覃芳

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，廣西 南寧）

0 引言

診斷學(xué)實(shí)習(xí)課是臨床醫(yī)學(xué)本科生接觸臨床醫(yī)療工作的第一步，是連接醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)與臨床各科室實(shí)踐的橋梁課程。掌握診斷學(xué)實(shí)習(xí)操作，貫穿于醫(yī)學(xué)生在臨床工作中疾病診療和臨床思維建立的各個(gè)方面。故臨床一線醫(yī)師擔(dān)任診斷學(xué)實(shí)習(xí)課教師時(shí)更要具備高度的責(zé)任心和重視度、扎實(shí)的臨床基本功、熟練掌握教學(xué)方法、融會(huì)貫通于臨床實(shí)踐工作，給初涉臨床的醫(yī)學(xué)生做好引路人。本文將對(duì)本科生診斷學(xué)實(shí)習(xí)課教學(xué)的一些實(shí)踐和體會(huì)進(jìn)行總結(jié)。

1 如何加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文教育

應(yīng)對(duì)措施：言傳身教，人文教育貫穿教學(xué)始終。

醫(yī)學(xué)是一門自然科學(xué)，同時(shí)糅合和人文、哲學(xué)、倫理等多種思想在內(nèi)。在醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐中也提倡：在重視醫(yī)學(xué)教育的同時(shí)兼顧人文醫(yī)學(xué)素養(yǎng)的培養(yǎng)，在其中融入人文理念與精神，培養(yǎng)既具備醫(yī)學(xué)技能又具有人文情懷的醫(yī)生[1]。作為一名未來的醫(yī)生，除了擁有精湛的醫(yī)術(shù)，更應(yīng)是擁有人文情懷、良好醫(yī)患關(guān)系的醫(yī)學(xué)人才[2]。其中最重要的思想出發(fā)點(diǎn)就是“換位思考”-如果能做到換位思考，則醫(yī)生便能做到“老吾老以及人之老，幼吾幼以及人之幼”。人文關(guān)懷和換位思考應(yīng)該貫穿醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)和執(zhí)業(yè)的整個(gè)過程。診斷學(xué)是本科醫(yī)學(xué)生接觸臨床患者的第一課，在此便能將醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷、教師在授課過程中身體力行、堅(jiān)持貫徹人文關(guān)懷和溝通技巧，稍加解說，學(xué)生會(huì)更加感同身受、將醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷內(nèi)化于心。例如問病史、體檢前需向患者自我介紹，稱呼患者名字或者輩份而避免用床號(hào)代替稱呼，在冬天給患者檢查心肺腹時(shí)，教師先將聽診器體件捂暖，雙手搓暖再接觸患者皮膚，檢查完畢后記得給患者拉好衣服蓋好被子，對(duì)患者表示感謝。從一個(gè)學(xué)生操作結(jié)束到下一個(gè)學(xué)生開始的間隙也必須完成這套流程。絕大多數(shù)本科生從未接觸臨床，對(duì)臨床診治還是充滿了好奇和敬畏的，此時(shí)要及時(shí)對(duì)學(xué)生的主動(dòng)關(guān)懷、噓寒問暖、感激的言行表示肯定，學(xué)生必將印象深刻。

2 教師授課手法不統(tǒng)一，學(xué)生易混淆

應(yīng)對(duì)措施：集體備課，統(tǒng)一手法，查缺補(bǔ)漏。

提高教師自身能力，統(tǒng)一教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和手法是帶好診斷學(xué)實(shí)習(xí)課的基礎(chǔ)[3]。我校診斷學(xué)實(shí)習(xí)課的教師備課采取集體備課方式。此方法令授課教師及學(xué)生獲益匪淺。因?yàn)閹Ы汤蠋熡筛鱾€(gè)臨床內(nèi)科專業(yè)科室抽調(diào)，每位教師專業(yè)及擅長(zhǎng)不同，通過集體備課，可以使授課教師統(tǒng)一手法、大家集思廣益、查缺補(bǔ)漏，避免手法不統(tǒng)一造成教學(xué)不準(zhǔn)確或使學(xué)生困惑。以腹部移動(dòng)性濁音叩診為例，通過集體備課，教師們可以統(tǒng)一叩診順序：患者仰臥→檢查者由腹中部臍平面向患者左側(cè)叩診→鼓音變濁時(shí)固定板指，患者右側(cè)臥→再次叩診。避免了不同版本的移動(dòng)性濁音叩診方法。集體備課，還能通過老帶新的交流，是教師們學(xué)到更高效實(shí)際的好的教學(xué)方法，例如在講解心電圖課程時(shí)，老教師往往會(huì)教授通過畫出心臟四腔簡(jiǎn)筆畫的方法使學(xué)生更容易理解心電圖波形產(chǎn)生的原理和方向、形狀、時(shí)限等，也更有助于學(xué)生理解異常心電圖的發(fā)生原理和心電圖特點(diǎn)。因此，集體備課是診斷學(xué)實(shí)習(xí)課必不可少的重要環(huán)節(jié)，教師和學(xué)生均受益，為的是集思廣益、統(tǒng)一手法、查缺補(bǔ)漏、共同進(jìn)步。

3 問診及病歷書寫遠(yuǎn)差于預(yù)期

應(yīng)對(duì)措施：有“備”無患和有“背”無患。

此“備”意為備課、準(zhǔn)備。除了集體備課、寫好教案之外。診斷學(xué)實(shí)習(xí)課最重要的是要準(zhǔn)備好臨床實(shí)踐工作，其中最重要的就是患者的準(zhǔn)備。例如在陽性體征的授課前需在病房準(zhǔn)備好相關(guān)患者，同時(shí)也要求教師對(duì)體征做好掌握。原因如下：（1）部分教師年輕，且我院教師多是?？漆t(yī)師，對(duì)于其他專科體征不一定掌握熟練，所以教師在授課前就親自做好望觸叩聽，避免體征辨識(shí)出錯(cuò)尤為重要。（2）部分患者對(duì)于一次性接觸幾名甚至十幾名學(xué)生實(shí)習(xí)體檢仍存在疑慮，教師則是接觸臨床的一線醫(yī)生，具有良好的溝通能力，在學(xué)生接觸患者前能做好充分溝通，獲得患者配合是對(duì)患者本人的尊重及對(duì)學(xué)生的負(fù)責(zé)，同時(shí)也能保證實(shí)習(xí)課順利高效地進(jìn)行。避免在上課過程中出現(xiàn)患者不配合或者患者外出檢查而需重新找病人的麻煩。（3）在上課前臨床醫(yī)生可以對(duì)患者病史及所有輔助檢查資料有詳實(shí)掌握，在實(shí)習(xí)課過程中可以同時(shí)結(jié)合臨床實(shí)際適當(dāng)展開講授引發(fā)學(xué)生興趣及利于臨床思維的培養(yǎng)。（4）病史采集課前老師可以先把備好患者的病史縷清思路并準(zhǔn)備好標(biāo)準(zhǔn)的病歷，學(xué)生問診結(jié)束回到教室總結(jié)時(shí)可以邊引導(dǎo)學(xué)生口述病史并及時(shí)糾正錯(cuò)誤，利于學(xué)生課后整理該病例的病史。

教師準(zhǔn)備的病歷也以典型、相對(duì)簡(jiǎn)單病例為主，避免使用合并病種繁多、診療經(jīng)過復(fù)雜的病例，做到有“備”無患。以“腎病綜合征”患者的問診為例，以典型“三高一低”并仍有水腫體征的原發(fā)性腎病綜合征的患者為佳，避免選取診斷困難、已經(jīng)歷多年診治、體征不典型的繼發(fā)性腎病綜合征病例。

第一次書寫住院病歷時(shí)，部分學(xué)生因?yàn)閺奈磳戇^病歷導(dǎo)致病歷書寫口語化、現(xiàn)病史第一句與主訴不相符、語句不通順等，寫作內(nèi)容也往往顧此失彼、重點(diǎn)不突出、病史描述啰嗦重復(fù)等，鬧出不少笑話。教師宜提前自行準(zhǔn)備好病史內(nèi)容并熟練背誦，做到有“背”無患，在總結(jié)病史時(shí)對(duì)學(xué)生適當(dāng)引導(dǎo)，初步列出現(xiàn)病史關(guān)鍵詞與關(guān)鍵句子，有助于學(xué)生更快更好地寫好第一份病歷。

由此可見，“備”很重要，不單要備知識(shí)、備技能、備教案，還要備好溝通、備好患者、備好病歷。

4 床邊教學(xué)，如何提高效率和確保效果

應(yīng)對(duì)措施：提前準(zhǔn)備病例，固定聽診器體件，教師善于描述。

床邊教學(xué)的肺部和心臟聽診是診斷學(xué)實(shí)習(xí)課的重點(diǎn)和難點(diǎn)。也是經(jīng)驗(yàn)較少的臨床醫(yī)生和初次接觸診斷學(xué)的醫(yī)學(xué)生容易混淆且望之生畏的內(nèi)容。尤其是心臟瓣膜病的聽診時(shí)，教師提前準(zhǔn)備病例的重要性就顯現(xiàn)出來了。因患者來診時(shí)并不一定為單一瓣膜病變，部分患者合并其他瓣膜病變或臨床情況，導(dǎo)致體征不典型或易于混淆。固定聽診器體件，教師善用擬聲詞是床邊教學(xué)的要點(diǎn)。例如在聽診二尖瓣狹窄時(shí)，教科書的描述是心尖部舒張期隆隆樣雜音，往往學(xué)生在第一次聽診時(shí)對(duì)隆隆樣雜音并無概念，教師可將體件固定于體征最明顯的心尖部，讓小組學(xué)生輪流聽診。教師用擬聲詞表達(dá)雜音特點(diǎn)，例如“我們聽到的聲音：呋--噠啦噠啦噠啦、呋-噠啦噠啦噠啦”，其中類似大石頭滾落的“噠啦噠啦”聲即二尖瓣狹窄的典型“舒張期隆隆樣雜音”。又例如肺部聽診的“捻發(fā)音”，最接近的該聲音描述是撕血壓計(jì)袖帶的聲音，教師通過現(xiàn)場(chǎng)演示撕開袖帶的聲音模擬“捻發(fā)音”，使曾經(jīng)數(shù)遍練習(xí)過量血壓的學(xué)生們對(duì)捻發(fā)音印象深刻。床邊教學(xué)時(shí)，固定體件于聽診最清楚的部位，由學(xué)生輪流戴上耳件聽診，避免學(xué)生用自己聽診器聽診時(shí)體件擺放在不同位置導(dǎo)致聽診效果欠佳或錯(cuò)誤。當(dāng)然，教師也應(yīng)鼓勵(lì)學(xué)生在輪流聽診結(jié)束后自行移動(dòng)體件聽診對(duì)比，但掌握最典型聽診特點(diǎn)是最基本的要求，只有掌握了典型體征，再由學(xué)生自由聽診對(duì)比才能避免混亂和錯(cuò)誤。教師善于描述、善用擬聲，學(xué)生對(duì)雜音的印象具化，更容易掌握雜音特點(diǎn)，在今后的學(xué)習(xí)和工作中更不容易忘記。

5 如何提高學(xué)生主觀能動(dòng)性，強(qiáng)化教學(xué)效果

應(yīng)對(duì)措施：角色對(duì)換、翻轉(zhuǎn)課堂。

翻轉(zhuǎn)課堂是近年來較多提倡的有別于傳統(tǒng)“填鴨式”教學(xué)的新穎教學(xué)方法。既往研究表明，翻轉(zhuǎn)課堂有助于調(diào)動(dòng)學(xué)生主觀能動(dòng)性，有利于學(xué)生掌握臨床技能，取得更好的學(xué)習(xí)考核成績(jī)[4]。我校常規(guī)將每組帶教學(xué)生再細(xì)分為3-4 人的小組。體格檢查時(shí)，讓組內(nèi)男生輪流作模特練習(xí)手法 ，教師巡回指導(dǎo)正確手法、及時(shí)糾正錯(cuò)誤。結(jié)束小組練習(xí)時(shí)，每個(gè)小組派作為模特的男生進(jìn)行手法演示并講解，讓學(xué)生們互相指出手法不規(guī)范處，再由教師補(bǔ)充并及時(shí)糾正，則學(xué)生可對(duì)教學(xué)內(nèi)容更加熟稔于心。之所以選擇作為模特的男生進(jìn)行講解是因?yàn)樵趯W(xué)生分組練手過程中該男生貢獻(xiàn)最多卻練習(xí)相對(duì)較少，故指出由模特男生演示亦是交給該學(xué)生練習(xí)和鞏固知識(shí)的機(jī)會(huì)。

診斷學(xué)實(shí)習(xí)課上課前，學(xué)生已經(jīng)上過診斷學(xué)大課，對(duì)診斷學(xué)實(shí)習(xí)課內(nèi)容有一定程度認(rèn)識(shí)和掌握，課前通知學(xué)生每個(gè)小組擬進(jìn)行的討論總結(jié)內(nèi)容，由學(xué)生做好備課。每次教學(xué)結(jié)束時(shí)進(jìn)行短時(shí)總結(jié)和回顧是診斷學(xué)教學(xué)必不可少的環(huán)節(jié)，而接受新知識(shí)的10 分鐘內(nèi)迅速回顧要點(diǎn)是對(duì)記憶強(qiáng)化的最佳時(shí)段。此時(shí)，翻轉(zhuǎn)課堂、角色轉(zhuǎn)換教學(xué)方法可充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、集中注意力、提高教學(xué)效果。此時(shí)，教師僅將簡(jiǎn)單幾句總結(jié)寫在黑板上，然后翻轉(zhuǎn)課堂，讓每個(gè)小組對(duì)其中一到兩個(gè)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行回顧、歸納和總結(jié)，教師僅做適當(dāng)補(bǔ)充和強(qiáng)調(diào)，最后再扼要總結(jié)評(píng)論，將會(huì)使學(xué)生對(duì)課堂知識(shí)點(diǎn)掌握更牢固、思路更清晰。

6 討論

總之，診斷學(xué)實(shí)習(xí)課的教學(xué)效果需要教師與學(xué)生共同實(shí)踐提高和不斷探索進(jìn)步。教師需要做好集體和個(gè)人備課、探討教學(xué)技巧、課前準(zhǔn)備病例、課中適時(shí)引導(dǎo)翻轉(zhuǎn)課堂，并將醫(yī)學(xué)人文教育貫穿始終。學(xué)生共同參與，謹(jǐn)記醫(yī)學(xué)生誓言，在實(shí)踐操作時(shí)主動(dòng)反復(fù)實(shí)踐，病例教學(xué)時(shí)懂得換位思考，掌握學(xué)習(xí)技巧，更好掌握診斷學(xué)知識(shí)，為成為一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)師打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。