張宇星，李 武，馮 祥，危 威，陳沁濤，劉小衛(wèi)，李江山

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙410208）

推拿手法與針灸一樣，同為中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下的一種中醫(yī)外治手段，其作用不僅僅局限于局部，還可以通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)系統(tǒng)作用于機體周身達到遠治作用。與針灸相比，推拿作用機制的基礎(chǔ)研究甚少，而相關(guān)研究對于臨床與科研有重要的地位。因此，推拿手法療效的客觀評價及作用機制的系統(tǒng)闡述十分必要。

隨著神經(jīng)電生理學(xué)的發(fā)展以及接觸性熱痛誘發(fā)電位（Contact heat evoked potentials，CHEPs）檢測手段的普及，為推拿手法的啟效機制研究帶來了新的方法。通過神經(jīng)纖維傳導(dǎo)系統(tǒng)等電生理研究分析推拿手法的啟效機制，不僅僅有助于闡述經(jīng)絡(luò)-神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)，更是為中醫(yī)推拿的啟效機制研究提供了客觀支持證據(jù)。

1 經(jīng)絡(luò)理論中對推拿啟效機制的闡述

《靈樞·海論篇》有“十二經(jīng)脈，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”［1］，指出人體的十二條經(jīng)脈在內(nèi)分別與體內(nèi)相應(yīng)的臟腑相通，在外分別與相應(yīng)的體表、肢節(jié)聯(lián)系，從而使人體各個器官、組織形成一個統(tǒng)一、完整的機體?！端貑枴づe痛論》曰：“按之經(jīng)絡(luò)以通郁閉之氣，摩其壅聚，以散郁結(jié)之腫”?！夺t(yī)宗金鑒》云：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引故痛，按之則血氣散，故按之痛止?！碑?dāng)外邪或內(nèi)傷侵襲人體，或因經(jīng)脈閉阻發(fā)生疼痛，或因寒凝經(jīng)脈而致疼痛，均可通過按法直接或間接對人體穴位的按壓刺激促進局部經(jīng)氣、氣血運行，增強經(jīng)氣推動氣血在經(jīng)脈中的運行，溫煦局部，濡養(yǎng)周身，發(fā)揮腧穴的遠治作用。

2 經(jīng)絡(luò)-神經(jīng)傳導(dǎo)理論

經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的研究屬于交叉學(xué)科領(lǐng)域，涉及醫(yī)學(xué)、物理學(xué)、化學(xué)、生物學(xué)、信息科學(xué)等領(lǐng)域［2］。近年來，關(guān)于經(jīng)絡(luò)理論的電生理研究以神經(jīng)纖維傳導(dǎo)系統(tǒng)為主，該學(xué)說認(rèn)為經(jīng)絡(luò)的實質(zhì)是以神經(jīng)系統(tǒng)為基礎(chǔ)，圍繞“感受器-傳入神經(jīng)-中樞-傳出神經(jīng)-效應(yīng)器”這一途徑展開。

外周神經(jīng)在經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)中起到主導(dǎo)作用，有學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)絡(luò)現(xiàn)象是通過刺激作用于軀體進而引起的各種反應(yīng)，而這一現(xiàn)象則通過上行和下行的神經(jīng)纖維在大腦內(nèi)特殊的網(wǎng)絡(luò)激活腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、海馬、下丘腦、大腦皮層的活動反應(yīng)［3］。有研究證實，循經(jīng)感傳是存在的，并可以客觀地以循經(jīng)肌電檢測［4］。諸多研究均表明，經(jīng)絡(luò)的感傳與神經(jīng)纖維傳導(dǎo)系統(tǒng)密不可分，刺激腧穴后，外周神經(jīng)系統(tǒng)上傳的刺激信號以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)組織代謝變化而發(fā)揮相應(yīng)的效應(yīng)［5］均表明神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)在經(jīng)絡(luò)循行中發(fā)揮重要作用。

2 感傳推拿手法的主要神經(jīng)纖維類型

Mezack R 等［6］在 1965 年提出“門控理論”，該理論認(rèn)為粗（Aα、Aβ、Aγ 纖維）細纖維（Aα、C纖維）把刺激傳至脊髓后角的T 細胞及SG 細胞，粗神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)能夠興奮SG 細胞，并使SG 細胞對T 細胞發(fā)出抑制性沖動，從而阻斷外周纖維向T 細胞傳導(dǎo)沖動，閘門關(guān)閉；細纖維則相反，減輕痛覺和一系列痛覺反應(yīng)，這一理論被許多學(xué)者用以解釋推拿手法的鎮(zhèn)痛作用［7-8］。董泉聲［9］通過利用陽極阻滯及沖動碰撞兩種方法分析家兔皮神經(jīng)推拿沖動的傳入纖維，提示 Aα、Aβ、Aδ 和 C 纖維均參與推拿沖動的傳導(dǎo)。

推拿手法以復(fù)合刺激作用于皮膚，導(dǎo)致施術(shù)局部皮膚及深層組織變形，為皮下觸-壓感覺、溫度覺感受器感知，進而將機械力的刺激轉(zhuǎn)化為電信號，并以神經(jīng)沖動的形式經(jīng)過傳入纖維到達中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生復(fù)雜的電學(xué)、化學(xué)、組織代謝變化。隨著手法力度的加強，當(dāng)刺激達到對機體傷害的程度，則使痛覺感受器興奮，神經(jīng)纖維上傳痛覺信號。在周圍神經(jīng)功能分類中，傳導(dǎo)溫度覺、觸壓覺、痛覺的神經(jīng)纖維主要為Aδ 有髓纖維及C 類無髓纖維［10］，二者作為軀體感覺傳入纖維或者自主神經(jīng)傳出纖維，傳導(dǎo)溫感覺、傷害性疼痛覺和自主神經(jīng)功能［11］。隨著神經(jīng)電生理學(xué)的發(fā)展、檢測手段的進步，推拿基礎(chǔ)研究可以從經(jīng)絡(luò)-神經(jīng)生理理論出發(fā)，借助相關(guān)儀器，如接觸性熱痛誘發(fā)電位，探討其部分啟效機制。

4 接觸性熱痛誘發(fā)電位在推拿研究中的應(yīng)用

接觸性熱痛誘發(fā)電位（Contact heat evokedpotentials，CHEPs）是指利用在一定范圍內(nèi)迅速升高溫度的刺激器刺激皮膚的感覺神經(jīng)末梢，選擇性識別、刺激薄髓鞘Aδ 纖維和無髓C 纖維的傷害性感覺傳遞功能［12］，進而檢測痛溫覺傳導(dǎo)通路的變化特點［13］，是一種較新的用于檢查痛溫覺障礙及上行神經(jīng)纖維傳導(dǎo)通路的非侵入性客觀檢測方法。

利用CHEPs 刺激器，通過記錄到誘發(fā)電位CZ/N550 和Pz/P1000 確定的神經(jīng)傳導(dǎo)速度在Aδ 纖維和 C 纖維的傳導(dǎo)速度范圍（分別為 5.0～30.0 m/s、1.0～2.5 m/s）之內(nèi)，證實CHEPs 誘發(fā)的CZ/N550 和Pz/P1000 電位是由外周纖維Aδ 纖維和C 纖維介導(dǎo)。因此，CZ/N550 和Pz/P1000 可借以推斷這兩種纖維外周傳入的完整性，并進一步評估細纖維與體表推拿刺激相關(guān)［13］。在前臂及下肢光滑處廣泛地分布了Aδ 感受器和（AMH 感受器）C 感受器［14-15］，通過相關(guān)誘發(fā)電位的檢測人，不僅能反應(yīng)大腦皮層的生物電活動，而且可以在體外記錄到外周神經(jīng)、脊髓、腦干和丘腦等深部結(jié)構(gòu)的生物電變化。而CHEPs 由薄髓鞘的Aδ 纖維和無髓鞘的C 纖維介導(dǎo)，是一種可用于檢查痛溫覺障礙和脊髓丘腦束的客觀方法。

5 討 論

關(guān)于CHEPs 的研究及臨床應(yīng)用，主要集中在疼痛疾病的診斷和治療評估。隨著CHEPs 技術(shù)的廣泛應(yīng)用，此技術(shù)在評估痛覺方面的優(yōu)越性得到肯定［16］。在科研及臨床中，對于疼痛覺的評價或檢測手段并不完善，多依靠視覺模擬評分法（VAS）、疼痛評分法（NRS）等，但這些手段均有一定的局限性，并有較強的主觀性。CHEPs 作為一種新興的接觸性熱痛誘發(fā)電位檢測方法，不僅可在推拿手法的神經(jīng)傳導(dǎo)啟效機制中提供客觀、精確的檢測指標(biāo)，更可廣泛地運用于推拿手法基礎(chǔ)研究的其他領(lǐng)域，目前對于此方面的研究尚少，相關(guān)的實驗設(shè)計及處理方法還需要進一步的研究。

推拿手法的研究結(jié)果受多方面的影響，如手法種類、手法標(biāo)準(zhǔn)化、刺激程度等，關(guān)于推拿手法的基礎(chǔ)研究中，以手法緩解疼痛機制較多［17］，推拿啟效機制研究中，主要集中于細胞分子、局部循環(huán)、脊髓水平等機制，從中醫(yī)整體觀來說，以上理論均有一定的局限性，若運用CHEPs 提供客觀、精確的檢測數(shù)據(jù)，從經(jīng)絡(luò)-神經(jīng)傳導(dǎo)出發(fā)，相信可以有所完善部分推拿啟效機制的理論。