盧美玲，紀(jì)江海，孫金豹

（1.承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬滄州市人民醫(yī)院，河北 滄州）

1 經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)發(fā)展過程

在70 年代，腹腔鏡技術(shù)首次開展應(yīng)用，不僅可以縮短手術(shù)時間，還可以提高術(shù)后恢復(fù)[1]。醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，現(xiàn)代醫(yī)療活動日趨復(fù)雜，各種影響因素越來越多，患者在接受診斷、治療的同時，也面臨一定的不安全風(fēng)險，而這些風(fēng)險也越來越受到國家，醫(yī)院和患者的重視。因此，一個新的概念被開發(fā)出來，單孔腹腔鏡手術(shù)（Laparoendoscopic Single Site Surgery,LESS），這項技術(shù)的第一個描述是在1991 年P(guān)elosi MA[2]的關(guān)于切除子宮及雙附件技術(shù)。隨后，國內(nèi)外對單孔腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡技術(shù)不斷進(jìn)行完善。最近，有研究將LESS 結(jié)合宮腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)合宮腔鏡在治療輸卵管性不孕癥進(jìn)行比較，主要問題是體現(xiàn)在評估兩者術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸通氣時間、提前下床活動時間、住院總花費(fèi)、術(shù)后妊娠率及術(shù)后并發(fā)癥（切口疝、切口感染）等方面結(jié)果的不一致。但單孔腹腔鏡技術(shù)為目前最微創(chuàng)且難度較大的婦科手術(shù)，對術(shù)者手術(shù)水平及技能有較高要求，納入文獻(xiàn)各術(shù)者手術(shù)水平、技能及經(jīng)驗未予以統(tǒng)一明確，尚存在一定差異，可對各組研究對象術(shù)中、術(shù)后研究分析指標(biāo)如術(shù)中出血量及術(shù)后提前下床活動時間等產(chǎn)生影響。但在微創(chuàng)及美容效果方面，一致認(rèn)為LESS 聯(lián)合宮腔鏡比傳統(tǒng)腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡獲得較好的手術(shù)美容效果。現(xiàn)評估近年來國內(nèi)外學(xué)者對單孔腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡在治療輸卵管性不孕癥的應(yīng)用進(jìn)行的一系列的研究，現(xiàn)綜述如下。

2 單孔腹腔鏡的由來、概念及現(xiàn)狀

在科學(xué)技術(shù)蓬勃發(fā)展的21 世紀(jì)，外科醫(yī)師探索腹腔鏡新技術(shù)。婦科手術(shù)中腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡治療女性不孕癥技術(shù)也逐漸呈現(xiàn)出微創(chuàng)的趨勢，從開始的四孔到三孔腹腔鏡，再到目前LESS 手術(shù)，成就了越來越少的手術(shù)創(chuàng)口，以至于可以逐步降低患者手術(shù)耐受性要求。為達(dá)到更好的美容效果，“無疤痕手術(shù)”的設(shè)想被提出：臍部作為人體唯一的天然瘢痕，其周圍皮膚褶皺可掩蓋術(shù)后的瘢痕，從而實現(xiàn)手術(shù)的“無瘢痕化”，滿足女性對美的要求，同時因切口減少使相關(guān)并發(fā)癥如切口疝幾率降低，術(shù)后疼痛減輕。國外已廣泛開展單孔腹腔鏡下婦科手術(shù)等報道[3-5]。單孔腹腔鏡在不同領(lǐng)域的發(fā)展證實其可以完成復(fù)雜的盆腔手術(shù)?？梢?，LESS 聯(lián)合宮腔鏡在治療輸卵管性不孕癥的應(yīng)用具有可行性。

2.1 LESS 在婦科手術(shù)中的應(yīng)用

單孔腹腔鏡技術(shù)最早起步于婦科領(lǐng)域，近年來LESS 技術(shù)外科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，其在婦科領(lǐng)域再次被重視。巴西學(xué)者對現(xiàn)有關(guān)于LESS 文獻(xiàn)進(jìn)行了統(tǒng)計，單孔腹腔鏡婦科手術(shù)中轉(zhuǎn)普通腹腔鏡率為1.99%，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率為0.35%，并發(fā)癥發(fā)生率為1.48%。

2.1.1 與輸卵管相關(guān)手術(shù)

經(jīng)LESS 輸卵管結(jié)扎術(shù)是該技術(shù)在臨床應(yīng)用的先驅(qū)，1969 年Wheeless CR[6]報道，該術(shù)式輸卵管復(fù)通率與傳統(tǒng)腹腔鏡相同?？梢酝萍埃篖ESS 治療輸卵管性不孕癥比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)具有可行性[7]。

2.1.2 卵巢相關(guān)手術(shù)

2010 年Lee YY 等[8]報道LESS 可用于單純卵巢囊腫等卵巢疾病的治療，而且具有取出標(biāo)本更容易的優(yōu)勢。針對卵巢未固定狀態(tài)，手術(shù)中經(jīng)腹壁刺入穿刺針固定卵巢[9]。患者對LESS 術(shù)后疼痛感及美容效果的評價滿意[10]。所以，LESS聯(lián)合宮腔鏡治療輸卵管性不孕癥比傳統(tǒng)腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡具有美容優(yōu)勢。

2.1.3 子宮相關(guān)手術(shù)

2013 年，哈佛大學(xué)Garrett LA 和Ii DMB 教授[11]報道了世界上第一例LESS-RH/PLND 手術(shù)。2014 年BORUTA 教授報道了世界上大樣本量的研究，其與全世界6 家醫(yī)院共同完成的22 例Ia1 和Ib1 期宮頸癌的病例研究[12]。該技術(shù)前期研究結(jié)果顯示：對于Ia1 和Ib1 期宮頸癌患者，LESS-Rh/PLND 手術(shù)是安全可行的[13]。可以推及：LESS 聯(lián)合宮腔鏡在附件相關(guān)疾病具有可操作性。

2.2 宮腔鏡在婦科手術(shù)中的應(yīng)用

宮腔鏡檢查不僅可以對子宮及輸卵管開口處形態(tài)做出正確評價，而且在直視下可對宮腔及輸卵管病變及時治療，并獲得病理診斷。傳統(tǒng)的診刮僅憑術(shù)者的經(jīng)驗和感覺，易造成漏診。LESS 聯(lián)合宮腔鏡下診刮彌補(bǔ)了該方面的不足，其先確定病灶的大小、位置、外觀和范圍，再進(jìn)行診刮，刮宮后再復(fù)查，做到手術(shù)一次徹底，提高受孕率。

2.2.1 與子宮相關(guān)手術(shù)

子宮是女性獨(dú)有的生殖器官，宮腔微環(huán)境是成功妊娠的一個非常重要的因素。常見的宮腔病變包括子宮內(nèi)膜增生癥、子宮內(nèi)膜炎、宮內(nèi)占位、子宮畸形、宮腔粘連等。宮腔病變不僅可導(dǎo)致不孕，還會造成不良妊娠的結(jié)局。宮腔鏡女性不孕的診療過程中，可快速、直觀了解子宮頸管及子宮腔的形狀及內(nèi)膜血管的形態(tài)[14-15]。

2.2.2 與輸卵管相關(guān)手術(shù)

作為婦產(chǎn)科的多發(fā)病癥，輸卵管原因?qū)е虏辉械陌l(fā)病率可達(dá)到35%左右[16]。針對輸卵管不孕患者，常規(guī)的通液術(shù)治療藥物進(jìn)入輸卵管的可能性較低，并且無法確定患者具體阻塞部位[17]。宮腔鏡下輸卵管通液治療對盆腔粘連的不孕女性具有較好的療效[18]。

2.3 LESS 局限性

LESS 聯(lián)合宮腔鏡治療輸卵管性不孕癥手術(shù)，操作時器械置入部位較集中，器械與操作位于同一條直線上，器械間相互干擾，增加了手術(shù)難度。若患者有盆腔粘連、肥胖等，則可能會進(jìn)一步增加手術(shù)的難度和風(fēng)險。所以，術(shù)前嚴(yán)格選擇手術(shù)病例和熟練操作LESS 是該手術(shù)成功完成的必要條件。

3 單孔腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡治療輸卵管性不孕癥的展望

LESS 手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)的一種，與宮腔鏡聯(lián)合應(yīng)用在微創(chuàng)方面優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡。目前，LESS 聯(lián)合宮腔鏡技術(shù)已經(jīng)日趨成熟，隨著手術(shù)器械的改進(jìn)、術(shù)者經(jīng)驗的積累，該技術(shù)定將完成大部分婦科手術(shù)，在治療不孕癥領(lǐng)域占有重要的一席之地，并將不斷發(fā)展。