李鳳，汪玲怡

（上海寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海）

0 引言

近年來，纖維支氣管鏡逐漸在臨床中應(yīng)用開來，其具有顯操作簡便、圖像顯示清晰、管徑纖細(xì)、彎曲性良好、創(chuàng)傷性小等優(yōu)點(diǎn)。被臨床廣泛應(yīng)用于支氣管、肺部及胸腔的檢查與治療中[1]。因纖支鏡檢查作為侵入性操作，可對患者造成一定的痛楚，影響患者對檢查的依從性，從而影響疾病的早期診斷和治療[2]。床旁纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗是新型的清除痰液和檢查的方法，進(jìn)行床旁支氣管肺泡灌洗術(shù)時(shí)，建立細(xì)化的圍手術(shù)期護(hù)理可有效提高臨床療效及護(hù)理質(zhì)量，使患者能夠安全度過圍手術(shù)期[3]?；颊邔υ擁?xiàng)檢查容易存在顧慮、不安、恐懼心理，不能配合，導(dǎo)致檢查失敗，所以對患者進(jìn)行心理干預(yù)尤為重要[4]。加強(qiáng)對纖維支氣管鏡檢查患者的健康教育，可提升患者對檢查的認(rèn)知度，緩解患者負(fù)面情緒，提高檢查配合度?，F(xiàn)將體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院急診病房2018年5月至2019年12月期間行床旁纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)35 例患者，其中男21 例，女14 例，年齡61-94 歲，平均（85.5±7.8)歲。其發(fā)病至行肺泡灌洗最短3d，最長7d，平均(3.43±0.42)d。

1.2 方法

在心電監(jiān)護(hù)下，提前15 分鐘用 2% 利多卡因5mL 霧化吸入行局部粘膜表面麻醉，檢查開始前先予以芬太尼注射液0.1mg 加生理鹽水稀釋至10mL 緩慢靜脈注射，患者取去枕平臥位。纖維支氣管鏡可彎曲部及先端部使用前涂潤滑劑，可減少損傷出血。進(jìn)鏡時(shí)給氧濃度為3～5L/min，操作過程中生命體征應(yīng)密切關(guān)注，當(dāng)患者血氧飽和度低于80%時(shí)，應(yīng)暫停檢查操作給予高濃度氧氣吸入。如患者氣管內(nèi)痰液粘稠比較時(shí)，用氨溴索30mg 加生理鹽水100mL 中反復(fù)沖洗。沖洗前應(yīng)留取肺泡灌洗液行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)、藥物敏感性試驗(yàn)[5]。

2 護(hù)理配合

2.1 物品準(zhǔn)備

床旁備有心電監(jiān)護(hù)、氧氣裝置、負(fù)壓吸引裝置、急救藥品、纖維支氣管鏡、儀器設(shè)備。在治療的同時(shí) ，嚴(yán)格注意無菌操作 ，加強(qiáng)病房管理 ，減少探視人次 ，避免交叉感染的發(fā)生 。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.2.1 心理護(hù)理

患者進(jìn)行檢查操作前床位護(hù)士主動(dòng)到病房向患者及家屬講解進(jìn)行此項(xiàng)檢查操作的目的 、注意事項(xiàng)、操作過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng) ，因操作中患者不能說話，在操作過程中如患者不能耐受出現(xiàn)不適時(shí)可通過簡單的指導(dǎo)性手勢提示操作者，積極做好患者對待檢查的恐懼心理 ，向其介紹成功病例及通過觀看視頻方式以增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。從而將自身緊張心態(tài)進(jìn)行調(diào)整，檢查期間，禁止患者做抬及搖頭動(dòng)作等?；颊吲浜吓c否是檢查關(guān)鍵，但大都數(shù)患者的心理負(fù)擔(dān)較重，再加上不了解檢查,出現(xiàn)負(fù)性情緒。此次研究是在患者預(yù)約時(shí)，護(hù)理人員就熱情主動(dòng)同其交流，隨時(shí)給予幫助并解答疑問,確?；颊吒械奖魂P(guān)愛。

2.2.2 禁食禁水

術(shù)前指導(dǎo)患者及家屬 ，一般需禁食水4-6 小時(shí)[6]，有活動(dòng)義齒應(yīng)提前取下。

2.2.3 體位

患者取去枕平臥位，頭稍后仰，鋪巾遮蓋患者雙眼，連接心電監(jiān)護(hù)及鼻導(dǎo)管吸氧，術(shù)中密切觀察生命體征。

2.3 術(shù)中配合

2.3.1 支氣管鏡檢查是否成功同護(hù)理密切相關(guān)

所以，護(hù)士要經(jīng)過規(guī)范化的培訓(xùn)，熟練掌握纖維支氣管鏡的操作步驟，使患者精神盡量放松，以最佳身心狀態(tài)面對檢查患者在心電監(jiān)護(hù)下，操作前用 2% 利多卡因5mL 霧化吸入行進(jìn)行黏膜表面麻醉。協(xié)助操作醫(yī)生準(zhǔn)備用物，組裝纖維支氣管鏡，患者取去枕平臥位。然而，由于咽反射的存在，絕大多數(shù)患者在接受支氣管鏡檢查時(shí)都容易出現(xiàn)惡心嘔吐、嗆咳、疼痛等不舒適感，在一定程度上增加了操作難度，同時(shí)鏡檢過程中的應(yīng)激反應(yīng)容易引起患者交感神經(jīng)興奮、心率加快、血壓升高，甚至導(dǎo)致心血管意外的發(fā)生。進(jìn)鏡前護(hù)士觀察患者心率、血氧飽和度，并給患者高流量吸氧(或吸純氧 )2 分鐘。纖支鏡鏡體經(jīng)一側(cè)鼻孔開始進(jìn)入，在支氣管鏡的引導(dǎo)下將鼻氧管繼續(xù)向前送達(dá)至患者聲門處，具體長度為患者鼻尖至耳垂距離，給氧濃度為1～2L/min，操作過程中密切關(guān)注患者生命體征變化，如氣管內(nèi)痰液粘稠時(shí)，注入無菌生理鹽水20～40mL，在于負(fù)壓下吸出反復(fù)灌洗，當(dāng)患者血氧飽和度低于80%時(shí)，提醒醫(yī)生暫停操作，并給予高濃度氧氣吸入。反復(fù)灌洗直至吸盡痰液，并盡可能把灌注 液全部吸出，以免誘發(fā)肺水腫加重低氧血癥。盡量避免長時(shí)間持續(xù)吸引，以免 加重缺氧和對支氣管黏膜的損傷 。

2.4 術(shù)后護(hù)理

檢查操作結(jié)束后，根據(jù)生命體征情況進(jìn)行調(diào)節(jié)氧流量及濃度。囑患者臥床休息，監(jiān)測呼吸、心率、血氧飽和度等變化。囑其少說話，以使聲帶放松及充分休息，避免用力咳嗽、咳痰。再次宣教檢查后應(yīng)禁飲 、禁食2h，2h 后可試飲水，如無嗆咳等不適則視為吞咽反射恢復(fù)，方可進(jìn)食，以免發(fā)生誤吸。對留取標(biāo)本送檢者，護(hù)士應(yīng)及時(shí)做好相關(guān)登記。如清醒的患者鼓勵(lì)其自主咳嗽 ，即能加快肺組織的復(fù)張又可排出未肺內(nèi)未吸出的灌洗液；若患者出現(xiàn)咯血現(xiàn)象，則協(xié)助其取患側(cè)臥位，并積極對癥治療，同時(shí)告知患者家屬小量咯血屬正?，F(xiàn)象，以減輕其焦慮恐懼心理。常見的并發(fā)癥為穿刺處出血 ，特征為出血量少 ，一般無需特殊處理 ，也可以局部注射止血藥。少見潛在并發(fā)癥有氣胸 、大血管出血 、感染和誤吸等。

2.5 纖維支氣管鏡的預(yù)處理

纖維支氣管鏡使用后應(yīng)現(xiàn)場進(jìn)行預(yù)處理，根據(jù)廠商要求配比濃度配置消毒劑、固定清洗專用容器。支氣管鏡檢查結(jié)束，擦拭用品應(yīng)一次性使用，擦拭方向確保從操作部的保護(hù)套向前端螺旋擦拭，注意不要過度用力牽拉可彎曲部及先端部，易導(dǎo)致先端部或彎曲部橡皮損壞，應(yīng)確認(rèn)內(nèi)鏡處于自然體位的最軟狀態(tài)。擦拭中查檢內(nèi)鏡彎曲部及先端部表面是否有咬痕、劃痕、裂縫或其他損壞；打開吸引器吸引清洗液；確認(rèn)活檢管道開口閥蓋好，將鏡身前端浸入清洗液中，按下吸引按鈕，向鏡身管道中進(jìn)行約30 秒清洗液吸引，注意查檢吸引管道引出清洗液量、速度及清洗液是否有粗大碎屑被吸出，同時(shí)評估活檢管道是否被堵?。粚㈢R身前端從清洗液中取出，按下吸引按鈕，進(jìn)行10 秒空氣吸引。卸下內(nèi)鏡可重復(fù)使用部件和清洗消毒滅菌器具：從內(nèi)鏡的電氣接頭上卸下電子內(nèi)鏡電纜查檢確認(rèn)電氣接頭干燥，防水蓋內(nèi)壁完全干燥。從光導(dǎo)接頭的吸引接頭上取下吸引管。雙手持鏡，將內(nèi)鏡盤成大圈后放置在專用運(yùn)送容器內(nèi)，立即推送至內(nèi)鏡清洗消毒處理。

3 討論

肺不張和肺部感染是危重患者術(shù)后主要并發(fā)癥,傳統(tǒng)輔助排痰及吸痰方法，只能清除大氣道內(nèi)的異物和痰液，且清除不完全。但是由于肺泡灌洗術(shù)屬于侵入性治療，對患者的生理與心理均造成不良影響，從而影響其臨床治療的依從性，因此做好手術(shù)各階段的護(hù)理干預(yù)具有重要意義[2]。在操作過程中如患者不能耐受出現(xiàn)不適時(shí)可通過簡單的指導(dǎo)性手勢提示操作者，積極做好患者對待檢查的恐懼心理 ，向其介紹成功病例及通過觀看視頻方式以增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。操作過程中密切配合手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行操作，進(jìn)鏡前向纖支鏡彎曲部及先端部涂少量石蠟油潤滑劑，可減少手術(shù)操作對患者氣道造成的損傷，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。因此，完善的護(hù)理工作及醫(yī)護(hù)配合在保障支氣管鏡檢查中尤為重要[2]。

綜上所述，行床旁支氣管肺泡灌洗術(shù)時(shí)，通過手術(shù)前充分的準(zhǔn)備，手術(shù)時(shí)到位的配合和全程的監(jiān)護(hù)、手術(shù)后密切的觀察和積極的防范，可明顯改善患者的焦慮恐懼情緒、提升檢查舒適度與依從率，避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。