倪梅，蔡艷

（昆明醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科，云南 個舊）

0 引言

慢性腎臟?。–hronic Kidney Disease, CKD）常以不同速度進展至終末期腎臟?。‥nd-Stage Renal Disease, ESRD），ESRD 患者的替代治療以血透透析（Hemo Dialysis, HD）為主，但其生存率并不理想。心腦血管疾病是維持性透析患者首要的死亡原因[1]，而透析不充分引起的各種并發(fā)癥逐漸成為導致ESRD 患者死亡和生活質量下降的主要原因。故評價透析的充分性并制定出最佳的透析方案，是提高患者生存率和生存質量的重要保障。血液透析充分性廣義是指與透析相關的發(fā)病率和死亡率降至最低水平所給予的透析量[2]。而狹義則指透析對小分子溶質的清除，尿素清除指數(shù)Kt/V 作為代表，本文將從以下幾個方面來闡述維持性血液透析充分性評估的研究進展。

1 毒素的清除

1.1 尿素氮（Blood Urea Nitrogen, BUN）

1.1.1 尿素清除指數(shù)（KT/V）

尿素的清除最開始由Sargen 等人[3]構建的單室尿素動力學模型來測定，將人體的體液視為一個尿素均勻分布的單室模型，通過透析清除體液中的尿素。此模型易于操作、計算，是目前運用最為廣泛的模型。20 世紀90 年代，美國透析協(xié)作研究組基于尿素動力學模型（Urea Kinetic Modeling, UKM），建議尿素作為小分子溶質清除指標，用Kt/V 量化透析劑量從而評價HD 的充分性。2015年 N K F-K D O Q I（N a tional kidney foundation-Kidney disease:improving global outcomes）指南[4]建議使用尿素動力學模型Daugirdas Ⅱ公式計算單室尿素清除指數(shù)spKt/V=-ln（R-0.008×t）+（4-3.5×R）×UF/W，其 中R為透析前尿素/透析后尿素，t 為透析時間（h），UF 為超濾量（L），W 為透析后體質量（kg），推薦每周3 次透析患者單次透析spKt/V ≥1.2，目標值為1.4。我國因較多透析患者采用每周透析2 次，甚至間期更長的透析方式，故制定出以下標準[5]：推薦單次透析spKt/V ≥1.2、URR ≥65%，條件允許時spKt/V ≥1.4、URR ≥70%更佳。尿素下降比率（Urea Reduction Rate, URR）=100×（1-C1/C0）。C1/C0 為透析后BUN/透析前BUN。

KT/V 的原理是單室尿素動力學模型，未考慮尿素的反跳，由此提出更符合尿素氮在人體中的分布特點的二室模型，即平衡后的尿素清除模型，但該方法需要在透析結束后30 min 再次對患者采血，臨床實用性差。

1.1.2 溶質清除指數(shù)（Solute Removal Index, SRI）

溶質清除指數(shù)是Keshaviah[6]基于二室尿素動力學模型提出的。SRI=（R-G×td）×100/（V1×C1），其中R 為尿素清除量，需留取部分透析廢液測定尿素清除量（g），G 尿素生成率為周中R/2880。C1 為透析前血漿尿素濃度（mmol/L），td為透析時間（min），V1 為透析前尿素分布容積=（R-G×td-Vuf×C2eq）/（C1-C2eq），C2eq 透析后1 hr 血漿尿素平衡濃度（mmol/L），Vuf 為透析中的超濾量（mL）。R 的計算：在透析機排廢透析液的管路中引出一個支路，用一個桶連續(xù)勻速（從透析開始到透析結束）接分流出來的廢透析液約3000 mL（量不限），測定桶中廢透析液的BUN 濃度，用以下公式求出尿素的排出量：R（g）=廢透析液BUN測定值×[（5×td）+超濾量]。SRI ≥70%為透析充分。

SRI 將透析過程中尿素生成量納入，同時排外了尿素反跳的影響，故能準確地反映透析中溶質的排除量，是目前公認的評估維持性血液透析（Maintenance Hemo Dialysis,MHD）患者實際透析劑量的金標準，但該方法需要收集患者治療過程中的全部透析廢液，操作難度較大，限制了臨床應用。

1.1.3 時間平均尿素濃度（TACurea）

1978 年美國透析協(xié)作組提出運用TACurea 評估透析充分性的指標，TACurea=[（C1+C2）×Td+（C2+C3）×Tid]/2×（Td+Tid），其中C1、C2、C3 分別代表透析前后及下一次透析前BUN 濃度，Td、Tid 分別代表透析時間和透析間期。500 mg/L為透析充分與不充分的界值。該指標適用于所有患者，其計算不需要依賴患者的體重、尿素分布容積、殘余腎功能等指標，反映了機體尿素池的變化，但該值不能指導透析方案的調(diào)整，亦不能推斷透析不充分的原因出自何處。

1.2 氨甲酰血紅蛋白（Carbamylated Hemoglo Bin, CarHb）

維持性血液透析患者體內(nèi)的尿素氮可自發(fā)分解為銨和氰酸鹽，后者的活化形式可使血紅蛋白氨甲?；?，形成穩(wěn)定時間長的CarHb，可較好地反映尿素氮的蓄積情況，血液透析時CarHb 的變化趨勢和毒素一致，故可間接反映透析的充分性。王美雯等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，CarHb 與KT/V 和URR 呈負相關，并且得出CarHb 在MHD 患者蛋白質攝入不足時評價血液透析充分性可能優(yōu)于KT/V。該方法只能反映小分子的清除率，且測量復雜，限制其臨床應用，易受輸血影響。

1.3 β2-微球蛋白（β2-Micro Globulin, β2-MG）

β2-MG 是維持性血液透析患者體內(nèi)重要的中分子毒素，與透析相關淀粉樣變關系密切，該物質的蓄積能顯著增加患者的死亡鳳險[8]。β2-MG 的清除可用β2-MG 下降率來表示，β2-MG 下降率=（透前β2-MG-透后β2-MG）/透前β2-MG。該方法未將超濾對實際透析劑量的影響納入，推薦單次透析β2-MG 下降率≥30%，該值≥50%更佳。

2 實時在線KT/V 檢測

2.1 電導度法

在線清除率監(jiān)測（Online Clearance Monitor, OCM）就是通過電導度測量透析器前、后的鈉離子的變化，據(jù)尿素和鈉清除率之間的直接關系，計算出尿素氮清除率。OCM 避免了血管通路及心肺再循環(huán)、尿素反跳、殘余腎功能、抽血不規(guī)范及實驗室誤差等因素的影響，更符合尿素動力學二室模型，能實時監(jiān)測并反映血液透析對尿素氮的實際清除水平[9]。2015 年NKF-KDOQI 指南建議評價KT/VOCM 與spKt/V 間的一致性，但需證明KT/VOCM 與目前參考標準的關系及等效性。有研究顯示[10]，患者在體重、身高相同的情況下，脂肪、肌肉含量不同，OCM 計算所得尿素分布容積會有很大差異，故KT/VOCM 常低估患者實際的透析劑量。

2.2 尿素傳感器法

尿素傳感器法[11]就是利用尿素傳感器連續(xù)監(jiān)測透析廢液中的尿素濃度，所得的濃度時間衰減指數(shù)因子即為KT/V。該方法能較好的反映透析過程，并且不需要尿素分布容積的參與。因維護、校準、成本等問題難以應用于臨床。

2.3 分光光度法

分光光度法[12]利用紫外線光譜可以反映尿毒癥患者血清中的物質數(shù)量及分布情況的原理來檢測透析廢液紫外線衰減吸收曲線，最終得出KT/V，該方法同樣不需要尿素分布容積的參與。該方法如果治療過程中出現(xiàn)血管通路再循環(huán)、二次膜形成等情況導致尿素向透析液側擴散減少，會出現(xiàn)所測得的KT/V 比實際透析劑量高的情況。

2.4 紫外線檢測法

通過設置紫外線釋放裝置測量進入透析廢液的毒素，光源對面設置紫外線接收裝置，評估紫外線吸收信號?？芍苯痈鶕?jù)衰減吸收曲線得出KT/V，亦不需估算是尿素分布容積。該方法可直接在透析過程中觀測KT/V 曲線并監(jiān)測KT/V 是否達標，如不達標，醫(yī)師可調(diào)整透析參數(shù)使之達到預定目標。有研究顯示[13]，該方法所得的KT/V 與抽血法所得KT/V 有很強的相關性。

3 人體成分分析儀

通過人體成分分析儀可直接得出機體總液量，還可精確地計算人體肌肉和脂肪的組成情況，其原理是多頻生物電阻抗法。有研究[14]利用人體成分分析儀測定機體透析結束時的機體總水量從而得出尿素分布容積，結合OCM 所得KT 值，計算所得的KT/VBCM 在評估營養(yǎng)不良的患者的實際透析劑量中具有較大優(yōu)勢。該方法可同時對患者進行營養(yǎng)評估，更好地干預患者的營養(yǎng)狀況。

4 生命質量的改善

隨著健康觀從生物健康向生物-心理-社會健康的轉變，終末期腎臟疾病的治療目的不再局限于生命的維持和癥狀的緩解，而是使患者的生理、心理和社會活動全面的改善和恢復。2015 年NKF-KDOQI 指南強調(diào)關于透析充分性進一步的研究不應局限于小分子毒素的清除，也應重視患者生命質量的改善。故而評估維持性血液透析患者的生存質量具有迫切而實際的意義。Hays RD 等[15]研制了腎臟疾病生存質量專用量表KDQOL-SFTM1.3（Kidney disease quality of life short form，KDQOL-SFTM1.3）包含一般健康生存質量（SF-36）、11 個與腎病、透析相關的生存質量（Kidney Disease Targeted Areas, KDTA）兩個部分共同來評估透析患者生存質量，評分越高表明生存質量越好。

5 小結

目前沒有任何一個指標能代表MHD 患者體內(nèi)的所有毒素的清除率，透析充分性的評估目前仍是一個綜合的概念。透析過程中需關注患者的血壓、水、電解質及酸堿平衡、貧血情況、營養(yǎng)狀態(tài)、鈣磷代謝、是否有周圍神經(jīng)病變、中樞系統(tǒng)紊亂等。透析不充分體現(xiàn)在患者的各個器官及系統(tǒng)，需要腎臟科醫(yī)生及透析工作人員的密切觀察及經(jīng)驗支持。此過程必定是困難且漫長的，故臨床上不斷研究新的、快捷、直觀的指標來量化MHD 患者的透析充分性。