秦春花 胡 悅 楊寶珍 張?zhí)栖?黃韻靜 蔣維連

(1 廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院手術(shù)室，廣西桂林市 541002；2 桂林市人民醫(yī)院科研科，廣西桂林市 541002)

新型冠狀病毒肺炎是一種以新型冠狀病毒感染患者或無癥狀感染者為傳染源，以飛沫、氣溶膠傳播和接觸傳播為主的傳染性極強(qiáng)的呼吸道疾病[1]。據(jù)報(bào)道[2]，某醫(yī)院醫(yī)生在ICU給新型冠狀病毒肺炎危重患者插管時(shí)因未帶護(hù)目鏡而被感染。這一案例,足以說明氣管插管時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量帶病毒的氣溶膠或呼吸道飛沫,因此嚴(yán)格的個(gè)人防護(hù)措施和加強(qiáng)患者人工氣道的管理非常重要?，F(xiàn)將1例疑似新型冠狀病毒肺炎產(chǎn)婦行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉配合及防護(hù)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女，34歲，孕36+周，單活胎，瘢痕子宮。體溫37.4 ℃，咳嗽，咳痰伴有呼吸急促，曾與武漢返鄉(xiāng)親戚接觸，返鄉(xiāng)親戚無發(fā)熱、咳嗽等其他不適癥狀。2020年2月27日呼叫急診120以“疑似新型冠狀病毒肺炎”送至南溪山醫(yī)院。當(dāng)晚20：00時(shí)患者出現(xiàn)不規(guī)律宮縮，下腹脹痛，胎心音94次/min，考慮產(chǎn)婦高齡缺氧，患者病情危重，胎兒窘迫，先兆早產(chǎn)，決定手術(shù)終止妊娠，于當(dāng)晚21：30分送患者至手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)。

2 麻醉護(hù)理

2.1 手術(shù)麻醉前的準(zhǔn)備

2.1.1 人員的調(diào)配 接到電話立即報(bào)告麻醉科主任和手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)，由護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告醫(yī)院總值班和感染控制科。立即聯(lián)系產(chǎn)科手術(shù)醫(yī)生、助產(chǎn)士、新生兒科醫(yī)生、供應(yīng)室護(hù)士及檢驗(yàn)科、保衛(wèi)科、后勤部等相關(guān)部門。保衛(wèi)科負(fù)責(zé)疏通患者進(jìn)出手術(shù)室的專用通道，后勤部及時(shí)做好專用通道的清潔和消毒。麻醉科主任總體調(diào)度，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作,麻醉一線醫(yī)生在手術(shù)間負(fù)責(zé)患者麻醉和術(shù)中管理；麻醉二線醫(yī)生在清潔區(qū)負(fù)責(zé)外圍輔助工作，和家屬談話，簽署麻醉知情同意書等；麻醉三線醫(yī)生負(fù)責(zé)其他急診手術(shù)。麻醉護(hù)士在手術(shù)間準(zhǔn)備麻醉用物及藥物,協(xié)助麻醉醫(yī)生給患者麻醉,和手術(shù)室巡回護(hù)士一起監(jiān)督操作中的防護(hù)措施。

2.1.2 人員的準(zhǔn)備 控制參加手術(shù)的人員數(shù)量，手術(shù)間手術(shù)醫(yī)生、器械護(hù)士、巡回護(hù)士、麻醉一線醫(yī)生和麻醉護(hù)士、助產(chǎn)士、新生兒科醫(yī)生均提前到達(dá)手術(shù)室，做好個(gè)人三級(jí)防護(hù)準(zhǔn)備工作，等待手術(shù)患者。手術(shù)間醫(yī)護(hù)人員更換外科洗手衣褲，使用手術(shù)室專用的圓頭膠鞋，戴一次性手術(shù)帽，進(jìn)行外科洗手，按三級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)鏡穿戴防護(hù)用物[3]。(1)清潔區(qū)。手消毒-戴一次性手術(shù)帽-一次性外科口罩-一次性手術(shù)隔離衣-一次性外科手套。(2)緩沖區(qū)。外科手消毒-戴一次性手術(shù)帽-外科N95口罩-護(hù)目鏡-外科手消毒-穿防護(hù)服-戴一次性外科口罩-戴里層手套-穿一次性隔離衣-穿護(hù)膝鞋套-戴外層手套。(3)污染區(qū)。①上臺(tái)的醫(yī)生和器械護(hù)士：外科手消毒-戴一次性手術(shù)帽-外科N95口罩-護(hù)目鏡-外科手消毒-穿防護(hù)服-一次性外科口罩-穿護(hù)膝鞋套-手消毒-戴里層無菌手套-穿一次性無菌手術(shù)衣-戴外層無菌手套。②臺(tái)下醫(yī)護(hù)人員：外科手消毒-戴一次性手術(shù)帽-外科N95口罩-護(hù)目鏡-外科手消毒-穿防護(hù)服-一次性外科口罩-穿護(hù)膝鞋套-手消毒-戴里層無菌手套-穿一次性隔離衣-戴外層橡膠手套。

2.1.3 環(huán)境準(zhǔn)備 選擇負(fù)壓手術(shù)間，提前30 min開啟負(fù)壓(-5 Pa)，室溫22～24 ℃,濕度60%～70%；將不用的儀器、設(shè)備和物品挪出手術(shù)間；麻醉機(jī)、電腦等不易清潔消毒的儀器使用顯微鏡套保護(hù)；手術(shù)間門口掛上“新型冠狀病毒肺炎”的隔離標(biāo)識(shí)，嚴(yán)格管理手術(shù)間的前后門，關(guān)閉自動(dòng)門的電源并改為手動(dòng)。手術(shù)間準(zhǔn)備一桶2 000～5 000 mg/L的84消毒液加蓋備用,備3瓶裝有75%酒精的按壓式消毒液；使用電動(dòng)吸引器，吸引瓶?jī)?nèi)放入含5 000 mg/L有效氯的84消毒液；檢查呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、微量泵、可視喉鏡是否處于備用狀態(tài)；檢查氣源，調(diào)整好心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)的參數(shù)；連接呼吸機(jī)的呼吸氣囊，螺紋管、麻醉面罩、呼吸回路氧氣、二氧化碳端分別裝人工鼻和一次性麻醉廢氣過濾器，氣管導(dǎo)管連接處再接一個(gè)人工鼻。

2.1.4 麻醉用物的準(zhǔn)備

2.1.4.1 列出清單準(zhǔn)備麻醉用物 準(zhǔn)備成人使用的各種型號(hào)的氣管導(dǎo)管；備成人、小兒螺紋管和麻醉面罩；一次性可視喉鏡護(hù)套，并用透明保護(hù)套保護(hù)可視喉鏡鏡面；聽診器、氣管導(dǎo)管的固定膠布；備好困難氣管插管用物、環(huán)甲膜穿刺用物、氣管切開包、各種型號(hào)的喉罩、口咽通氣道、簡(jiǎn)易呼吸器。

2.1.4.2 麻醉藥物的準(zhǔn)備 根據(jù)麻醉醫(yī)生開的醫(yī)囑,麻醉護(hù)士術(shù)前抽吸麻醉誘導(dǎo)藥物及術(shù)中麻醉維持的藥物：依托咪酯、順阿曲庫(kù)銨、瑞芬太尼、昂丹司瓊、丙泊酚；備搶救藥物：腎上腺素、去氧腎上腺素、麻黃堿、氨茶堿、阿托品、地塞米松。

2.1.5 新生兒用物準(zhǔn)備 新生兒恒溫臺(tái)預(yù)熱，準(zhǔn)備新生兒氧氣，調(diào)節(jié)吸引器負(fù)壓300～400 mmHg；備新生兒搶救箱、氣管導(dǎo)管(2.5～3.0)、小兒簡(jiǎn)易呼吸器、小兒面罩、吸引管、套管針、聽診器；搶救藥物：腎上腺素、納洛酮。

2.2 麻醉配合及防護(hù)

2.2.1 麻醉前準(zhǔn)備與配合 患者進(jìn)手術(shù)室戴口罩，以最短的路線送患者至第9手術(shù)間。過床后，手術(shù)推車用1 000 mg/L的84消毒液擦拭車輪，車身后放置緩沖間,由緩沖間的巡回護(hù)士再次對(duì)手術(shù)推車消毒并用一次性大單蓋好。麻醉護(hù)士給患者心電監(jiān)護(hù)并測(cè)血壓、血氧、心率，電極片避開術(shù)野，再次用膠布固定電極片防止脫落，減少反復(fù)與患者接觸，避免交叉感染。左上肢穿動(dòng)脈行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和血?dú)夥治?；巡回護(hù)士給患者適當(dāng)?shù)墓潭?備好手術(shù)中用的儀器和設(shè)備；左上肢留置靜脈留置針，侵入性操作注意防護(hù)，預(yù)防針刺傷；器械護(hù)士上臺(tái)整理器械；新生兒醫(yī)生和產(chǎn)科助產(chǎn)士做好新生兒復(fù)蘇搶救的準(zhǔn)備；麻醉一線醫(yī)生麻醉前對(duì)患者評(píng)估，準(zhǔn)備氣管插管用物，檢查調(diào)整心電監(jiān)護(hù)和呼吸機(jī)參數(shù)、呼吸回路連接密閉性，用兩塊濕紗布蓋住患者口鼻，面罩給氧。

2.2.2 麻醉心理護(hù)理 關(guān)注患者的心理?；颊邠?dān)心新型冠狀病毒肺炎對(duì)胎兒的影響、宮縮的疼痛、陌生環(huán)境的恐懼，心理壓力大。應(yīng)與患者進(jìn)行溝通，安撫患者，語氣和緩，告知手術(shù)麻醉情況、介紹麻醉可能對(duì)胎兒產(chǎn)生的影響，鼓勵(lì)患者一起面對(duì)新型冠狀病毒肺炎，樹立信心，更好的配合麻醉。

2.2.3 麻醉氣管插管的護(hù)理 麻醉護(hù)士與麻醉醫(yī)生核對(duì)麻醉用藥，準(zhǔn)備麻醉誘導(dǎo)，進(jìn)行氣管插管。氣管插管是高危操作，可噴濺分泌物、血液或產(chǎn)生飛沫、氣溶膠，增加新型冠狀病毒傳染風(fēng)險(xiǎn)。面對(duì)患者時(shí)，必須采取隔離飛沫和接觸的防范措施[4]。同時(shí)，外科醫(yī)生必須洗手消毒鋪巾。麻醉護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)生氣管插管，檢查氣管導(dǎo)管氣囊，插入管芯，氣管導(dǎo)管前端用達(dá)克羅寧潤(rùn)滑,對(duì)氣道起到表面麻醉并避免刺激引起咳嗆；可視喉鏡鏡面和手柄套好一次性透明保護(hù)套和一次性可視喉鏡護(hù)套，麻醉醫(yī)生給患者面罩純氧正壓吸入,麻醉護(hù)士遵醫(yī)囑給麻醉誘導(dǎo)藥。患者鎮(zhèn)靜后進(jìn)行氣管插管，麻醉護(hù)士盡量和患者保持一定的距離,協(xié)助麻醉醫(yī)生拔出管芯，連接呼吸回路，用準(zhǔn)備好的膠布交叉固定氣管導(dǎo)管，并且在臉的兩側(cè)用靜脈留置針貼膜加固膠布，以避免膠布脫落而導(dǎo)致氣管導(dǎo)管術(shù)中脫出。用貼膜將眼睛閉合，保護(hù)雙眼避免角膜損傷。 所有氣管插管的醫(yī)療垃圾和一次性可視喉鏡的護(hù)套全部丟入雙層的黃色垃圾袋內(nèi)。操作者脫手套，用酒精噴霧消毒雙手，再戴新的橡膠手套?？梢暫礴R用酒精擦拭備用。麻醉護(hù)士給患者推注麻醉藥時(shí)需從三通給藥，避免用注射器針頭直接扎入肝素帽給藥，以免被針刺傷。

2.2.4 新生兒復(fù)蘇 麻醉醫(yī)生嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征,麻醉誘導(dǎo)后對(duì)患者充分鎮(zhèn)靜,產(chǎn)科醫(yī)生同時(shí)切皮開始手術(shù)，在最短的時(shí)間內(nèi)娩出胎兒，助產(chǎn)士和新生兒科醫(yī)生及時(shí)清理新生兒呼吸道，檢查新生兒肌張力。新生兒呼吸無異常，各項(xiàng)指征正常。由助產(chǎn)士將新生兒包裹好放入手術(shù)間門口的新生兒暖箱，巡回護(hù)士在車上鋪上一次性大單，助產(chǎn)士和新生兒醫(yī)生按流程更換好防護(hù)用品，一起送新生兒回兒科隔離病區(qū)。

2.2.5 麻醉復(fù)蘇的護(hù)理 手術(shù)過程順利，術(shù)后患者在手術(shù)間進(jìn)行麻醉復(fù)蘇?；颊咛K醒后評(píng)估其呼吸、意識(shí)和肌張力、吞咽功能，告知患者手術(shù)順利，讓患者放松配合氣管拔管。麻醉醫(yī)生拔氣管導(dǎo)管時(shí)，和患者保持一定的距離,避免分泌物噴濺，吸痰時(shí)用透明塑料膜遮擋一下口腔。拔出的氣管導(dǎo)管直接丟入黃色垃圾袋內(nèi)，鵝頸式扎緊垃圾袋外口。囑患者休息,面罩給氧，觀察30 min后患者無不良反應(yīng)，送回隔離病房。

2.3 麻醉復(fù)蘇后的處理

2.3.1 患者術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn) 給患者戴口罩，醫(yī)生協(xié)助過床，推至緩沖間。緩沖間巡回護(hù)士給患者身上鋪一次性大單,對(duì)車輪和車身使用1 000 mg/L的84消毒液擦拭。巡回護(hù)士和麻醉醫(yī)生在進(jìn)入緩沖間前在手術(shù)間脫去部分防護(hù)用品：外面一次性無菌隔離衣和外層手套-手消毒-脫一次性外科口罩-手消毒-脫護(hù)膝鞋套-手消毒。一次性無菌隔離衣反轉(zhuǎn)丟入黃色垃圾袋內(nèi)。手術(shù)間門口放置含有2 000 mg/L的 84消毒液的濕布，進(jìn)入緩沖區(qū)可以消毒鞋底。麻醉一線醫(yī)生和手術(shù)間巡回護(hù)士進(jìn)入緩沖間，負(fù)責(zé)送患者回隔離病房：進(jìn)行手消毒-戴外科口罩-再穿上一次性隔離衣-戴外層手套。緩沖間巡回護(hù)士提前通知保衛(wèi)科疏通患者回病房固定路線，患者離開手術(shù)間后，再次對(duì)緩沖區(qū)和患者出入的路線包括電梯進(jìn)行地面和物表擦拭及消毒。

2.3.2 環(huán)境的處理 麻醉護(hù)士和器械護(hù)士一起負(fù)責(zé)手術(shù)間地面、物表的擦拭,器械使用1 000～2 000 mg/L的84消毒液浸泡30 min后[5]，使用雙層黃色垃圾袋包裹裝入器械框內(nèi)，注明“新型冠狀病毒”標(biāo)識(shí),及時(shí)打電話通知供應(yīng)室收回器械進(jìn)行消毒滅菌。手術(shù)間物表和地面用2 000～5 000 mg/L的84消毒液進(jìn)行擦拭，呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)、微量泵、可視喉鏡等用1 000～2 000 mg/L的84消毒液物表擦拭,血壓計(jì)袖帶浸泡1 000～2 000 mg/L的84消毒液30 min晾干備用，呼吸機(jī)內(nèi)部回路用呼吸機(jī)消毒機(jī)消毒。所有的手術(shù)間垃圾外表必須標(biāo)明“新型冠狀病毒肺炎”，用紅色筆明顯標(biāo)注。并通知衛(wèi)生人員收入到相應(yīng)的位置進(jìn)行銷毀。關(guān)閉空調(diào),用消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒2 h。器械科更換過濾網(wǎng),細(xì)菌培養(yǎng)正常后手術(shù)間才能使用?；颊叩难后w液必須用5 000～10 000 mg/L的84液浸泡30 min后再倒入下水道。

2.3.3 人員隔離 手術(shù)間醫(yī)護(hù)人員在污染區(qū)脫去一次性外科手術(shù)衣和第二層手套,反轉(zhuǎn)卷起丟入黃色垃圾袋，脫下腳套，手消毒，取下外科口罩丟進(jìn)黃色垃圾袋后再進(jìn)入緩沖區(qū),進(jìn)行手消毒，在緩沖區(qū)護(hù)士監(jiān)督下取下護(hù)目鏡放入準(zhǔn)備好的1 000～2 000 mg/L的84消毒液浸泡,手消毒,脫下防護(hù)服和第一層手套，由內(nèi)向外輕輕卷起丟入黃色垃圾袋內(nèi)，不要抖動(dòng)。外科手消毒后脫去N95口罩和帽子，再外科手消毒。按照醫(yī)院規(guī)定的路線進(jìn)入隔離區(qū),洗澡洗頭并進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察。

本例患者手術(shù)順利，母嬰平安。麻醉護(hù)士的配合、麻醉過程中的防護(hù)、隔離措施的監(jiān)督檢查，以及手術(shù)前后麻醉防護(hù)的科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，有效的操作，減少了交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，順利完成手術(shù)麻醉和術(shù)后復(fù)蘇，麻醉護(hù)士的配合起到了重要的作用。