廣東省揭陽市人民醫(yī)院（522000）鐘楚揚

慢性阻塞性肺疾病（COPD，Chronic Obstructive Pulmonary Diseases）是一種以氣流阻塞為臨床特點的呈現(xiàn)慢性的進展性的支氣管炎，常常合并肺氣腫，肺心病和呼吸衰竭為該疾病進一步發(fā)展的疾病結(jié)局[1]。在我國居民主要死因之中，COPD占據(jù)了重要地位，全國死因監(jiān)測（2015年）數(shù)據(jù)結(jié)果表明，第4位死因疾病是慢性呼吸系統(tǒng)疾病，而COPD占慢性呼吸系統(tǒng)疾病死因的比例超過90%[2]。COPD患者的小氣道與肺實質(zhì)常存在病理性的損傷，如炎癥和氧化應(yīng)激，同時也常常存在一定程度的高碳酸血癥和低氧血癥[3]。應(yīng)用低潮氣量機械通氣能擴張萎陷的肺泡、減少肺的氣壓傷以及保護肺部功能[4]。本研究對COPD患者合并呼吸衰竭行低潮氣量機械通氣策略，探索低潮氣量和常規(guī)潮氣量對患者的機械通氣時間、并發(fā)癥以及預(yù)后的影響，現(xiàn)報告如下。

1 研究對象資料與方法

1.1 研究對象納入與排除標準 納入2017年1月～2019年5月就診于揭陽市人民醫(yī)院行機械通氣的60例COPD患者。納入標準：①合并呼吸衰竭需行有創(chuàng)機械通氣；②研究通過本院倫理委員會審查通過；③所有患者或者患者家屬均簽署知情同意書。排除標準：①心、腎、肝等嚴重的重要器官疾患；②嚴重肺部疾病如肺癌患者。兩組在性別比例、年齡、體質(zhì)指數(shù)、等臨床基礎(chǔ)資料方面不存在統(tǒng)計學(xué)的差異（均P ＞0.05），具有臨床基線資料的可比性。

1.2 隨機分組和方法 根據(jù)隨機數(shù)表隨機分為對照組和實驗組。實驗組患者實施低潮氣量機械通氣，對照組患者實施常規(guī)潮氣量機械通氣，每組30例。其中對照組男性患者25例，女性患者5例；體重范圍45～81kg，年齡范圍49～84歲；實驗組男性患者25例，女性患者5例；體重范圍44～82kg，年齡范圍52～83歲。

1.3 麻醉方法和機械通氣 患者在進入ICU后首先建立外周靜脈通道，常規(guī)使用監(jiān)護儀監(jiān)測患者的心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)，麻醉誘導(dǎo)氣管插管應(yīng)用咪達唑侖0.05～0.2mg／kg或丙泊酚1～1.5mg／kg靜脈注射，完成氣管插管后接呼吸機輔助通氣，繼續(xù)應(yīng)用丙泊酚聯(lián)合芬太尼或咪達唑侖聯(lián)合芬太尼靜脈維持，控制患者RASS鎮(zhèn)靜評分在-1～0，設(shè)定為6～7ml／kg為低潮氣量(VT)；設(shè)定為8～10ml／kg為常規(guī)潮氣量(VT)。

1.4 觀察指標 心率、吸氧濃度（FiO2）、氧合指數(shù)、呼吸機使用時間（h）、呼吸機相關(guān)性肺炎情況、二次插管情況和氣胸并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 EPIDATA軟件進行相關(guān)研究數(shù)據(jù)的錄入與建庫。采用SPSS22.0軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，采用兩獨立樣本t檢驗比較兩組定量數(shù)據(jù)，采用χ2檢驗比較定性數(shù)據(jù)或Fisher確切概率法，P＜0.05時有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)潮氣量組和低潮氣量組相比，低潮氣量組患者心率（86.1±8.8）次/min低于常規(guī)潮氣量組（95.5±11.2）次/min，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；而吸氧濃度（FiO2）、氧合指數(shù)在兩組間差異（32.4±3.3）% vs （33.4±3.4）%、（192.4±34.5）mmHg vs （200.8±35.9）mmHg沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 常規(guī)潮氣量組和低潮氣量組相比，低潮氣量組患者氣胸并發(fā)癥0例少于常規(guī)潮氣量組4例（13.3%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；而呼吸機使用時間（162.4±43.1）h vs （160.1±42.8）h、呼吸機相關(guān)性肺炎率（13.33%vs13.33%）、二次插管率（16.67%vs13.33%）在兩組間比較差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，人口老齡化進程的加快，以及國民的生產(chǎn)和生活方式的改變，許多未能得到有效控制的COPD危險因素，比如煙草、煙霧、霧霾、有害氣體與職業(yè)粉塵、顆粒物暴露等進一步增多，使得COPD發(fā)病率和患病率有可能會持續(xù)上升[5]。COPD患者的小氣道與肺實質(zhì)常存在病理性的損傷，如炎癥和氧化應(yīng)激，同時也常常存在一定程度的高碳酸血癥和低氧血癥[3]。臨床常規(guī)工作中ICU住院患者一般通氣模式之一就是采用同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV)，然而由于患者既往存在的肺部疾病史，較長的插管時間容易對患者造成呼吸機相關(guān)性肺損傷[6]。而小潮氣量作為肺保護性通氣策略之一，即同步間歇指令通氣（SIMV）聯(lián)合呼氣末正壓能使患者的氧合及呼吸力學(xué)參數(shù)得到改善，對患者損傷程度較小[6][7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)潮氣量組和低潮氣量組相比，低潮氣量組患者心率下降且氣胸并發(fā)癥少。張學(xué)琴等人的研究結(jié)果顯示，采用小潮氣量正壓通氣模式的腹腔鏡手術(shù)老年全麻患者中，能使得COPD患者術(shù)中及術(shù)后血氣結(jié)果得到顯著改善，并使得COPD患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率得到降低[8]。牟方紅的研究結(jié)果顯示，小潮氣量正壓通氣模式能降低老年肺癌病人手術(shù)后相關(guān)炎癥因子水平、改善患者術(shù)后的呼吸指標和減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[9]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，吸氧濃度、呼吸機使用時間、呼吸機相關(guān)性肺炎率、二次插管率在常規(guī)潮氣量組和低潮氣量組兩組間沒有差異，但低潮氣量通氣能降低氣胸的發(fā)生率。蘇中宏等人的研究結(jié)果顯示，小潮氣量通氣模式能減輕氣管插管所致的呼吸道損傷，但并不能減少患者呼吸機使用時間、呼吸機相關(guān)性肺炎率和二次插管率[10]。這與本研究結(jié)果是一致的。

總之，低潮氣量通氣能使COPD并呼吸衰竭患者心率下降且氣胸并發(fā)癥少。本研究的發(fā)現(xiàn)有助于減少COPD并呼吸衰竭患者的機械通氣并發(fā)癥，值得臨床推廣。