謝麗洪，羅桂元，歐陽秋怡，吳耀業(yè)

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，廣東 廣州）

0 引言

特殊感染包含破傷風(fēng)、朊病毒、氣性壞疽、炭疽、突發(fā)原因不良的傳染病和乙類傳染病按甲類轉(zhuǎn)染病處理的“新冠”肺炎等。特殊感染傳染性較強(qiáng)，病例較少缺乏實(shí)踐性，當(dāng)出現(xiàn)特殊感染手術(shù)時(shí)，工作人員往往會(huì)出現(xiàn)操作生疏、程序混亂等情況，很容易出現(xiàn)交叉感染等不良事件[1]。當(dāng)大量目光關(guān)注臨床一線或手術(shù)管理指引防護(hù)時(shí)，作為手術(shù)后需要留送的病理標(biāo)本的安全管理問題甚少涉及，在病理留送過程中容易疏忽可能帶來一定的交叉感染安全隱患。我們根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部第45 號(hào)令《可感染人類的高致病性病原微生物菌(毒)種或樣本運(yùn)輸管理規(guī)定》的要求，結(jié)合我院手術(shù)室的特點(diǎn)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在原有手術(shù)病理標(biāo)本管理的基礎(chǔ)上，對(duì)特殊感染手術(shù)患者的病理標(biāo)本管理規(guī)范進(jìn)行修改、歸納和總結(jié)，現(xiàn)將管理方法介紹如下。

1 管理方法

1.1 制定特殊感染手術(shù)病理標(biāo)本送檢流程

1.1.1 術(shù)前病理情況的評(píng)估和準(zhǔn)備

①術(shù)前與主刀醫(yī)生確認(rèn)是否需要留置病理標(biāo)本，提前開立電子病理申請(qǐng)單，并向病理科預(yù)約申請(qǐng)；②評(píng)估標(biāo)本大小備好合適的容器及固定液，放置于術(shù)間；③外走廊準(zhǔn)備合適的外送病理器皿，裝有含1000mg/ L 消毒液的噴壺。

1.1.2 開立電子病理申請(qǐng)單、打印標(biāo)簽

手術(shù)結(jié)束，手術(shù)醫(yī)生更換手套后根據(jù)病理送檢情況在手術(shù)間電腦開立電子病理申請(qǐng)單（申請(qǐng)單上顯著注明“特殊感染病原菌”字樣），確定電子病理單信息后，提交病理申請(qǐng)并打印病理標(biāo)簽進(jìn)行電子病理標(biāo)本的交接。

1.1.3 術(shù)間固定、盛裝標(biāo)本

洗手護(hù)士及巡回護(hù)士與主刀醫(yī)生核對(duì)標(biāo)本后，一名護(hù)士更換干凈的手套后將標(biāo)本瓶或標(biāo)本袋打開，另一名護(hù)士或醫(yī)生將標(biāo)本無接觸式裝入打開的標(biāo)本容器內(nèi)，核對(duì)病理標(biāo)簽內(nèi)容無誤，貼好病理標(biāo)簽并用紅色標(biāo)記病原菌名稱；用雙層病理標(biāo)本袋密封好，并確保外層不被污染。標(biāo)本容器內(nèi)保證加足5～10 倍標(biāo)本體積10%中性緩沖福爾馬林固定液，每間隔1cm 切開組織，并使用紗布隔開[2]；有研究表明，經(jīng)3.7%中性甲醛（即10%中性福爾馬林）緩沖液或4%多聚甲醛處理30min，MERS-CoV 在細(xì)胞培養(yǎng)環(huán)境中即可完全失活[3]。不需馬上送走的病理標(biāo)本，在外包裝袋上注明病原菌感染病理標(biāo)本字樣，暫時(shí)存放在術(shù)間的指定位置，待術(shù)畢手術(shù)間消毒密封解除后，再裝入一層密封袋、噴灑消毒后放病理房指定的位置或送到病理科。

1.1.4 緊急病理標(biāo)本處理

手術(shù)過程中或術(shù)畢需馬上送走的病理標(biāo)本，按以上開立電子病理申請(qǐng)單、打印標(biāo)簽和術(shù)間固定、盛裝標(biāo)本的流程處理完后還需要：①通知外出送檢人員做好一級(jí)防護(hù)（戴雙層手套、N95 口罩、穿隔離衣）；②外出人員在緩沖區(qū)或術(shù)間外走廊打開加大號(hào)的密封袋，術(shù)間護(hù)士將標(biāo)本袋無接觸式放入加大號(hào)的密封袋；③在外層標(biāo)本袋上顯著注明“特殊感染病原菌”名稱；④外出送檢人員用消毒液噴灑密封袋外表，消毒后放入專門的密封轉(zhuǎn)運(yùn)箱（黃色密封袋）內(nèi)；⑤更換手套后將轉(zhuǎn)運(yùn)箱噴灑消毒后進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)或放置在固定的地方，注明病原菌感染標(biāo)本；⑥外出回來將隔離衣和手套在門口脫下，裝入感染垃圾袋統(tǒng)一處理，重復(fù)使用的密封箱用用0.05%-0.1%健之素擦拭消毒。

1.1.5 標(biāo)本掃描追溯、執(zhí)行送檢

常規(guī)登錄術(shù)間電腦的“標(biāo)本運(yùn)送管理”程序，掃描標(biāo)本條形碼，兩人共同核對(duì)電腦上的病理信息、順序及份數(shù)與病理標(biāo)簽是否一致；核對(duì)無誤后，點(diǎn)擊“生成標(biāo)本包”，點(diǎn)擊“執(zhí)行送檢”。

1.1.6 登記

常規(guī)的病理匯總標(biāo)簽棄用（不能黏貼在病理房的登記本上），護(hù)士處理標(biāo)本后將患者病理信息手登在《病理登記本》上留存，并注明“特殊感染病原菌”標(biāo)本，已送檢字樣。

2 管理體會(huì)

2.1 加強(qiáng)人員的培訓(xùn)

根據(jù)國家、地方和醫(yī)院的規(guī)章制度和法律法規(guī)，針對(duì)手術(shù)室的工作特點(diǎn)制定了《特殊感染手術(shù)管理指引》、《特殊感染手術(shù)病理標(biāo)本留檢流程》和《特殊感染手術(shù)病理標(biāo)本送檢流程》；要求對(duì)參加手術(shù)醫(yī)護(hù)人員或后勤保障人員必須完成以上指引、流程的培訓(xùn)并通過考核，培訓(xùn)率要求達(dá)100%；理論結(jié)合實(shí)踐，我們對(duì)特殊感染手術(shù)進(jìn)行情景演練的形式進(jìn)行培訓(xùn)，更好地提高手術(shù)室護(hù)士應(yīng)對(duì)特殊感染手術(shù)的能力[4]；通過對(duì)手術(shù)病理管理指引和流程進(jìn)行多方的演練，確保全員過關(guān)。要求掌握常見特殊致病菌的情況和機(jī)理，以便采取有效的預(yù)防感染措施，規(guī)避感染的發(fā)生，降低院內(nèi)感染的發(fā)生率[5]。

2.2 嚴(yán)格執(zhí)行病理標(biāo)本的防護(hù)管理制度和流程

健全特殊感染手術(shù)病理標(biāo)本管理的規(guī)章制度和規(guī)范的技術(shù)操作規(guī)程；術(shù)前加強(qiáng)和手術(shù)醫(yī)生的溝通，初步了解術(shù)中所取下來的病理組織的性質(zhì)、狀態(tài)、大小、份數(shù)，提前準(zhǔn)備合適的容器和標(biāo)本固定液。標(biāo)本采集 、解剖（盡可能不對(duì)切下來的病理進(jìn)行二次的分解）、盛裝、電腦上操作的病理單申請(qǐng)、打印標(biāo)簽、網(wǎng)上的流程送檢等操作全部在術(shù)間完成。特殊感染手術(shù)取消讓家屬看標(biāo)本環(huán)節(jié)，不允許任何人取標(biāo)本做研究，沒有做好防護(hù)的病理標(biāo)本不允許帶出術(shù)間，避免標(biāo)本成為另一個(gè)傳染源[6]。

2.3 保證流程科學(xué)有效，具有可操作性

手術(shù)室病理標(biāo)本具有取材的特殊性和唯一性的特點(diǎn)，標(biāo)本遺失或變質(zhì)，影響對(duì)疾病的診斷和治療，給患者帶來巨大的痛苦，易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛[7]，在制定新型冠狀病毒感染肺炎手術(shù)的病理標(biāo)本管理時(shí)，標(biāo)本具有的傳染性是不容忽視的問題，既要保證在管理過程標(biāo)本的保質(zhì)保量，更要防止在執(zhí)行流程時(shí)標(biāo)本病毒的外泄，所以在修改和完善此類患者的病理標(biāo)本管理和流程時(shí)有著更高的要求和可操作性，做好自我防護(hù)工作的同時(shí)，防止因標(biāo)本處理不合理而使標(biāo)本泄露、導(dǎo)致病毒的迅速擴(kuò)散而大面積交叉?zhèn)魅?造成其他人員的感染。修改病理標(biāo)本留檢流程和制度時(shí)，前提是不能觸碰的一個(gè)底線的標(biāo)準(zhǔn)是不得影響疫情患者的臨床治療[8]。所以需要我們反復(fù)確認(rèn)流程是否合理和規(guī)范化，不交叉、不逆行、避免院內(nèi)感染。

2.4 確保標(biāo)本運(yùn)輸中的防護(hù)安全

①根據(jù)廣東省新型冠狀病毒實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)指南提出：2019年新型冠狀病毒的臨床標(biāo)本的運(yùn)輸包裝屬于A 類，而國家對(duì)于A 類包裝標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合防水 、防破損、防外泄、耐高溫 、耐高壓的要求，應(yīng)當(dāng)有專人護(hù)送并在護(hù)送過程中采取相應(yīng)的防護(hù)措施[9]。盛裝病理標(biāo)本前病理情況許可的情況下，每間隔 1 厘米切開組織，并使用紗布隔開，讓福爾馬林充分滲透組織可將病毒細(xì)胞滅活，減少傳染性，標(biāo)本充分固定 4 小時(shí)以上再進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)（如果需要）并確保安全[2]。②保持標(biāo)本出術(shù)間后的無污染狀態(tài)：標(biāo)本出術(shù)間后每盛裝一層標(biāo)本袋用含氯消毒劑或75%酒精噴灑標(biāo)本袋和轉(zhuǎn)運(yùn)箱，（可用一次性的黃色垃圾袋代替）。并進(jìn)行手消毒或更換手套，保證轉(zhuǎn)運(yùn)箱未被標(biāo)本污染。標(biāo)本運(yùn)送人員遵循固定路線及指定電梯收集轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)本[10]。到達(dá)地點(diǎn)后與病理科人員按特殊感染標(biāo)本進(jìn)行交接。標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)后，對(duì)運(yùn)送工具進(jìn)行內(nèi)外清潔和消毒。進(jìn)入手術(shù)室前更換鞋子、脫隔離衣和手套，放置在感染垃圾袋。整個(gè)病理標(biāo)本管理過程中采用電子申請(qǐng)單及電子病理報(bào)告，禁止使用紙質(zhì)文件。

3 結(jié)論

特殊感染的隔離和控制是一項(xiàng)系統(tǒng)而嚴(yán)密的工作，通過實(shí)踐形成了一套科學(xué)、完整而易于實(shí)施的管理流程和制度，對(duì)于控制醫(yī)院感染的發(fā)生非常重要[11]。我院根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》對(duì)傳染病的預(yù)防和控制措施、防控就是責(zé)任的指導(dǎo)精神[12]，通過對(duì)特殊感染手術(shù)病理標(biāo)本流通環(huán)節(jié)的優(yōu)化管理，修改了工作流程，保證了標(biāo)本從離體、裝載、核對(duì)、與外部交接等環(huán)節(jié)符合感控的要求，提高各人員防護(hù)防控意識(shí)，著重于各環(huán)節(jié)的預(yù)防，防止污染源的擴(kuò)散。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，有效地切斷傳播途徑，降低標(biāo)本儲(chǔ)存和送檢方面存在的安全隱患，避免交叉感染，保證手術(shù)標(biāo)本安全,但同時(shí)也要避免防護(hù)過度。