧圈。 雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)各預(yù)置ProGildeperclose 血管閉合器兩把， 轉(zhuǎn)換16F 動(dòng)脈短鞘，在超硬導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)左股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)將31-27-130mm 腹主動(dòng)脈分叉型覆膜支架主體（GORE 公司，主體支架Ⅰ號(hào)）推送至腹主動(dòng)脈上段，造影定位后緩慢釋放支架，支架長腿尾端與雙腎動(dòng)脈呈水平狀態(tài)， 支架短腿處于腸系膜上動(dòng)脈開口上方約1 cm 處。 經(jīng)左肱動(dòng)脈入路置入長鞘， 導(dǎo)絲導(dǎo)管經(jīng)主體支架Ⅰ號(hào)短腿超選進(jìn)入腸系膜上動(dòng)脈后，置換Amplatz 導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入1 枚10×100Viabahn 覆膜支架，近端與主體支架Ⅰ號(hào)短腿重疊4 cm，遠(yuǎn)端置入腸系膜上動(dòng)脈中，撤出支架輸送器，打開主體支架Ⅰ號(hào)長腿，撤去支架輸送系統(tǒng)。 經(jīng)左肱動(dòng)脈鞘管用0.035inch 超滑導(dǎo)絲結(jié)合5F Cobra 導(dǎo)管，自主動(dòng)脈弓至降主動(dòng)脈，經(jīng)主體支架Ⅰ號(hào)腔內(nèi)和長腿穿出到瘤腔中， 導(dǎo)絲導(dǎo)管配合進(jìn)入右腎動(dòng)脈，置換Amplatz 導(dǎo)絲，置入1 枚7×100Viabahn 備用。

沿超硬導(dǎo)絲引入GORE 公司提供的23-12-27Excluder 分叉型覆膜支架主體(主體支架Ⅱ號(hào))，支架開口處于雙腎動(dòng)脈開口下方約2 cm 處。 沿右股動(dòng)脈超硬導(dǎo)絲引入GORE 公司提供的23-27-100mm 髂支延長支(主體間橋接支架)與主體支架Ⅰ號(hào)長腿連接，頭端定位在腸系膜上動(dòng)脈開口下緣處，與右腎動(dòng)脈Viabahn 支架平齊，并列在主體支架Ⅰ號(hào)長腿中， 尾端定位在左腎動(dòng)脈開口下緣約3cm 處，置入支架備用。釋放主體支架Ⅱ號(hào)長腿，撤除輸送系統(tǒng)，經(jīng)左側(cè)股動(dòng)脈置入第2 根導(dǎo)絲和導(dǎo)管，二者配合經(jīng)主體支架Ⅱ號(hào)管腔，穿過主體近端開口進(jìn)入到瘤腔中，導(dǎo)絲導(dǎo)管配合超選進(jìn)入左腎動(dòng)脈，置換Amplatz 導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲向內(nèi)導(dǎo)入1 枚8×100Viabahn 備用， 此支架與前述連接支架遠(yuǎn)端平齊，并列在主體支架Ⅱ號(hào)管腔中。 同時(shí)釋放右腎動(dòng)脈右腎動(dòng)脈支架、左腎動(dòng)脈內(nèi)支架、髂腿延長支架，撤除輸送各系統(tǒng)。

用7 mm×60 mm 球囊、 主動(dòng)脈順應(yīng)性球囊同時(shí)擴(kuò)張髂腿橋接支架近端結(jié)合處和右腎動(dòng)脈Vibahn 支架， 橋接支架遠(yuǎn)端接合部和左腎Vibahn 支架，壓力6atm。 撤除球囊，經(jīng)右股動(dòng)脈引入pigtail 導(dǎo)管升至主動(dòng)脈，分段噪音可見左腎動(dòng)脈支架和橋接支架遠(yuǎn)端接合部少許內(nèi)漏。 經(jīng)右股動(dòng)脈鞘置入導(dǎo)絲和導(dǎo)管，沿支架進(jìn)入瘤腔內(nèi)漏附近，置入4 枚可解脫帶纖維毛彈簧圈。 經(jīng)分段造影顯示內(nèi)漏明顯改善，諸支架形態(tài)良好，血流通暢，腸系膜上動(dòng)脈、雙側(cè)腎動(dòng)脈顯影正常，腎下腹主動(dòng)脈、雙髂動(dòng)脈顯影正常。 撤除諸導(dǎo)管、鞘管，用perclose 閉合雙股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，加壓包扎，術(shù)畢。 麻醉滿意，手術(shù)順利，術(shù)中出血200 mL 左右，術(shù)中和術(shù)后患者生命體征穩(wěn)定，轉(zhuǎn)ICU 監(jiān)護(hù)治療。

3 結(jié)果

術(shù)后CT 復(fù)查提示，胸主動(dòng)脈片段、雙側(cè)髂總動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、左側(cè)髂外動(dòng)脈近段、雙側(cè)髂總動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈及雙側(cè)腎動(dòng)脈近段內(nèi)可見支架放置， 腹主動(dòng)脈周圍見少量造影劑，支架內(nèi)無充盈缺損。 腹主動(dòng)脈左側(cè)、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈、脾靜脈、肝動(dòng)脈局部可見金屬影，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈閉塞。 腹主動(dòng)脈下段、左側(cè)髂總動(dòng)脈周圍可見環(huán)形低密度影未見強(qiáng)化。 患者無氣促、胸悶、腰痛、腹痛癥狀，一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，請示上級醫(yī)師，符合出院指征，準(zhǔn)許帶藥出院。

4 體會(huì)

該患者高齡，瘤體直徑較大，動(dòng)脈瘤存在隨時(shí)破裂風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，因此在手術(shù)設(shè)計(jì)中應(yīng)在保證手術(shù)效果的前提下，盡量簡化操作，減少不必要的損傷。 結(jié)合術(shù)后影像學(xué)復(fù)查結(jié)果可知， 患者腹主動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端分支管壁見鈣化影，升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、胸主動(dòng)脈、雙側(cè)髂總動(dòng)脈無異常狹窄或擴(kuò)張。 腹主動(dòng)脈、雙側(cè)髂動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈管壁見鈣化影。 左肺上葉下舌段可見少許條片影， 心臟大小、形態(tài)正常，雙側(cè)肺門無增大，胸椎、肋骨未見明確骨質(zhì)破壞，雙側(cè)胸腔無積液。肝臟大小、形態(tài)正常。雙氣增強(qiáng)掃描提示脾臟大小、形態(tài)正常，密度均勻，無異常密度灶，未見胃底、食道下段、脾門周圍靜脈曲張、腹水征象。 預(yù)后良好，獲得滿意效果。

該例手術(shù)通過血管腔內(nèi)介入術(shù)， 使用支架在動(dòng)脈瘤近端、遠(yuǎn)端頸部正常血管內(nèi)構(gòu)造人工血管，實(shí)行動(dòng)脈瘤腔內(nèi)搭橋，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、療效確切的優(yōu)勢。 患者經(jīng)過內(nèi)臟動(dòng)脈重建術(shù)治療后獲得治愈，身體狀況良好。 結(jié)合該次手術(shù)過程發(fā)現(xiàn)， 內(nèi)臟動(dòng)脈重建術(shù)的關(guān)鍵在于顯露內(nèi)臟動(dòng)脈，難點(diǎn)在于熟練掌握內(nèi)臟及其動(dòng)脈解剖學(xué)關(guān)系、手術(shù)路徑的合理設(shè)計(jì)和選擇。 手術(shù)需依靠CT 血管造影檢查明確腹腔干、總動(dòng)脈、脾、腎動(dòng)脈，保證人工血管旁路入路準(zhǔn)確。 而重建腹腔干的目的在于確保肝臟血供恢復(fù)，由于腎動(dòng)脈變異較多， 因此在利用人工血管重建內(nèi)臟動(dòng)脈時(shí)應(yīng)注意與直徑較粗的動(dòng)脈吻合，保證大部分血供通暢。 在內(nèi)臟動(dòng)脈人工血管吻合操作中，宜選擇端端方式，尤其是對于部分位置較深的腎動(dòng)脈， 在動(dòng)脈主干切斷后可將其提到較淺表處行吻合處理。 同時(shí)在人工血管吻合處理中，當(dāng)內(nèi)臟動(dòng)脈直徑遠(yuǎn)小于人工血管時(shí)， 可縱向切開內(nèi)臟動(dòng)脈，與人工血管行側(cè)端吻合，防止吻合口狹窄，影響動(dòng)脈血供。

綜上所述，合理的動(dòng)脈解剖入路、人工血管旁路設(shè)計(jì)及吻合方式能夠保證內(nèi)臟動(dòng)脈血流通暢，減少手術(shù)創(chuàng)傷，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。