徐中良，董其勇

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院，重慶）

0 引言

在醫(yī)學(xué)教育中學(xué)習(xí)活動(dòng)通?；诨颊咔闆r，學(xué)生的學(xué)習(xí)與臨床實(shí)際息息相關(guān)。案例教學(xué)法（Case-based learning,CBL）作為一種歷史悠久的教學(xué)方法，可以幫助學(xué)生將理論與專業(yè)實(shí)踐聯(lián)系起來(lái)[1]。目前在我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校中CBL 也得到了廣泛地應(yīng)用，成為醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域最有效的教學(xué)手段之一[2]。2015年《教育部關(guān)于加強(qiáng)專業(yè)學(xué)位研究生案例教學(xué)和聯(lián)合培養(yǎng)基地建設(shè)的意見(jiàn)》指出，案例教學(xué)是以學(xué)生為中心，以案例為基礎(chǔ)，通過(guò)呈現(xiàn)案例情境，將理論與實(shí)踐緊密結(jié)合，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題，從而掌握理論、形成觀點(diǎn)、提高能力的一種教學(xué)方式。臨床藥學(xué)是藥學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合，以患者為中心，研究與實(shí)踐臨床藥物治療，提高藥物治療水平的綜合性應(yīng)用學(xué)科。專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)為具備臨床藥學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論和基本技能，具有創(chuàng)新思維，能夠從事以合理用藥為核心的藥學(xué)服務(wù)工作的專門(mén)人才。實(shí)習(xí)教學(xué)作為高校臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)，重慶醫(yī)科大學(xué)通過(guò)借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建了以課程見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)實(shí)訓(xùn)、臨床見(jiàn)習(xí)、專業(yè)實(shí)訓(xùn)、專業(yè)實(shí)習(xí)等為一體的臨床藥學(xué)專業(yè)實(shí)踐課程體系，以及學(xué)校、學(xué)院、教學(xué)基地三級(jí)管理體系[3-4]。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院（重慶醫(yī)科大學(xué)第五臨床學(xué)院）是承擔(dān)臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生專業(yè)實(shí)習(xí)的教學(xué)基地之一，每年約有10 名學(xué)生的實(shí)習(xí)教學(xué)任務(wù)。2015年以來(lái)臨床藥學(xué)教研室積極探索將CBL 引入教學(xué)實(shí)踐，作為推動(dòng)實(shí)習(xí)教學(xué)方式優(yōu)化的重要手段，促進(jìn)了教師教學(xué)能力的提升，強(qiáng)化了學(xué)生實(shí)踐能力培養(yǎng)，以為社會(huì)培養(yǎng)所需的臨床藥學(xué)應(yīng)用型人才。

1 案例教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)的比較

1912年愛(ài)丁堡大學(xué)史密斯教授在病理學(xué)中引入了他所謂的“病理學(xué)案例教學(xué)法”，20 世紀(jì)初哈佛大學(xué)是首批在課程中采用CBL 的主要機(jī)構(gòu)之一[5]。案例教學(xué)是一種啟發(fā)式，引導(dǎo)學(xué)生探索問(wèn)題、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的教學(xué)方法。在臨床藥學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)中通過(guò)案例教學(xué)選取有代表性的病例，有針對(duì)地組織、引導(dǎo)學(xué)生分析及討論，啟發(fā)學(xué)生為患者合理選擇藥物和制訂個(gè)體化的用藥方案，從而促進(jìn)學(xué)生更加主動(dòng)、積極地學(xué)習(xí)藥學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論和基本技能[6]。案例教學(xué)以問(wèn)題為導(dǎo)向，學(xué)生處于主動(dòng)地位，教學(xué)活動(dòng)也是一個(gè)團(tuán)隊(duì)互動(dòng)過(guò)程，有利于培養(yǎng)學(xué)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作、溝通交流等能力，可促進(jìn)學(xué)生綜合能力的提升。盡管案例教學(xué)的優(yōu)勢(shì)明顯，但也存在花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)、效率低，單個(gè)案例所涉及的問(wèn)題缺乏完整性和系統(tǒng)性等不足。傳統(tǒng)教學(xué)則具有較強(qiáng)的嚴(yán)密性和邏輯性，可使學(xué)生獲得較完整和系統(tǒng)的知識(shí)。按照臨床藥學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)大綱要求，學(xué)生在實(shí)習(xí)期間根據(jù)醫(yī)院專科臨床藥師配置選擇至少4 個(gè)科室，由帶教老師指導(dǎo)學(xué)生完成藥歷、臨床用藥分析、患者用藥指導(dǎo)、疑難病例討論、文獻(xiàn)閱讀報(bào)告等實(shí)習(xí)內(nèi)容與要求，并進(jìn)行理論、技能等出科考核。由于傳統(tǒng)教學(xué)的重心在指定內(nèi)容的獲得上，也存在不利于調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性等不足。目前多種教學(xué)方法結(jié)合并不斷優(yōu)化成為教學(xué)改革的重點(diǎn)內(nèi)容，案例教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)方法都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)取長(zhǎng)補(bǔ)短、互為補(bǔ)充，才能取得較好的教學(xué)效果。

2 加強(qiáng)案例教學(xué)的重要意義

臨床藥學(xué)是以培養(yǎng)應(yīng)用型人才為目標(biāo)，要求學(xué)生具備過(guò)硬的實(shí)踐能力。在基于技能培養(yǎng)的實(shí)踐課程體系中，專業(yè)實(shí)習(xí)階段是對(duì)理論知識(shí)的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和鞏固，也是培養(yǎng)實(shí)踐能力和創(chuàng)新能力的重要環(huán)節(jié)，更是提升學(xué)生專業(yè)素質(zhì)、社會(huì)職業(yè)素養(yǎng)和就業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力的重要途徑。為此，重慶醫(yī)科大學(xué)制訂了《臨床藥學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)大綱》。通過(guò)實(shí)習(xí)學(xué)生應(yīng)能閱讀和理解病歷等醫(yī)療文書(shū)；掌握藥師工作文書(shū)的書(shū)寫(xiě)；掌握基本藥物的構(gòu)效關(guān)系、藥動(dòng)學(xué)、藥理作用、主要適應(yīng)癥、不良反應(yīng)、藥物相互作用；具有個(gè)體化臨床藥物治療方案設(shè)計(jì)與評(píng)價(jià)，擬定臨床藥物監(jiān)護(hù)計(jì)劃的能力；能發(fā)現(xiàn)臨床用藥中的問(wèn)題并提出用藥方案的調(diào)整意見(jiàn)；掌握與醫(yī)務(wù)人員、患者溝通的技能；具有提供藥物信息咨詢和對(duì)患者進(jìn)行用藥教育與指導(dǎo)的能力。因此，專業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)的重點(diǎn)在于如何幫助學(xué)生獲得更多的臨床藥學(xué)知識(shí)和技能。目前國(guó)內(nèi)外的教育教學(xué)研究顯示，CBL 對(duì)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生理論知識(shí)的掌握與提升臨床實(shí)踐能力均勻較好的效果，能夠滿足醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐性的要求[7-9]。案例教學(xué)在臨床藥學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用研究也表明，其可讓學(xué)生更快適應(yīng)以患者為中心、以合理用藥為核心的藥學(xué)服務(wù)模式，符合當(dāng)前臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)的需求，值得推廣和應(yīng)用[10-11]。因此，在傳統(tǒng)教學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)上，按照藥學(xué)院藥學(xué)教育教學(xué)改革以崗位勝任力為導(dǎo)向，教研室將運(yùn)用CBL 作為推進(jìn)教學(xué)方法更新和教學(xué)質(zhì)量提高的關(guān)鍵點(diǎn)之一，通過(guò)CBL 與傳統(tǒng)教學(xué)方法相結(jié)合并不斷優(yōu)化，以滿足實(shí)際實(shí)習(xí)教學(xué)工作的需要。

3 通過(guò)案例教學(xué)優(yōu)化教學(xué)方式

3.1 重視案例編寫(xiě)，提高案例質(zhì)量

完善案例建設(shè)及維護(hù)更新是CBL 得以實(shí)施的前提條件。案例編寫(xiě)是保證教學(xué)效果的基礎(chǔ)，也是案例教學(xué)中最繁重的工作，需要準(zhǔn)確把握案例教學(xué)實(shí)質(zhì)和基本要求[12]。按照中國(guó)專業(yè)學(xué)位案例中心《藥學(xué)專業(yè)學(xué)位教學(xué)案例編寫(xiě)規(guī)范》，案例編寫(xiě)的基本要求是應(yīng)遵循真實(shí)性原則；體現(xiàn)典型性、客觀性和創(chuàng)新性的要求，應(yīng)符合時(shí)代發(fā)展的需要，應(yīng)用性強(qiáng)；充分考慮其涉及的理論分析框架和分析工具，注意案例編寫(xiě)的完整性；每個(gè)案例的案例正文篇幅一般在3000 字左右，最多不超過(guò)5000 字；應(yīng)包含案例教學(xué)指導(dǎo)或使用說(shuō)明。教研室通過(guò)借鑒該中心藥學(xué)專業(yè)學(xué)位案例庫(kù)中的臨床藥學(xué)案例，選擇抗感染藥物、心血管內(nèi)科專業(yè)、呼吸內(nèi)科專業(yè)、消化內(nèi)科專業(yè)、腫瘤內(nèi)科專業(yè)、ICU 專業(yè)、兒科專業(yè)等實(shí)習(xí)教學(xué)大綱中指定的學(xué)習(xí)病種，結(jié)合各專業(yè)藥物基本知識(shí)與臨床用藥實(shí)踐技能培訓(xùn)的要求，組織經(jīng)驗(yàn)豐富的帶教藥師提供真實(shí)可靠的案例進(jìn)行加工整理，以逐步涵蓋藥學(xué)監(jiān)護(hù)、合理用藥與臨床藥物評(píng)價(jià)等內(nèi)容。針對(duì)每個(gè)案例編制教學(xué)使用說(shuō)明，包括教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)計(jì)劃、通過(guò)案例要解決的問(wèn)題及預(yù)期效果、時(shí)間安排、思考題或?qū)嵺`題、參考答案、參考文獻(xiàn)等內(nèi)容，以為教師提供指導(dǎo)性參考材料。并根據(jù)每年的教學(xué)實(shí)際，不斷完善與更新教學(xué)案例與使用說(shuō)明。

3.2 開(kāi)展案例教學(xué)，改革教學(xué)方式

案例教學(xué)是以案例為基礎(chǔ)，以問(wèn)題為引導(dǎo)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)。實(shí)施步驟包括：第一步學(xué)生自行準(zhǔn)備，通過(guò)閱讀案例查閱資料，初步形成關(guān)于案例中問(wèn)題的原因分析和解決方案；第二步小組討論準(zhǔn)備，學(xué)生通過(guò)交流與討論，進(jìn)一步思考、調(diào)整、深化案例分析；第三步小組集中討論，各組代表發(fā)表本組對(duì)于案例的分析和處理意見(jiàn)，其他小組成員可以提問(wèn)，教師組織各個(gè)小組重點(diǎn)討論比較集中的問(wèn)題和處理方式。因此，CBL 的精髓不在于讓學(xué)生去認(rèn)同和理解某種既定的觀點(diǎn)，更重要的是讓學(xué)生用批判性的思維，拓寬思路，創(chuàng)造性地尋找解決問(wèn)題的切入點(diǎn)。由于案例教學(xué)存在明顯優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，也具有耗時(shí)長(zhǎng)、效率低可增加學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)等局限性[13-14]。根據(jù)臨床藥學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)內(nèi)容安排，學(xué)生需要在28 周實(shí)習(xí)時(shí)間內(nèi)選擇至少4 個(gè)科室，每個(gè)科室實(shí)習(xí)4 至8 周，并在帶教老師的指導(dǎo)下熟悉臨床藥師的日常工作，掌握醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的基本知識(shí)和技能，完成疑難病例討論、文獻(xiàn)閱讀報(bào)告等實(shí)習(xí)基本項(xiàng)目。教研室在充分認(rèn)識(shí)CBL 優(yōu)缺點(diǎn)的基礎(chǔ)上，通過(guò)逐步增加和更新各專業(yè)案例，探索形成了每學(xué)期采用4 至5 個(gè)不同專業(yè)案例，開(kāi)展以學(xué)生為中心的案例教學(xué)方式，并結(jié)合傳統(tǒng)教學(xué)方法，以真正達(dá)到預(yù)期教學(xué)目標(biāo)要求。

3.3 加強(qiáng)師資培訓(xùn)與交流，開(kāi)展案例教學(xué)研究

案例作為教學(xué)與研究的載體，其重要性與有效性在人才培養(yǎng)中也得到了充分體現(xiàn)。案例教學(xué)對(duì)教師的基礎(chǔ)理論知識(shí)、教學(xué)實(shí)踐能力等綜合素質(zhì)提出了較高的要求，需要教師在案例設(shè)計(jì)與整理中投入更多的精力，并能夠引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生分析能力，保證各教學(xué)環(huán)節(jié)的教學(xué)內(nèi)容能夠與教學(xué)目標(biāo)相匹配。教研室通過(guò)組織教師參加醫(yī)學(xué)院校教學(xué)能力提升培訓(xùn)班、現(xiàn)代教育技術(shù)技能培訓(xùn)等，積極開(kāi)展案例教學(xué)師資培訓(xùn)，以幫助教師更新教學(xué)觀念，了解案例教學(xué)的實(shí)質(zhì)，準(zhǔn)確把握案例教學(xué)的特點(diǎn)和要求，熟練掌握教學(xué)方法，提高案例教學(xué)的能力和水平。為進(jìn)一步提升教師教學(xué)研究能力，教研室通過(guò)案例研究引領(lǐng)案例教學(xué)，以帶教藥師團(tuán)隊(duì)力量促成案例研究水平的整體提升，典型案例研究如美托洛爾致眩暈的病例分析[15]、產(chǎn)氣莢膜梭菌致氣性壞疽抗感染治療的病例分析[16]、妊娠合并哮喘藥物治療的病例分析[17]等被國(guó)內(nèi)期刊收錄和文獻(xiàn)引用，部分被收錄為中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床藥學(xué)分會(huì)全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議論文，教學(xué)成果得到了認(rèn)可。

4 下一步需完善教學(xué)效果評(píng)價(jià)

教學(xué)評(píng)價(jià)是依據(jù)教學(xué)目標(biāo)對(duì)教學(xué)過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行價(jià)值判斷并為教學(xué)決策服務(wù)的活動(dòng)，以對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)效果和教師教學(xué)工作的評(píng)價(jià)等為主要內(nèi)容[18]。目前按照臨床藥學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)成績(jī)考核辦法，實(shí)習(xí)考核分為專業(yè)實(shí)習(xí)出科考核和實(shí)習(xí)結(jié)束后的畢業(yè)答辯兩部分，學(xué)生實(shí)習(xí)成績(jī)由臨床科室實(shí)習(xí)成績(jī)、藥房實(shí)習(xí)成績(jī)與藥歷答辯成績(jī)?nèi)齻€(gè)部分組成，其中臨床藥學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)的考核方式為理論考試和實(shí)踐技能考核，以學(xué)生分?jǐn)?shù)的高低來(lái)評(píng)價(jià)教學(xué)效果。理論考核重點(diǎn)評(píng)價(jià)實(shí)習(xí)大綱中指定學(xué)習(xí)病種的藥物治療原則及常用治療藥物的藥學(xué)、藥理學(xué)、臨床應(yīng)用，不良反應(yīng)及藥物相互作用等理論知識(shí)。技能考核由帶教藥師根據(jù)學(xué)生在科室輪轉(zhuǎn)期間所完成的藥歷、臨床用藥分析、患者用藥指導(dǎo)等學(xué)習(xí)任務(wù)的質(zhì)量，對(duì)學(xué)生制定藥物治療方案的能力、發(fā)現(xiàn)和解決臨床用藥問(wèn)題的能力、指導(dǎo)患者用藥的能力等技能進(jìn)行評(píng)價(jià)?，F(xiàn)階段教研室尚未針對(duì)案例教學(xué)環(huán)節(jié)開(kāi)展教學(xué)效果評(píng)價(jià)，下一步需借鑒引入教師隨堂評(píng)價(jià)、教師同行與學(xué)生評(píng)價(jià)等形式對(duì)案例教學(xué)進(jìn)行考核，以真實(shí)反映案例教學(xué)效果，激勵(lì)學(xué)生學(xué)習(xí)和教師發(fā)展。

5 結(jié)語(yǔ)

2018年教育部高等學(xué)校藥學(xué)類專業(yè)教學(xué)指導(dǎo)委員會(huì)頒布了《臨床藥學(xué)專業(yè)教學(xué)質(zhì)量國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》，指出提升藥學(xué)服務(wù)人才的整體素質(zhì)是推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的迫切需要，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)和輸送臨床藥學(xué)專業(yè)人才已成為我國(guó)醫(yī)藥院校重要任務(wù)之一。案例教學(xué)作為藥學(xué)教育改革的熱點(diǎn)和趨勢(shì)，其圍繞一定培訓(xùn)目標(biāo)把實(shí)際中真實(shí)的情景加以典型化處理，形成供學(xué)生思考分析和決斷的案例，通過(guò)獨(dú)立研究和相互討論的方式，來(lái)提升學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，進(jìn)而提高臨床藥學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)效果，讓學(xué)生更快適應(yīng)臨床藥學(xué)服務(wù)模式，為在今后的工作崗位中發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)。