潘旭旭，孫若文，王 弘

0 引言

免疫性血小板減少癥(Immune thrombocytopenia,ITP)是一種自身免疫性疾病，其特征是自身免疫介導(dǎo)的血小板破壞和血小板生成受損。因其異質(zhì)性涉及不同的發(fā)病機(jī)制，不同療法對(duì)患者效果有差異，所以ITP的臨床管理仍然是血液科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。本文對(duì)ITP的發(fā)病機(jī)制及新藥研發(fā)進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期提高臨床ITP的診斷和治療水平。

1 ITP發(fā)病機(jī)制

1.1 抗體生成 60%～70%的ITP患者具有血小板特異性免疫球蛋白G抗體[1]。這些自身抗體通常針對(duì)血小板表面糖蛋白(GP):GPⅡb/Ⅲa和GPⅠb/Ⅸ[2]，由于自身抗體不同，導(dǎo)致介導(dǎo)的ITP在清除血小板的途徑上也有所不同，即血小板清除途徑的差異取決于自身抗體靶點(diǎn)。

1.1.1 由抗GPⅡb/Ⅲa抗體依賴 FcγR介導(dǎo)的血小板清除 抗GPⅡb/Ⅲa抗體通過(guò)其Fab段結(jié)合于血小板，通過(guò)其Fc段結(jié)合于脾臟巨噬細(xì)胞表面的FcγR，最終引起血小板被巨噬細(xì)胞吞噬和清除，這一過(guò)程由脾酪氨酸激酶(Syk)控制。此外,巨核細(xì)胞表達(dá)和血小板相同的抗原，所以自身抗體可攻擊巨核細(xì)胞，抑制血小板產(chǎn)生。同時(shí)，被吞噬的血小板抗原由主要組織相容性復(fù)合體Ⅱ類(MHCⅡ)向T細(xì)胞受體(TCRs)呈遞，刺激自身反應(yīng)的T細(xì)胞，導(dǎo)致自身免疫反應(yīng)的擴(kuò)大和血小板的加速破壞。

1.1.2 由抗GPⅠb抗體不依賴FcγR介導(dǎo)的血小板清除 由抗GPⅠb 抗體誘導(dǎo)的血小板脫唾液酸化，通過(guò)肝細(xì)胞AshwellMorell 受體(AMR)在肝臟對(duì)血小板進(jìn)行清除,此外,其還可以引起骨髓巨核細(xì)胞的去唾液酸化，從而向血管龕遷移和黏附異常,影響血小板生成。正常生理情況下，衰老血小板失去唾液酸，隨后被AMR識(shí)別并從循環(huán)中清除。AMR的這種清除作用驅(qū)動(dòng)了血小板生成素(TPO)信使RNA的表達(dá)[3]，促進(jìn) TPO的產(chǎn)生。TPO作為一種由肝臟產(chǎn)生的調(diào)節(jié)性內(nèi)分泌因子，其水平不僅取決于血小板的消耗程度，同時(shí)也受肝臟合成功能影響。

在ITP發(fā)生和發(fā)展的過(guò)程中，去唾液酸化是如何從整體上影響血小板的生發(fā)功能尚不明確，需進(jìn)一步研究證實(shí)。

ITP的一線治療藥物腎上腺皮質(zhì)激素及丙種球蛋白通過(guò)抑制自身抗體產(chǎn)生、封閉網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)FcγR達(dá)到治療目的。大量研究表明,GPⅠb/Ⅸ抗體與重度血小板減少以及靜注人免疫球蛋白(IVIG)/腎上腺糖皮質(zhì)激素?zé)o效相關(guān)。一項(xiàng)小型研究和2例報(bào)告將磷酸奧司他韋(一種用于治療流感的唾液酸酶抑制劑)作為ITP的潛在治療選擇，患者獲得了血小板的持續(xù)反應(yīng)[4-6]。

1.2 T細(xì)胞免疫功能異常 部分ITP患者無(wú)血小板抗體存在，但可檢測(cè)到異常的細(xì)胞毒性CD8+T細(xì)胞[7-8]，聚集在骨髓中作用于巨核細(xì)胞，影響血小板的產(chǎn)生或者在外周血中直接攻擊破壞血小板[9]。此外，有數(shù)據(jù)顯示，ITP患者調(diào)節(jié)性T細(xì)胞數(shù)量減少(可能與耐受喪失有關(guān))、細(xì)胞因子分布異常和Th1/Th2平衡改變都提示潛在的免疫失調(diào)，并為新療法提供可能的靶點(diǎn)。

2 治療方案

雖然只有5%的ITP患者出現(xiàn)嚴(yán)重出血，但在診斷后5年內(nèi)因出血而導(dǎo)致入院者約占15%。不管是否有出血問(wèn)題，ITP患者生活質(zhì)量均下降。目前的治療目標(biāo)是積極止血并減少將來(lái)出血的風(fēng)險(xiǎn)。如果患者有活動(dòng)性嚴(yán)重出血，首先需要撤回抗凝劑和抗血小板藥,輸注血小板控制出血，但僅具有短暫作用(數(shù)小時(shí))[10]，因此患者可能需要反復(fù)輸血，并與IVIG及糖皮質(zhì)激素聯(lián)用，以獲得更持久的反應(yīng)。在威脅生命的情況下，纖溶抑制劑 (如止血環(huán)酸、6-氨基已酸)等可用于止血；如上述治療仍不能控制嚴(yán)重出血，可以考慮使用重組人活化因子 VⅡ(rhFVⅡa)。

2.1 糖皮質(zhì)激素 在確診ITP之后，一線治療糖皮質(zhì)激素可停止血小板的破壞，還可直接作用于血管壁減少出血，而與血小板水平的升高無(wú)關(guān)[11]。有報(bào)道，大約70%的患者在1～2周內(nèi)恢復(fù)良好[12]。實(shí)用指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療方法如下:①潑尼松每日1.5～2 mg/(kg·d)，最大劑量不超過(guò)60 mg/d,晨起頓服，血小板數(shù)目≥100×109/L 后穩(wěn)定1～2周,逐漸減量至停藥,一般療程4～6周。若糖皮質(zhì)激素治療4周仍無(wú)反應(yīng)，說(shuō)明治療無(wú)效，應(yīng)該迅速減量至停用。②大劑量地塞米松(HD-DXM)沖擊治療，0.6 mg/(kg·d)，最大劑量為40 mg/(kg·d)×4 d，靜脈或口服用藥，效果不滿意時(shí)可在上次應(yīng)用后24 d(28 d為1個(gè)療程)再次應(yīng)用，反復(fù)2～5次，血小板數(shù)目穩(wěn)定后即可停用。有研究表明，在50%的新診斷的ITP患者中，這種治療產(chǎn)生了持續(xù)的反應(yīng)[13]。

Mithoowani等[14]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于先前未經(jīng)治療的原發(fā)性ITP，大劑量地塞米松不能提供比潑尼松更持久的血小板計(jì)數(shù)反應(yīng)。然而，對(duì)于需要快速增加血小板計(jì)數(shù)的嚴(yán)重ITP患者，地塞米松可能優(yōu)于潑尼松。就長(zhǎng)期結(jié)果而言，沒(méi)有研究得出一種方法優(yōu)于另一種方法的結(jié)論。因此，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)人特點(diǎn)做出最終決定，包括可能的不良事件(AE)，堅(jiān)持較長(zhǎng)療程的能力，以及可能需要更快速的反應(yīng)，如地塞米松。

然而，大多數(shù)接受糖皮質(zhì)激素治療的患者都有一些不良反應(yīng)，例如：情緒波動(dòng)、睡眠困難、體重增加、高血壓、糖尿病、胃刺激、皮膚變薄和骨質(zhì)疏松。此外，約20%的患者對(duì)糖皮質(zhì)激素?zé)o反應(yīng)，當(dāng)減量或停止使用時(shí)再次復(fù)發(fā)[15]。

2.2 丙種球蛋白 1981年的一項(xiàng)研究首次報(bào)道了大劑量IVIG可使ITP患者的血小板水平增加。目前指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療方法：常規(guī)劑量400 mg/(kg·d)×(3～5 d)或者0.8～1.0 g/(kg·d)用1 d或是連用2 d,必要時(shí)可重復(fù)。

IVIG的確切作用機(jī)制仍不明確[16]。IVIG通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)和阻斷T細(xì)胞與抗原呈遞細(xì)胞的相互作用來(lái)滅活自身反應(yīng)性T細(xì)胞，還可以阻斷激活的Fcγ受體(FcγRs)、飽和新生Fc受體(FcRn)、抑制補(bǔ)體沉積、加強(qiáng)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞功能、抑制或中和細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子、加速清除自身抗體及調(diào)控黏附分子等不同的途徑來(lái)調(diào)節(jié)免疫和炎癥反應(yīng)。

Hong等[17]隨機(jī)選取81例ITP患者進(jìn)行連續(xù)2 d的10%IVIG-SN(韓國(guó)Green Cross Pharma)治療，包括31例新診斷的ITP，7例持續(xù)性ITP和43例慢性ITP。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：第8天血小板計(jì)數(shù)增加≥50×109/L。研究結(jié)果表明，有76%的病例對(duì)治療有反應(yīng)，并且安全性良好。中位反應(yīng)時(shí)間為2 d，平均反應(yīng)時(shí)間為9.1～8.4 d，且治療反應(yīng)不受ITP的病程及之前治療的影響。10%的IVIG制劑比5%的起效更快，減少了住院時(shí)間。

2.3 脾切除術(shù) 在ITP患者的二線治療中，在過(guò)去幾十年中脾切除術(shù)一直是首選的治療方法。然而，近年來(lái)利妥昔單抗和促血小板生成素受體激動(dòng)劑(TPO-RA)的引入，使得脾切除手術(shù)越來(lái)越少。盡管如此，仍有相當(dāng)數(shù)量的患者對(duì)一線治療沒(méi)有反應(yīng)，且在治療1個(gè)月后出現(xiàn)活動(dòng)性出血，或在糖皮質(zhì)激素治療后出現(xiàn)危險(xiǎn)的不良反應(yīng)，需要接受脾切除術(shù)進(jìn)一步治療。

脾臟不僅是血小板破壞的主要部位，而且在很大程度上控制了血小板抗體的產(chǎn)生和淋巴細(xì)胞亞群傾斜模式，這一點(diǎn)已被證實(shí)[18]。脾切除術(shù)可使大約60%的患者在5～10年內(nèi)達(dá)到完全緩解(CR)。

然而，該手術(shù)增加了動(dòng)脈和靜脈血栓形成和細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。與脾臟功能正常的患者相比，沒(méi)有脾臟的患者因敗血癥死亡的風(fēng)險(xiǎn)高200倍，主要致病菌為肺炎鏈球菌、腦膜結(jié)核桿菌和流感嗜血桿菌。建議在脾切除前和手術(shù)切除后接種疫苗。術(shù)前建議患者提前8周接種肺炎球菌結(jié)合疫苗(PCV-13)，術(shù)前14 d接種肺炎球菌多糖疫苗(PPSV-23)、H.流感B型疫苗(Hib)和四價(jià)腦膜炎球菌結(jié)合疫苗[19]。

此外，由于脾切除術(shù)的不可逆性，國(guó)際指南建議在診斷后12個(gè)月內(nèi)推遲手術(shù)，因?yàn)橛凶园l(fā)性緩解的機(jī)會(huì)。

3 新藥的應(yīng)用

多數(shù)ITP患者中的二線治療是應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)藥物，有一定的危險(xiǎn)性。目前一些新藥在大量ITP患者中完成了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，有望成為新的治療方案。

3.1 TPO受體激動(dòng)劑(TPO-RA) TPO-RA是ITP治療中的一種新的有前景的藥物。體外研究和臨床試驗(yàn)證實(shí)，TPO是血小板生成的主要因素，TPO-RA不僅能夠促進(jìn)現(xiàn)有巨核細(xì)胞生成血小板，也能促進(jìn)骨髓巨核細(xì)胞的增殖[20]。此外，有研究指出，用TPO-RA治療的小鼠，可使血小板計(jì)數(shù)增加，其IgG抗血小板抗體顯著降低，表明TPO-RA可以減少I(mǎi)TP患者抗血小板抗體體液免疫反應(yīng)[21]。Ghadaki等[22]認(rèn)為，TPO-RA提高血小板抗原暴露，重建機(jī)體對(duì)血小板的免疫耐受能力，這與血友病患者免疫耐受誘導(dǎo)類似，他們重復(fù)暴露于Ⅷ因子，并經(jīng)常和其他免疫抑制劑聯(lián)合治療，使70%的患者抗體消失。

總而言之，TPO-RA的持續(xù)治療能刺激調(diào)節(jié)B淋巴細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞，重建免疫耐受和降低機(jī)體炎癥反應(yīng)。

2008年，羅米司亭(Romiprostin)和艾曲波帕(Eltrombopag)經(jīng)美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)反應(yīng)率能達(dá)80%左右，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，適宜長(zhǎng)期應(yīng)用。關(guān)于何時(shí)停藥，英國(guó)ITP專家達(dá)成了一項(xiàng)關(guān)于TPO-RA減量及停藥的共識(shí)：血小板水平穩(wěn)定在> 50×109/L，在過(guò)去6個(gè)月無(wú)出血事件的患者可以逐漸停藥，如果治療12個(gè)月以上反應(yīng)不明確，則需要更久的時(shí)間并持續(xù)監(jiān)測(cè)；如果血小板計(jì)數(shù)<30×109/L或患者的生活質(zhì)量持續(xù)降低，適當(dāng)減量及停藥[23]。

Avatrombopag (Doptelet,AkaRx Inc)是最新的口服TPO-RA，ITP患者的一種新選擇。2019年被FDA批準(zhǔn)用于成人慢性ITP的治療。關(guān)于其治療慢性ITP患者的療效和安全性，Ⅲ期臨床試驗(yàn)(NCT01438840)正在進(jìn)行中。

就目前應(yīng)用前景，TPO-RA似乎是一種有效且耐受性良好的藥物，即使在難治和預(yù)處理患者中，它們也能夠增加和維持血小板水平。許多患者在使用Eltrombopag或Romiprostin時(shí)，可以減少或停用其他ITP藥物。TPORA為ITP患者提供了新的治療選擇。

3.2 Rozanoliximumab 研究發(fā)現(xiàn)，高水平的致病IgG自身抗體是導(dǎo)致包括ITP在內(nèi)的一些自身免疫性疾病的原因，將其歸因于新生Fc受體(FcRn)的再循環(huán)缺陷所致。因此，提出抑制FcRn作為在IgG介導(dǎo)的疾病治療中的新思路。

Rozanolixizumab(UCB 7665)是一種人源化、高親和力抗人新生FcRn單克隆抗。它通過(guò)降低ITP患者血漿IgG水平，促進(jìn)內(nèi)源性IgG分解代謝而發(fā)揮作用[24]，有望成為治療ITP等自身免疫性疾病的有效藥物。Kiessling等[24]的臨床研究發(fā)現(xiàn)，患者耐受性良好,在ITP患者中觀察到IgG水平的下降及血小板計(jì)數(shù)上升。試驗(yàn)報(bào)告的Rozanolixizumab的安全性與FIH試驗(yàn)中報(bào)告的健康受試者的安全性結(jié)果一致。

3.3 Fostamatinib (Tavalisse,Rigel Pharmaceuticals) 2018年4月美國(guó)FDA批準(zhǔn)fostamatinib 上市,目前尚未引入國(guó)內(nèi)。fostamatinib 是一種口服生物小分子脾臟酪氨酸激酶(SYK)抑制劑，用于治療耐藥的成人慢性ITP。它具有獨(dú)特的作用機(jī)制，其活性代謝物能有效地阻滯活化的FC受體和B細(xì)胞受體(Bcr)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，從而抑制抗體介導(dǎo)的血小板破壞[25]。

在兩項(xiàng)相同的3期研究中[FIT1(NCT02076399)和FIT2(NCT0207641)]將難治性ITP患者隨機(jī)分為fostamatinib組(101例)或安慰劑組(49例)[26]。在fostamatinib組中有18%的患者觀察到穩(wěn)定的反應(yīng)，而在安慰劑組中為2%(P=0.000 3)?？傮w回應(yīng)分別為43%和14%(P=0.000 6)。其最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為腹瀉、高血壓、惡心和轉(zhuǎn)氨酶升高，這些癥狀輕微或易于控制。在脾切除術(shù)、TPO-RA和利妥昔單抗治療失敗的ITP患者中，fostamatinib治療也顯示出反應(yīng)。

Bussel等[27]評(píng)估了fostamatinib的長(zhǎng)期安全性和療效：27例患者(18%)表現(xiàn)出穩(wěn)定反應(yīng)，中位持續(xù)時(shí)間>2年，中位血小板水平為89×109/L。64例(44%)患者達(dá)到了維持反應(yīng)，血小板中位數(shù)為63×109/L，中位反應(yīng)持續(xù)時(shí)間超過(guò)2年。在TPO-RA失敗的71例患者中(34%)，其中24例對(duì)fostamatinib有總體反應(yīng)。最常見(jiàn)的不良反應(yīng)與先前的研究相似。

3.4 Rozrolimupab(symphogen) Rozrolimupab，是針對(duì)RhD的重組單克隆IgG抗體，在治療ITP方面具有與血漿來(lái)源的抗RhD相似的功效,并且不依賴于人類血漿供應(yīng)。目前，有研究者正在評(píng)估該藥物在胎兒和新生兒中的溶血性疾病的預(yù)防以及難治性ITP的治療[28]。臨床前研究發(fā)現(xiàn)，Rozrolimupab與紅細(xì)胞的結(jié)合效果類似于血漿衍生的抗RhD抗體。Robak等[29]使用Rozrolimupab單次劑量75～300 μg/kg進(jìn)行1/2期劑量遞增的研究，該項(xiàng)目招募了61例脾未切除的RhD陽(yáng)性原發(fā)性ITP患者。21例患者(34%)獲得了血小板反應(yīng)(定義為血小板計(jì)數(shù)超過(guò)30×109/ L)，從第7天開(kāi)始增加。在300 μg/kg劑量組中，13例患者中有8例(62%)對(duì)治療耐受性良好。最常見(jiàn)的不良事件是頭痛和輸液反應(yīng)。

3.5 PRTX-100 Protalex生物醫(yī)藥公司研發(fā)用于治療免疫性血小板減少癥的藥物PRTX-100，是一種高度純化的葡萄球菌蛋白A(SpA)制劑，其性能穩(wěn)定，與IgG抗體以高親和力、非共價(jià)迅速結(jié)合。已在體外和動(dòng)物免疫炎癥反應(yīng)模型中顯示出免疫活性。Kapur等[30]在ITP小鼠模型中發(fā)現(xiàn)了這種能提高血小板計(jì)數(shù)的新藥物。PRTX-100在2個(gè)劑量遞增臨床試驗(yàn)的初始隊(duì)列中也表現(xiàn)出了可接受的安全性[31]。

綜上所述，ITP的病理生理學(xué)很復(fù)雜，尚未明確ITP是涉及多種病理生理機(jī)制參與的自身免疫性疾病，隨著我們對(duì)其發(fā)病機(jī)制的逐漸認(rèn)識(shí)，臨床上應(yīng)根據(jù)其不同發(fā)病機(jī)制采取相應(yīng)的治療策略，做到分型施治。個(gè)體化治療將是以后ITP治療的重點(diǎn)研究方向。