鄭雪莉

病例介紹：患者男性，47 歲，主訴為“牙疼、咳痰6 d，頜周腫脹3 d，發(fā)熱、呼吸困難2 d”急診于河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，患者于上海工作，在當(dāng)?shù)爻霈F(xiàn)癥狀后，由上?；疖嚪德?，在當(dāng)?shù)爻霈F(xiàn)體溫升高，最高是39 ℃，伴有呼吸困難，不能平臥，黃痰，背部疼痛等癥狀，遂至當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院抗炎治療效果不佳后于2月1日急診至該院，入院當(dāng)日3 次血常規(guī)提示白細(xì)胞不高，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，于頜周感染不符，胸片提示右下肺炎條片狀滲出，全院發(fā)熱門診專家會(huì)診后不能排除新型冠狀病毒感染的肺炎，指示給予隔離治療，并請(qǐng)控感科指導(dǎo)控感，另指示陪護(hù)及其密切人員隔離。經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)，患者急診入院至呼吸科重癥病房，入院后積極給予抗感染，氣管切開維持呼吸道等治療，同時(shí)行新冠狀病毒核酸檢測(cè)，經(jīng)2 次核酸檢測(cè)后結(jié)果為陰性，住院期間給予抗感染、抗病毒，呼吸道管理等治療，同時(shí)完善下頜骨CT、頸部CT、胸部CT進(jìn)一步明確病情,結(jié)果顯示：①右側(cè)下頜骨支骨質(zhì)改變，考慮骨囊腫并感染；②右側(cè)下頜支周圍、雙側(cè)咽旁間隙、頜下、頸前軟組織及縱膈氣管旁軟組織蜂窩織炎;③雙肺多發(fā)滲出考慮炎性，右肺下葉膨脹不全；④雙側(cè)胸腔積液?？紤]到患者病情危急，且頜周蜂窩織炎、肺炎、膿胸診斷成立，口腔頜面外科急診給予患者行雙側(cè)頜下、翼頜、咽旁、頸旁間隙切開減壓，胸外科給以患者行縱膈膿腫切開引流術(shù)，術(shù)后患者轉(zhuǎn)入呼吸重癥，給予患者抗炎、抗病毒、對(duì)癥支持治療及每日局部清潔換藥，現(xiàn)患者病情平穩(wěn)，持續(xù)恢復(fù)中。結(jié)合本例病例及疫情流行的特殊背景下，從以下幾方面淺談口腔頜面外科急癥的診療思考。

1 盡早識(shí)別新型冠狀肺炎患者

為了避免疫情的擴(kuò)大，同時(shí)保證醫(yī)護(hù)人員的工作安全，口腔頜面外科有義務(wù)識(shí)別新型冠狀肺炎患者，掌握新型冠狀肺炎患者的的流行病學(xué)特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)。新冠狀肺炎患者一般有武漢旅居史、潛伏期3～7 d，最長(zhǎng)可達(dá)14 d，患者以發(fā)熱、干咳為主要癥狀，重癥患者會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥、呼吸窘迫綜合癥、膿毒血癥等[1]。但是一部分患者開始的表現(xiàn)癥狀是腹瀉、惡心的消化道癥狀，極具迷惑性[2]。新冠肺炎的實(shí)驗(yàn)室檢查主要特點(diǎn)：中性粒細(xì)胞減少或不變，淋巴細(xì)胞減少，部分患者出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶增高，采集患者的鼻咽拭子、呼吸道分泌物、糞便分泌物行核酸檢測(cè)呈陽性，典型的肺部CT影像：肺外周帶多發(fā)斑片狀磨玻璃影或浸潤(rùn)影，部分有實(shí)變。嚴(yán)重者可出現(xiàn)雙肺大面積滲出性改變，出現(xiàn)“白肺”特征[3]。

2 新冠肺炎疫情下口腔頜面外科醫(yī)生如何處理急診患者

頜面部外傷、頜面多間隙感染、危重的口腔頜面部惡性腫瘤是口腔頜面外科醫(yī)生常見的急危重癥[4]，這幾類患者一般病情重，病情變化快，就診時(shí)需要給以開放綠色通道?？谇活M面外科急診患者常因應(yīng)激反應(yīng)會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀，所以詳細(xì)詢問病史、認(rèn)真進(jìn)行體格檢查及體溫檢測(cè)成為排除新冠肺炎的關(guān)鍵，同時(shí)積極完善常規(guī)輔助檢查，對(duì)懷疑新冠肺炎患者進(jìn)一步行2019-nCoV病毒核酸檢測(cè)[5]，但是核酸檢測(cè)通常需要時(shí)間，對(duì)于急癥患者的救治往往需要爭(zhēng)分奪秒，建議為患者完善胸部CT[6]。在疫情面前，對(duì)于急癥患者，口腔頜面外科醫(yī)生在不能掉以輕心，在保證患者安全的情況下，也應(yīng)做好自身防護(hù)。對(duì)于已經(jīng)確診或高度疑似的2019-nCoV患者，使用已經(jīng)消過毒的專車，由防護(hù)措施得當(dāng)?shù)尼t(yī)護(hù)人員陪同送至備有隔離和救治能力的定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療，再由隔離醫(yī)院組織專科醫(yī)生進(jìn)行下一步治療。對(duì)于急診外傷患者，可擇期或緊急處理后轉(zhuǎn)至隔離醫(yī)院。

3 新冠肺炎疫情下口腔頜面外科醫(yī)生如何開展急診手術(shù)

對(duì)于口腔頜面外科急危重癥患者，入院后做好宣教工作，盡量做到單間隔離，建立疫情期間的陪護(hù)及探視制度，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好防護(hù)。完善術(shù)前準(zhǔn)備后，提前聯(lián)系手術(shù)室和麻醉師，做好銜接。在急診專用手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)，在保證手術(shù)安全的前提下術(shù)中盡量精簡(jiǎn)手術(shù)人員，減少不必要的藥品及器械進(jìn)入手術(shù)區(qū)域。術(shù)前術(shù)者穿手術(shù)衣，手術(shù)衣外加穿防護(hù)服，佩戴護(hù)目鏡及N95口罩。術(shù)中仔細(xì)操作，避免患者體液、血液對(duì)術(shù)者造成的職業(yè)暴露。手術(shù)結(jié)束后，術(shù)中使用的器械、輔料集中處理，手術(shù)間按規(guī)定進(jìn)行消毒，保證下臺(tái)手術(shù)的安全[7-8]。

4 新冠肺炎疫情下口腔頜面外科急重癥患者的術(shù)后治療及護(hù)理

術(shù)后患者進(jìn)行單間護(hù)理，及時(shí)復(fù)查血常規(guī)、肝腎功、血沉等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，若術(shù)后出血發(fā)熱等癥狀，需與手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)做鑒別，必要時(shí)復(fù)查胸部CT。當(dāng)醫(yī)護(hù)人員可能與患者體液、血液、糞便接觸時(shí)，佩戴護(hù)目鏡、N95口罩，穿隔離衣。在術(shù)后的管理中，密切監(jiān)測(cè)患者體溫。

5 新冠肺炎疫情下口腔頜面外科醫(yī)生如何處理擇期手術(shù)

口腔頜面外科手術(shù)大部分屬于擇期手術(shù)，延期手術(shù)不影響手術(shù)效果，耐心與患者解釋，在疫情尚未得到有效控制前對(duì)不知情的新冠肺炎潛伏期患者進(jìn)行診療，可能導(dǎo)致疫情的的進(jìn)一步擴(kuò)大化，對(duì)于頜面部惡性腫瘤患者，在不違反治療原則下，可優(yōu)先考慮輔助治療控制腫瘤進(jìn)一步發(fā)展。