黃云峰 葉 琨

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西南寧市 530021)

【提要】 血管通路是維持性血液透析患者的生命線，而腕部動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為透析的首選。由于糖尿病、高齡、既往透析導(dǎo)管植入史、外周血管病變等致使患者遠(yuǎn)端血管條件變差，行腕部?jī)?nèi)瘺困難，此類患者須選擇在肘部建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。肘部穿支靜脈由于其特性及位置的緣故，近年來(lái)在血管通路中作用更加突出，從而引起高度重視。

維持性血液透析是慢性腎衰竭患者治療方式之一，而血管通路的建立是尿毒癥患者的生命線。自1966年Brescia等[1]首次創(chuàng)立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并應(yīng)用于臨床以來(lái)，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成為首選的血管通路，這對(duì)保證血液透析的效果和維持性血液透析患者的生存具有重要意義[2]。但由于糖尿病、高齡、既往透析導(dǎo)管植入史、外周血管病變等致使患者遠(yuǎn)端動(dòng)靜脈質(zhì)量欠佳，腕部?jī)?nèi)瘺手術(shù)困難性明顯增加，失敗率顯著提高，所以此類患者選擇在肘部建立內(nèi)瘺[3]。穿支靜脈是穿通肌肉、腱膜的靜脈，確保深靜脈與淺靜脈的交流。而位于肘部彎曲處的一條穿支靜脈，稱為肘部穿支靜脈。穿支靜脈由于其特性及位置的緣故，在糖尿病、高齡、外周血管病變等致使患者遠(yuǎn)端動(dòng)靜脈質(zhì)量欠佳的患者中，其作用更加突出?，F(xiàn)就穿支靜脈的解剖特點(diǎn)及其在肘部動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的臨床實(shí)踐中的作用作一綜述。

1 穿支靜脈的解剖特點(diǎn)

肘部彎曲區(qū)域的靜脈系統(tǒng)按Baktiroglu等[4]的描述分為四型，而常見(jiàn)類型為“M”型構(gòu)造的肘部靜脈三角：內(nèi)側(cè)的貴要靜脈分出貴要支、外側(cè)的頭靜脈分出頭支、中間為前臂正中靜脈。當(dāng)前臂的正中靜脈分叉出內(nèi)側(cè)的貴要支和外側(cè)的頭支時(shí)，幾乎總是有一條連接深靜脈的交通支，即肘部穿支靜脈。從垂直平面觀察手臂的血管解剖時(shí)，肘部穿支靜脈總是呈現(xiàn)向前、向下的傾斜路徑，上接肘部彎曲的淺靜脈系統(tǒng)，下接沿著前臂動(dòng)脈走行的伴行靜脈。肘部穿支靜脈通常沒(méi)有瓣膜，從而允許肘部淺靜脈系統(tǒng)與深靜脈系統(tǒng)之間相互流通，這在兩個(gè)系統(tǒng)之一發(fā)生阻塞的情況下，具有非常重要的回流作用。肘部穿支靜脈主要與前臂正中靜脈匯合，但有時(shí)匯合處會(huì)出現(xiàn)在頭支或貴要支[5]。通常情況下，肘部的穿支靜脈是看不到的，通過(guò)止血帶壓迫上臂淺靜脈的回流而仔細(xì)觀察可以大致推測(cè)出其匯合位置位于前臂正中靜脈(字母 “V”的頂點(diǎn))在分叉前的局部隆起區(qū)域。更為準(zhǔn)確及可靠的方法還是通過(guò)彩色多普勒超聲觀察肘部靜脈系統(tǒng)的顯像而測(cè)定穿支靜脈的位置、長(zhǎng)度及直徑大小。

2 利用肘部穿支靜脈構(gòu)建的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺

Gracz等[6]于1977年首先報(bào)道可利用肘部的肘正中靜脈的深穿支靜脈與肱動(dòng)脈進(jìn)行端側(cè)吻合建立內(nèi)瘺。Gracz提出的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺除了流出道為上臂的貴要靜脈和頭靜脈外，還允許反向流向前臂的肘正中靜脈。事實(shí)上，在某些情況下，上肢的整個(gè)頭靜脈以及肘部靜脈均可用于內(nèi)瘺的靜脈穿刺[6]。這種類型的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在血管通路學(xué)會(huì)的指南[7]中被明確定義為Gracz內(nèi)瘺。利用穿支靜脈的內(nèi)徑(3～5 mm)作為吻合口的長(zhǎng)度可防止內(nèi)瘺流量的過(guò)度增加，從而降低竊血綜合征和高流量?jī)?nèi)瘺的風(fēng)險(xiǎn)[8]。這種特殊類型的內(nèi)瘺與肘部其他類型的動(dòng)靜脈瘺(非穿支靜脈構(gòu)建的內(nèi)瘺)相比，具有更好的通暢率，而且早期血栓發(fā)生率低、內(nèi)瘺流量充足且竊血綜合征發(fā)生率低[8]。隨后，2007年Weyde等[9]提出了一種新型Gracz內(nèi)瘺，他僅利用橈動(dòng)脈而不是肱動(dòng)脈作為動(dòng)脈流入，其報(bào)告的一級(jí)通暢率在1年可達(dá)47%、2年為43%、3年為39%；同期累計(jì)通暢率分別為67%、56%和53%。國(guó)內(nèi)林新偉等[10]也發(fā)現(xiàn)Gracz內(nèi)瘺既可以提供與前臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相似的血流量，同時(shí)又避免了內(nèi)瘺易發(fā)生竊血綜合征的不足，對(duì)心功能也沒(méi)有產(chǎn)生顯著的影響。謝輝等[11]認(rèn)為，利用橈動(dòng)脈而不是肱動(dòng)脈作為動(dòng)脈流入的新型Gracz內(nèi)瘺，具有竊血綜合征相對(duì)較少，血流適中，手術(shù)部位離心臟較遠(yuǎn)，對(duì)心血管影響較小等優(yōu)點(diǎn)。近期，我科也對(duì)40余例前臂無(wú)法行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的患者行不同類型的Gracz內(nèi)瘺術(shù)，均取得良好效果，術(shù)后幾乎所有患者的內(nèi)瘺平均血流量及成熟期均優(yōu)于腕部標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，并且術(shù)后未發(fā)現(xiàn)明顯的竊血綜合征及靜脈高壓等相關(guān)并發(fā)癥。

3 穿支靜脈在其他類型肘部動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中的作用

在其他類型肘部動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(非穿支靜脈構(gòu)建的內(nèi)瘺)中我們經(jīng)常碰到這樣或者那樣的問(wèn)題，比如吻合口開(kāi)的足夠大為什么內(nèi)瘺仍成熟不良，上臂的回流靜脈已經(jīng)硬化甚至閉塞了，但吻合口仍能觸及震顫，臨床基本上不用測(cè)量流出道靜脈的流量來(lái)代表內(nèi)瘺的流量，等等。這些問(wèn)題的產(chǎn)生可能跟穿支靜脈的存在有一定關(guān)系。

3.1 在其他類型肘部動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中是否結(jié)扎穿支靜脈 一方面肘部的穿支靜脈作為流向深靜脈系統(tǒng)的流出道的一部分，必然會(huì)減少流向淺表靜脈的流量從而延緩或影響內(nèi)瘺的成熟[12]；另一方面肘部穿支靜脈的存在可以在近心端淺表靜脈發(fā)生狹窄甚至閉塞的情況下仍保持內(nèi)瘺的通暢，為進(jìn)一步行內(nèi)瘺腔內(nèi)治療降低手術(shù)難度[13]。既然穿支靜脈在內(nèi)瘺構(gòu)建后存在兩面性的作用，那是否在內(nèi)瘺構(gòu)建時(shí)就應(yīng)當(dāng)結(jié)扎穿支靜脈，這是一個(gè)值得思考和深入探究的問(wèn)題。目前的觀點(diǎn)認(rèn)為，當(dāng)肘部的穿支靜脈不用于內(nèi)瘺的吻合時(shí)，結(jié)扎后可能有助于增加流入上臂淺靜脈的流量并促進(jìn)內(nèi)瘺的成熟[14]。有些觀點(diǎn)還認(rèn)為，肘部穿支靜脈的結(jié)扎可以降低肘部動(dòng)靜脈內(nèi)瘺發(fā)生竊血綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。有研究通過(guò)夾緊穿支靜脈后發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈的壓力顯著增加，累計(jì)分析了134例穿支靜脈結(jié)扎的肘部?jī)?nèi)瘺患者，未觀察到竊血綜合征的并發(fā)癥[15]。

3.2 穿支靜脈與肘部動(dòng)靜脈內(nèi)瘺流量的測(cè)量 當(dāng)肘部?jī)?nèi)瘺有且僅有一條流出道時(shí)，我們測(cè)量該段的實(shí)際流量即能反映內(nèi)瘺的流量；當(dāng)涉及雙流出道(如上臂的頭靜脈和貴要靜脈流出道)，可以選擇壓迫備選靜脈2～3 min而將血流全部流入首選靜脈中測(cè)量其實(shí)際流量，亦能反映內(nèi)瘺流量[17]。而在穿支靜脈可能是未知流出道的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中，這種簡(jiǎn)單的檢測(cè)顯然是不合理的。正如一些觀點(diǎn)認(rèn)為，上肢的副頭靜脈、穿支靜脈等這些未知流出道對(duì)內(nèi)瘺流量的竊取必然會(huì)導(dǎo)致對(duì)內(nèi)瘺實(shí)際流量的低估[18-19]。因此，目前比較公認(rèn)的肘部動(dòng)靜脈內(nèi)瘺流量的測(cè)量是通過(guò)多普勒超聲檢測(cè)肘部肱動(dòng)脈的血流量來(lái)獲得的[20]。

綜上所述，肘部穿支靜脈因其特殊的位置及解剖特點(diǎn)，一方面使患者在選擇肘部血管構(gòu)建動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的類型時(shí)具有更大的靈活性；另一方面其在肘部?jī)?nèi)瘺的成熟及遠(yuǎn)期并發(fā)癥等內(nèi)瘺維護(hù)方面也發(fā)揮一定作用。因此，應(yīng)當(dāng)對(duì)慢性腎衰竭患者的肘部靜脈進(jìn)行更加嚴(yán)格的管理，反復(fù)的采血、輸液必然會(huì)增加靜脈血腫、血栓形成及纖維化的風(fēng)險(xiǎn)，不僅影響肘部靜脈三角的完整性，而且最終還將妨礙對(duì)穿支靜脈的利用。