田碩

赤峰學院附屬醫(yī)院牙體牙髓科，內(nèi)蒙古赤峰 024000

牙髓鈣化指的是牙髓中的血液循環(huán)出現(xiàn)障礙而使得細胞發(fā)生變性，形成了更為微小或是更大的鈣化物質(zhì)，為一種牙髓變性；牙髓鈣化沉積在根管壁或是散布于髓腔，使得髓腔體積有所減少，治療十分困難。 牙髓鈣化可阻塞根管口、改變根管的數(shù)目、大小和形狀，使根管解剖復雜化，是現(xiàn)階段各項根管治療中十分棘手的一個問題，其治療會花費更多的時間與精力，且大多會引發(fā)根管側(cè)穿、偏移等有關的并發(fā)癥，治療很容易出現(xiàn)失敗[1]。 而各項超聲技術在臨床中得到了十分普遍的運用， 使得顯微超聲逐步被運用到對阻塞根管進行治療， 顯微超聲根管技術使得根管阻塞再通率顯著提高[2]。 該次研究針對2014 年3月—2017 年7 月期間于赤峰學院附屬醫(yī)院牙體牙髓科就診的根管不同程度鈣化74 例患者為研究對象，主要分析顯微超聲根管技術在鈣化根管治療中的應用價值， 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在赤峰學院附屬醫(yī)院牙體牙髓科就診的74 例，共78 顆患牙，實驗組41 顆、對照組33 顆，磨牙45 顆、前磨牙24、前牙9 顆，共228 個根管，每顆牙至少一根管存在不同程度鈣化，其中男性34 例，女性40 例，患者的年齡為24～61 歲，平均年齡47 歲。

納入標準：兩組患者及其（或其）家屬對此研究一律知情同意； 患者的病例資料一律獲得該院倫理委員會的審批；兩組患者意識正常。

排除標準：排除合并有重度精神疾病、傳染疾病的患者；排除在中途退出此研究的患者；排除合并有嚴重血液疾病、惡性腫瘤的患者。

所有患者隨機選擇采用顯微超聲根管技術或傳統(tǒng)技術疏通鈣化根管，從而分入實驗組和對照組，研究前均對患者實施了X 線片等檢查，其均經(jīng)過檢查確診，且已經(jīng)對患者或家屬說明了研究概況。

1.2 器械和材料

根管顯微鏡F-170（德國，Zeiss）；超聲治療儀（法國，P5）及超聲工作尖ET20、ET25、ET40（法國賽特力）；根管口探針DG-16，#10、#15K 銼等手用不銹鋼器械 (日本，MANI)，#8、#10 C 型先鋒銼(德國，VDW GmbH)，G 形鉆、根管潤滑劑EDTA（美國，派麗登）。

1.3 方法

全部患者都在進行治療以前， 對其進行口腔、X 光片等方面的檢測，掌握阻塞根管所處部位等有關的情況，依據(jù)患者的治療史來明確根管阻塞引發(fā)的因素。 實驗組：對患者施予根管顯微鏡聯(lián)合超聲技術，橡皮障隔離患牙，裂鉆開髓，建立進入根管的一條直線通路，全方位地暴露出髓腔，處于根管顯微鏡下，檢測髓腔所有情況，依據(jù)髓底及硬化牙間本質(zhì)顏色所具有的區(qū)別，借助DG16 型根管口探針來找到根管口，確定鈣化情況。 如為根管上1/3 的鈣化， 借助ET20 型超聲工作尖來清除出所有鈣化組織，在找出根管后， 借助根管銼順根管的方向進入， 借助10#EDTA 型銼配依據(jù)順時針、 逆時針較小幅度地反復捻動根管銼，并上下微微地提拉起器械，在根管銼處于根管中順利地滑動到根尖孔后,就構(gòu)建了根管通路；若為根管中1/3 的鈣化，借助超聲工作尖適宜地擴大根上1/3 的根管，處于顯微鏡的可視下，確定根管所處部位，借助15# 的超聲銼進到根管，設定成中等輸出功率，輕緩地上下進行移動， 對彎曲根管而言， 可以預彎超聲銼并立即進行清洗。 在清除出鈣化組織后，借助手用銼進到根管中，對根管進行擴大與疏通，方法與上面相同；如鈣化部位再根尖1/3，在顯微鏡下先將根管口適當擴大，或者用機用擴大器械與適宜的超聲銼對根管上、中段進行預備，盡可能構(gòu)建冠方的直線入口，接著，借助適宜的超聲銼清除出所有鈣化組織。 對照組僅采用K 銼和先鋒銼配以根管潤滑劑在常規(guī)視野下進行鈣化根管的疏通， 如疏通不成功判定為根管疏通失敗，建議進一步使用根管顯微鏡聯(lián)合超聲技術嘗試疏通，但無論結(jié)果疏通成功與否均不計入本研究的結(jié)果。 根管疏通期間借助多角度投照X 線片對治療所有的情況進行檢測，若出現(xiàn)側(cè)穿、偏移等患者就應放棄治療。 疏通根管完成后，根管消毒，試尖，常規(guī)方法行根管充填。

1.4 觀察指標

依據(jù)根尖定位儀與治療前后X 線片對根管進行疏通、 根管壁完整性等方面的情況來對鈣化根管疏通結(jié)果進行效果評判：疏通成功：X 線片顯示出根管銼達到根尖部，在允許的誤差范圍內(nèi)，根管沒有發(fā)生側(cè)穿與旁路，根尖定位儀顯示出已經(jīng)達到根尖孔；疏通失敗：根尖定位儀無法顯示已經(jīng)到達根尖孔，X 線片顯示出根管銼末端距根尖孔的距離超過允許的誤差或有側(cè)穿及旁路形成[3]。 一年后對所有患者復查有無并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計方法

應用SPSS 13.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析, 計數(shù)資料用[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

該次研究入選的74 例患者均成功接受為期1 年的隨訪，其中實驗組41 例，疏通成功的患者34 例，成功率82.93%； 對照組33 例， 疏通成功的患者18 例， 成功率54.55%； 顯微超聲技術對鈣化根管治療的成功率較傳統(tǒng)方法高，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.05，P=0.0079＜0.05）；兩組患者經(jīng)一年隨訪均未出明顯現(xiàn)相關并發(fā)癥。

3 討論

根管鈣化指的是牙髓組織對各類刺激（比如，外部傷害、齲病等）所具有的一種反映，許多鈣化物質(zhì)會沉積于根管壁，在受到外部傷害后，牙齒通過氫氧化鈣蓋髓治療或是進行活髓切斷手術， 患牙中牙髓都會發(fā)生程度不一的血液循環(huán)障礙， 使得牙髓組織缺少營養(yǎng)， 細胞發(fā)生變性，最后，根管出現(xiàn)彌漫性鈣化。 在出現(xiàn)不完全性鈣化（即為根管某些位置出現(xiàn)鈣化）而其余位置具有間隙后，依舊會使得根尖周組織發(fā)生病變，如此，就給根管治療給予了更多的困難。

以往臨床中對鈣化根管進行治療大多借助機用擴孔鉆磨掉所有鈣化物，但是，效果不夠理想，只可以清除出根管口或是根上1/3 的鈣化物。在超聲技術運用到根管治療后，超聲銼所具有的高能量性超聲震蕩，可以清除出根管中所有的堵塞物， 以對堵塞根管進行擴大， 增強了效果。 超聲根管預備技術借助超聲波進行高頻振蕩而得的空化現(xiàn)象與超聲器械所具有的高效切削能力以對根管進行清理，對比鎳鈦器械而言，預備更加高效且全方位[5]。 在與EDTA 得到聯(lián)合后， 超聲設備所具有的高頻振蕩作用可以把被EDTA 進行脫礦的所有玷污層清除，讓牙本質(zhì)小管獲得開放，超聲讓次氯酸鈉溶液被滲入至牙本質(zhì)小管深層，提升了其所具有的抑菌能力[6-7]。 但是，因為超聲根管銼本身的柔韌性較低，處于非直視的狀態(tài)下，較易出現(xiàn)根管內(nèi)臺階，甚至是引發(fā)側(cè)穿，對根管較直的前牙具有相應的效果， 但是， 對根管較為細小的后牙較難進行疏通[8]。

根管顯微鏡被運用到牙髓病學是開始于上個世紀的八十年代末九十年代初，現(xiàn)階段，被運用到牙髓治療的許多領域（比如，根管治療、診斷等）中[9]。 根管顯微鏡主要就包括了照明、放大兩大系統(tǒng)，其放大率共6.5～40 倍，能夠讓操作人員更為清楚地觀察并檢測根管口、 髓腔等各處術野情況， 不但清除了裸眼對于根管治療所具有的局限性，同時，還給鈣化根管口進行尋找與定位給予了新興的方法。 所以，顯微超聲技術不但提升了鈣化根管治療總的成功率， 還可以防止并立即補救在進行治療期間所發(fā)生的失誤。 根管顯微鏡所具有的擴大、照明作用聯(lián)合超聲器械所具有的振蕩、 高效切削功能在被運用到進行鈣化根管治療后， 能夠把十分精細的超聲工作尖精準地作用至工作區(qū)，在清除出根管中所有鈣化物質(zhì)的同時，防止過度對牙體組織進行切割，避免引發(fā)根管側(cè)穿。 對鈣化堵塞的根管口而言，可以處于顯微鏡下，借助牙本質(zhì)顏色所發(fā)生的細微改變進行辨別[10]。鈣化根管與正常牙本質(zhì)所具有的顏色、結(jié)構(gòu)都不盡相同，處于根管顯微鏡下，這類差別能夠輔助醫(yī)師找出鈣化封閉的根管口， 并引導醫(yī)師對所有鈣化物質(zhì)進行精準地磨削。

對于根管顯微放大倍率的選擇Kapadia 等[11]指出了，在進行使用期間，放大率并非越大越有利，牙科用顯微鏡的放大率通常到了10～20 倍后， 就能夠提升操作人員所具有的視覺分辨能力、手動能力等。 實際上，放大率愈高，視野深度會愈小，視野范圍也會被限制，給取景與對焦都帶來了更多的困難。 所以，有研究人員指出了，應借助可能的最小放大率來進行治療。 Biswas 等[12]指出了，中等放大倍數(shù)（即為16 倍）更為適宜運用到進行根管治療。

該研究借助顯微超聲技術治療根管鈣化患者41 例，治療成功率82.93%（34／41），與戴麗霞等[13]83%的報道相似。另外，陳麗娟等人[14]的研究顯示89 個鈣化根管成功疏通67 個，成功率為75.3%。 前牙成功率為94.1%，前磨牙成功率為76.7%，磨牙成功率為48.0%；前牙和前磨牙之間， 前磨牙和磨牙之間成功率差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），根管上1 /3 鈣化根管的疏通成功率為91.9%，根管中1 /3 為79.3%，根管下1 /3 為43.5%，根上1 /3 與根中1 /3 之間成功率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），根中1 /3 與根下1 /3 之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。該研究7 例鈣化根管考慮到可能會發(fā)生根管側(cè)穿、 根尖偏移等并發(fā)癥而放棄繼續(xù)疏通根管。 未進行繼續(xù)疏通的主要困難在于：①根管鈣化程度較高，即便處于顯微鏡下，也無法辨別鈣化牙本質(zhì)及正常牙本質(zhì)； ②根管內(nèi)鈣化部位偏根中及根下1/3，視野不清晰，耗時過長，無法操作；③部分磨牙由于患者無主觀癥狀，根尖區(qū)無陰影，形成臺階，無法繞行，為避免側(cè)穿放棄治療。

綜上所述， 顯微超聲根管技術在鈣化根管治療中的可明顯提高鈣化根管的成功率， 且可以很大程度上減少根管偏移和側(cè)穿等并發(fā)癥的發(fā)生， 因此顯微超聲根管技術可廣應用鈣化根管的疏通。