覃青連 朱瑞珠 唐 敏

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科，廣西南寧市 530021)

微螺釘種植體通常用于內(nèi)收前牙以及輕度骨性前突的治療, 可以減少口外弓和頭帽的使用。近年來的研究表明，擁有穩(wěn)定骨結(jié)合的微種植體支抗克服了傳統(tǒng)支抗的不足，在臨床應(yīng)用中具有明顯的優(yōu)勢(shì)[1]。微螺釘種植體是以與骨機(jī)械嵌合的結(jié)合方式發(fā)揮其絕對(duì)支抗作用,而微種植體能否發(fā)揮穩(wěn)定高效的支抗力，前提在于種植體支抗能否成功植入。因此，保證植入位點(diǎn)的安全性至關(guān)重要。常規(guī)植入法為醫(yī)生參照X光片以及經(jīng)驗(yàn)來確定植入部位，定位不夠精準(zhǔn)，并有觸碰牙根的風(fēng)險(xiǎn)。為了提高植入的精度、安全性及穩(wěn)定性，我們研究出一種計(jì)算機(jī)輔助制作的個(gè)體化微種植體手術(shù)導(dǎo)板，用于引導(dǎo)微種植體植入。相比傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)植入法，種植體植入部位更加精確，種植成功率高，患者植入時(shí)的舒適度好，植入位置靈活[2]?，F(xiàn)將計(jì)算機(jī)輔助制作個(gè)體化微種植體手術(shù)導(dǎo)板引導(dǎo)的微種植體植入術(shù)的護(hù)理配合介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在我科就診的12例錯(cuò)頜畸形患者作為研究對(duì)象，其中男4例、女8例，年齡 14～30(22.3±3.42)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：牙齒解剖結(jié)構(gòu)、牙齦、上下頜牙槽骨均正常；無手術(shù)禁忌證；患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：頜骨圖像和錐形束CT(cone beam computed tomography，CBCT)顯示牙不清晰；不愿意接受CBCT檢查；合并有系統(tǒng)性疾病。

1.2 方法 采用計(jì)算機(jī)輔助制作個(gè)體化微種植體手術(shù)導(dǎo)板引導(dǎo)植入12顆微種植體，微種植體為寧波慈北醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，規(guī)格MB105-1.6×11×7.3的自攻型微螺釘。為患者建立高精度三維整合模型，根據(jù)模型進(jìn)行精確的微種植體虛擬植入設(shè)計(jì)，通過三維打印技術(shù)用光敏樹脂制作出正畸微種植體植入手術(shù)導(dǎo)板。手術(shù)導(dǎo)板分為固位部分、軌道部分、薄弱區(qū)，固位板組織面覆蓋微種植體植入?yún)^(qū)域牙齦、牙冠頰面、頜面和部分腭面，并與其表面形態(tài)完全吻合，厚度為2 mm。釘?shù)酪龑?dǎo)微種植體植入，設(shè)計(jì)長(zhǎng)度為1.5 mm及兩側(cè)帶有凹槽的圓管。釘?shù)纼?nèi)直徑比微種植體稍大(1.8 mm),釘?shù)篱L(zhǎng)度為3 mm，在釘?shù)赖膬蓚?cè)設(shè)計(jì)寬度為2 mm、長(zhǎng)度為5 mm的無樹脂區(qū)域，并與釘?shù)腊疾巯噙B接，連接處的無樹脂區(qū)域?yàn)楸∪鯀^(qū),待種植體植入位置固定好后夾斷薄弱區(qū)并取下導(dǎo)板。所有患者的微種植體植入術(shù)均由同一位醫(yī)師和護(hù)士按四手操作技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)共同完成[3]。

1.3 護(hù)理配合

1.3.1 建立高精度三維整合牙頜模型 計(jì)算機(jī)輔助制作個(gè)體化微種植體手術(shù)導(dǎo)板是在三維模型的基礎(chǔ)上完成的，因此三維整合模型的準(zhǔn)確性是保證手術(shù)導(dǎo)板精度的根本。護(hù)士引導(dǎo)患者進(jìn)行牙頜CBCT掃描，掃描過程中囑患者不能隨意轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，以免影響圖像的清晰度。數(shù)據(jù)采集后發(fā)送給醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生利用Mimics 17.0軟件重建出三維CBCT模型。在口內(nèi)擬植入種植體的區(qū)域按二次印模法制取硅橡膠印模，選擇合適的托盤遞給醫(yī)生試戴，護(hù)士裸手或更換PE手套，將適量硅橡膠按1 ∶1比例充分混勻置于托盤，配合醫(yī)生制取清晰完整的硅橡膠印模，制取印模的范圍為種植體前后各3顆牙齒，印模制取后用流動(dòng)水沖洗印模上的唾液，甩干水后噴灑卡瓦消毒液消毒3 min，后用流動(dòng)水沖洗印模，直至印模上無殘留消毒液，用三用汽水槍吹干印模，灌注超硬石膏模型。待石膏模型完全固化后脫出，采用Phasen藍(lán)光3D掃描儀掃描石膏模型獲得三維掃描模型。醫(yī)生再以三維掃描模型為基準(zhǔn)模型與三維CBCT模型進(jìn)行配準(zhǔn)，建立高精度的三維整合牙頜模型。

1.3.2 微種植體模擬體虛擬植入及個(gè)體化手術(shù)導(dǎo)板設(shè)計(jì) 護(hù)士準(zhǔn)備好模擬體，虛擬植入電腦，打開Mimics 17.0軟件，導(dǎo)入患者的三維整合牙頜模型，輸入植入高度及角度，協(xié)助醫(yī)生在預(yù)植入位點(diǎn)上定位微種植體模擬體，植入點(diǎn)選擇兩牙根中間的頰側(cè)位置，高度為膜齦聯(lián)合處，對(duì)于上頜竇位置較低的患者應(yīng)適當(dāng)降低植入高度，避免損傷上頜竇。利用軟件模擬種植體的植入，檢測(cè)是否有觸碰牙根的風(fēng)險(xiǎn)，若離牙根太近或與牙根有碰觸，則調(diào)整植入角度或位點(diǎn)，直到植入位點(diǎn)安全，護(hù)士協(xié)助標(biāo)記好植入位點(diǎn)并做好數(shù)據(jù)的保存。微種植體在三維整合模型定位完成后，醫(yī)生利用軟件設(shè)計(jì)種植體手術(shù)導(dǎo)板的形態(tài)，計(jì)算生成三維微種植體手術(shù)導(dǎo)板。護(hù)士再將數(shù)據(jù)發(fā)送給第三方公司，采用光敏樹脂打印生成一種包括固位部分與軌道部分的手術(shù)導(dǎo)板，用以引導(dǎo)微種植體植入。

1.3.3 微種植體臨床植入 配合醫(yī)生做好解釋工作，消除患者的思想顧慮,待患者簽署種植體植入知情同意書后引導(dǎo)患者就座，囑患者用復(fù)方氯己定含漱液含漱1 min，準(zhǔn)備相應(yīng)物品，并對(duì)診治觸及的區(qū)域采取隔離措施。

1.3.3.1 局部麻醉 護(hù)士用0.5%碘伏棉簽消毒種植區(qū)黏膜兩次，遵醫(yī)囑行局部注射麻醉,用皮膚消毒液消毒患者口周兩次，直徑大于5 cm,如患者有妝容，則增加消毒次數(shù)。打開無菌種植手術(shù)包，醫(yī)護(hù)人員更換無菌手套，鋪孔巾。天氣寒冷的時(shí)候可給患者加蓋毛毯保暖，以增加患者的安全感，消除緊張情緒[4]。

1.3.3.2 種植導(dǎo)板就位 確認(rèn)麻藥起效后，傳遞事先消毒好的種植導(dǎo)板給醫(yī)生，醫(yī)生將導(dǎo)板在患者口內(nèi)就位，檢查導(dǎo)板就位情況，確保導(dǎo)板就位正確。導(dǎo)板正確就位狀態(tài)應(yīng)該是牙冠和牙齦與手術(shù)導(dǎo)板組織面完全貼合，無翹動(dòng)或松脫等現(xiàn)象，即使松手的情況下也能緊密地貼合在牙槽骨上。導(dǎo)板就位后囑患者咬合上下牙列，以提高微種植體手術(shù)導(dǎo)板的穩(wěn)定性和固位力。

1.3.3.3 種植體植入 待醫(yī)生將種植導(dǎo)板就位后，護(hù)士將相應(yīng)型號(hào)的種植體安裝于種植體輸送器上遞給醫(yī)生，注意傳送種植體時(shí)只可碰觸握持部分，避免手套、牙齒、唾液等觸及種植體表面。醫(yī)生將種植體順著導(dǎo)板釘?shù)啦捎米怨バ托g(shù)式植入到骨組織，待種植體頸部膨大處抵達(dá)導(dǎo)板釘?shù)揽跁r(shí)，傳遞持針器給醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生用持針器夾斷樹脂導(dǎo)板薄弱區(qū)，使導(dǎo)板順利脫位。取下導(dǎo)板后，繼續(xù)完成植入[5]。植入過程中護(hù)士協(xié)助用生理鹽水沖洗植入部位，持續(xù)冷卻并適時(shí)吸取唾液，達(dá)到?jīng)_走骨碎屑的作用并保證種植體植入部位局部溫度低于42 ℃。種植體植入過程中注意密切觀察患者病情變化，大部分患者在種植支抗術(shù)治療時(shí)會(huì)伴有恐懼、緊張等心理[6]，從而引起低血壓甚至?xí)炟实炔涣挤磻?yīng)，護(hù)士應(yīng)引導(dǎo)患者放松、轉(zhuǎn)移注意力，天氣寒冷時(shí)應(yīng)做好保暖措施，以促進(jìn)手術(shù)順利完成。

1.3.3.4 健康宣教 術(shù)畢詢問患者的感受，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無不適以采取相關(guān)護(hù)理措施。告知患者術(shù)后麻醉效果消失可能出現(xiàn)短暫、輕微的不適感，一般不需止痛藥。如果疼痛持續(xù)甚至加重，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系就醫(yī)。術(shù)后2 h可進(jìn)食溫涼的軟食或流質(zhì)，保持口腔清潔，支抗釘周圍應(yīng)使用軟毛牙刷清潔[7]。微螺釘種植體植入后發(fā)生感染的可能性較低，術(shù)后一般不使用抗生素[8]，可用氯己定含漱液含漱，預(yù)防感染。術(shù)后避免種植區(qū)域直接承受異常負(fù)荷，需在醫(yī)生指導(dǎo)下配合使用牽引裝置。告知患者術(shù)后若出現(xiàn)疼痛不緩解、潰瘍長(zhǎng)時(shí)間不愈合需要聯(lián)系醫(yī)生處理，若出現(xiàn)松動(dòng)脫落應(yīng)重新植入。

2 結(jié) 果

12例錯(cuò)頜畸形患者術(shù)前與術(shù)后應(yīng)用三維重建CBCT模型進(jìn)行重疊測(cè)量，實(shí)際植入與虛擬植入種植體的角度偏差為(4.97±1.79)°，釘冠距離偏差和釘尖距離偏差(0.98±0.30)mm，釘尖距離偏差為(1.03±0.22)mm。植入后83.3%的微種植體均位于牙根中間，沒有觸碰牙根或者損傷牙根，安全性好。經(jīng)過6個(gè)月的臨床使用，12例患者的種植體均穩(wěn)定，無松動(dòng)脫落現(xiàn)象，種植體植入成功。

3 討 論

研究表明，醫(yī)護(hù)四手操作可以提高治療的效率，手術(shù)前護(hù)士充足的準(zhǔn)備能夠幫助醫(yī)生充分了解患者的身體健康狀況，從而制訂出更適合患者的治療方案，有效提升患者對(duì)手術(shù)治療的了解和掌握程度，從而充分發(fā)揮護(hù)士的主觀能動(dòng)性[9-10]。在種植體手術(shù)過程中，護(hù)士準(zhǔn)確傳遞器械及物品，及時(shí)吸出術(shù)區(qū)唾液及血液，保持術(shù)野清晰，避免患者頻繁起身漱口，可以節(jié)省醫(yī)生的椅旁操作時(shí)間。護(hù)士規(guī)范的操作也可以降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，而術(shù)后護(hù)理干預(yù)措施可以讓患者獲得更好的治療效果。本文12例患者經(jīng)過6個(gè)月的臨床使用，種植體均穩(wěn)定，無松動(dòng)脫落現(xiàn)象，說明經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的四手操作護(hù)士，在治療過程中熟悉醫(yī)生的診療步驟，可以提高臨床治療成功率。

種植體導(dǎo)板的正確就位是本手術(shù)成功的關(guān)鍵。在手術(shù)導(dǎo)板定位植入的過程中，護(hù)士需配合醫(yī)生將種植體導(dǎo)板完全就位，導(dǎo)板在口內(nèi)就位時(shí)應(yīng)從多角度檢查導(dǎo)板，牙冠和牙齦與手術(shù)導(dǎo)板組織面完全貼合，導(dǎo)板正確就位后導(dǎo)板組織面與患者口內(nèi)牙齦以及相鄰牙齒完全接觸，沒有翹動(dòng)或松脫等現(xiàn)象，即使松手的情況下也能緊密地貼合在牙槽骨上。導(dǎo)板植入過程中護(hù)士要注意種植體植入的程度，待種植體頸部膨大處抵達(dá)導(dǎo)板釘?shù)揽跁r(shí)，及時(shí)將持針器傳遞給醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生用持針器夾斷樹脂導(dǎo)板薄弱區(qū)，使導(dǎo)板順利脫位。在醫(yī)生夾斷導(dǎo)板時(shí)護(hù)士要注意牽拉嘴角，避免傷及牙齦、黏膜。導(dǎo)板脫位后用生理鹽水沖洗種植體周圍，沖走導(dǎo)板碎屑，沖洗過程及時(shí)吸出唾液及沖洗液，確保種植體周圍無雜質(zhì)，醫(yī)生能繼續(xù)完成植入。本研究植入后83.3%的微種植體均位于牙根中間，沒有觸碰牙根或者損傷牙根，安全性好?？梢姡o(hù)士掌握好計(jì)算機(jī)輔助制作個(gè)體化微種植體手術(shù)導(dǎo)板引導(dǎo)微種植體植入術(shù)的配合要點(diǎn)，可以提高治療質(zhì)量。

計(jì)算機(jī)輔助制作個(gè)體化微種植體手術(shù)導(dǎo)板引導(dǎo)植入自攻型微螺釘是將種植釘植入頜骨內(nèi)的一種新型手術(shù)，可以有效提高種植體植入的安全性和精度。而種植體手術(shù)期間良好的護(hù)理配合也影響著種植成功率，因此充足的術(shù)前準(zhǔn)備，良好的術(shù)中護(hù)理配合，及時(shí)而全面的術(shù)后護(hù)理干預(yù)，都可以獲得更好的治療效果。隨著社會(huì)的進(jìn)步，患者更加注重個(gè)人的舒適度和手術(shù)效果，這對(duì)護(hù)理人員提出了更高的要求[11-12]，護(hù)士要熟練掌握治療程序及步驟，迅速準(zhǔn)確地配合醫(yī)生。本研究中患者術(shù)前心理負(fù)擔(dān)小，術(shù)中舒適性好，滿意度高，術(shù)后不良反應(yīng)小，種植成功率高，值得臨床推廣應(yīng)用。