韋永金 鄒 莉 吳丹霞

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科，廣西南寧市 530022)

【提要】 肺癌患者的術(shù)后護(hù)理工作中，提高患者身體康復(fù)速度、減輕手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥狀、縮短患者的住院時間，是護(hù)理質(zhì)量提高的重要體現(xiàn)。圍術(shù)期護(hù)理對于促進(jìn)患者的健康具有重要的意義，其內(nèi)容包括術(shù)前心理輔導(dǎo)、減少術(shù)前禁食禁水的時間、預(yù)防術(shù)中體溫過低、限制手術(shù)過程補液量、術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食和下床活動等，這對肺癌患者的預(yù)后和康復(fù)十分重要。

肺癌的發(fā)病率正在逐年上升，每年全球肺癌死亡人數(shù)約150萬例[1]。肺癌是惡性腫瘤中較為常見的疾病，具有較高的發(fā)病率和死亡率。致病原因除了遺傳因素外，主要還有長期吸煙、接受過量放射線、接觸致癌物質(zhì)、呼吸環(huán)境差等，患病后有胸痛、咳嗽、咳痰、痰中帶血等癥狀[2]。目前的治療方法主要是外科手術(shù)切除，但由于手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后痛感強、肺容量變小等原因出現(xiàn)呼吸困難、手術(shù)恢復(fù)期生理機能紊亂等不良情況，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量?？焖倏祻?fù)理念是一個多學(xué)科協(xié)作和融合的范疇，包括麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)、心理輔導(dǎo)等，目的是促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時間和減少醫(yī)療費用，盡早融入社會?？焖倏祻?fù)在中國已有10年的初步臨床應(yīng)用[3]，取得了明顯的成效。本文就肺癌患者的快速康復(fù)護(hù)理進(jìn)行綜述。

1 快速康復(fù)外科的概念

快速康復(fù)外科也被稱作術(shù)后促進(jìn)康復(fù)(enhanced recovery after surgery，ERAS)，可以幫助患者縮短住院時間，患者手術(shù)后的康復(fù)速度也得到顯著提高?？焖倏祻?fù)外科是在圍術(shù)期治療護(hù)理過程中產(chǎn)生的一個多學(xué)科交叉、多模式融合的概念[4]。丹麥學(xué)者Kehlet等[5]最早提出ERAS 理念，是指應(yīng)用于術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后，并已證實各種有效的措施可以降低患者手術(shù)后應(yīng)激情緒、并發(fā)癥發(fā)生率，從而提高術(shù)后康復(fù)速度等。圍術(shù)期宣傳教育和各項專業(yè)的支持、微創(chuàng)手術(shù)、術(shù)中各種保溫措施、麻醉方式的改變、限制輸液量、術(shù)后鎮(zhèn)痛、飲食和下床活動等措施具有一定的效果。快速康復(fù)外科理念在臨床中經(jīng)過不斷實踐已得到成功。雖然骨科、婦產(chǎn)科、普通外科、胸外科等已將快速康復(fù)應(yīng)用至手術(shù)的各個層面，但目前仍然沒有形成一個完善的體系。ERAS主要包括術(shù)前進(jìn)行針對性的宣教、術(shù)中麻醉方式和術(shù)后精細(xì)化的管理，以減少手術(shù)給患者帶來的應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥[6]。

2 圍術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理和健康宣教 隨著生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，手術(shù)患者的心理健康問題越來越受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。患者的負(fù)性情緒對圍術(shù)期治療和護(hù)理產(chǎn)生不良的影響。術(shù)前的心理輔導(dǎo)在一定程度上能減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和術(shù)后的心理應(yīng)激反應(yīng)[7]，促進(jìn)患者康復(fù)。Mller等[8]將術(shù)前戒煙6～8周的患者與沒有戒煙的患者進(jìn)行對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前戒煙的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有了明顯的下降。因此，醫(yī)護(hù)人員要注意在手術(shù)的初期和末期對患者做全面的心理評估，進(jìn)行有效的心理輔導(dǎo)，在手術(shù)前要注意加強對患者的醫(yī)療知識教育，幫助患者遵守手術(shù)注意事項，使患者能夠在圍術(shù)期保持良好的心情，快速恢復(fù)健康。

2.1.2 禁飲禁食時間 國外的研究指南[9]指出，一般正常飲食者術(shù)前應(yīng)禁食8 h，食用清流質(zhì)、面包、牛奶、配方奶者禁食6 h，母乳喂養(yǎng)者需禁食4 h，流質(zhì)飲食者需禁食2 h。另一項研究指南[10]提出，手術(shù)前長時間的禁食禁飲會造成患者身體水電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)缺失，術(shù)后出現(xiàn)胰島素抵抗反應(yīng)，患者會感覺饑餓，進(jìn)而出現(xiàn)焦慮等不良情緒，故可以根據(jù)患者胃功能是否正常來考慮禁食禁飲的時間。Wilmore等[4]指出，在手術(shù)前讓患者進(jìn)食一些碳水化合物可以縮短術(shù)前禁食禁飲時間，適當(dāng)減輕焦慮的情緒。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)[11]，有些患者在胸腔鏡手術(shù)前6 h禁食、2 h禁飲效果很好，肺癌患者術(shù)前6 h禁食，通過手術(shù)前飲用葡萄糖液，患者沒有出現(xiàn)饑餓感和低血糖[12]。

2.1.3 腸道準(zhǔn)備 傳統(tǒng)常規(guī)腸道準(zhǔn)備的方法包括口服強瀉藥和灌腸，這些都屬于機械性腸道準(zhǔn)備，會導(dǎo)致機體水分的快速大量丟失和電解質(zhì)紊亂，部分患者會出現(xiàn)低血壓或腸道菌群失衡，破壞了機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，不利于術(shù)后康復(fù)，目前不主張進(jìn)行嚴(yán)格的術(shù)前腸道準(zhǔn)備。有研究指出外科擇期手術(shù)可以不進(jìn)行嚴(yán)格的腸道準(zhǔn)備[13]。劉小穎等[14]指出，與術(shù)前不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的患者相比，進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的患者，在肺部感染、傷口感染以及其他并發(fā)癥發(fā)生率方面沒有明顯的增加，表明外科擇期手術(shù)不進(jìn)行常規(guī)、傳統(tǒng)的嚴(yán)格腸道準(zhǔn)備是安全的。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 術(shù)中保溫 全麻手術(shù)時間長，手術(shù)室溫度太低，內(nèi)臟長時間暴露以及麻醉用藥等引起麻醉后肌肉松弛，導(dǎo)致患者體溫調(diào)節(jié)中樞功能受抑制，術(shù)中手術(shù)部位的沖洗和輸液、輸血等也可導(dǎo)致患者體溫降低、術(shù)后傷口感染率提高、影響凝血功能、蘇醒時間延長。正常體溫是生命存活的重要條件，如果術(shù)中體溫持續(xù)低于36 ℃會導(dǎo)致患者術(shù)后感染率提高，并發(fā)癥增加，術(shù)后病死率提高[15]。趙征華等[16]研究指出保溫可縮短患者拔管和蘇醒時間，減少寒戰(zhàn)和躁動的發(fā)生。Bernard[17]針對保溫的方法進(jìn)行研究，提出保溫措施需根據(jù)手術(shù)方式選擇不同的方法，內(nèi)容主要包括以下五個方面：使用恒溫保溫墊來提高患者體表溫度；手術(shù)室溫度宜控制在22～24 ℃；加溫輸液；術(shù)中要盡可能地減少患者內(nèi)臟暴露；采用恒溫鹽水沖洗傷口。

2.2.2 術(shù)中輸液量管理 圍術(shù)期液體容量的管理在心胸外科一直備受關(guān)注。嚴(yán)格限制液體量的輸入容易導(dǎo)致血容量不足，液體攝入過多有可能導(dǎo)致肺水腫的發(fā)生[18]。有研究指出，術(shù)中做好容量管理能顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[19]。傳統(tǒng)的補液量主要包括生理需要量、術(shù)中失血量、腸道準(zhǔn)備丟失量以及蒸發(fā)量等，沒有考慮到個體的差異性，因此傳統(tǒng)的補液方案并沒有達(dá)到理想的容量管理效果。目前提倡的是容量的個性化管理，根據(jù)患者術(shù)中的實際情況控制輸液量和速度，不僅能減少術(shù)后并發(fā)癥，還能縮短住院時間[20]。周濤等[21]將目標(biāo)導(dǎo)向液體治療應(yīng)用于老年患者胃腸手術(shù)中,既能保證有效的循環(huán)，又沒有增加心臟負(fù)荷，是一種有效的液體管理方法。因此，在手術(shù)過程中，護(hù)士應(yīng)該密切觀察患者的液體出入量，為患者輸液管理提供依據(jù)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 鎮(zhèn)痛 術(shù)后疼痛對患者的身體和心理造成了雙重折磨。術(shù)后傷口疼痛是肺癌患者常見的主訴之一，多數(shù)患者因害怕疼痛而減少翻身、咳嗽等，容易導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生，所以對肺癌術(shù)后患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛是十分有必要的。充分的鎮(zhèn)痛可以減輕患者因為疼痛帶來的惡心、心情壓抑等癥狀，幫助患者減輕心理和生理的痛苦，從而順利進(jìn)行一定強度的術(shù)后活動，幫助恢復(fù)健康。目前對于急性鎮(zhèn)痛的常見三種方法[10]包括神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛、局部注射麻醉藥物和胸段硬膜外鎮(zhèn)痛，即通過在鞘內(nèi)或者硬膜外注入阿片類藥物進(jìn)行神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛，或是采用局部注射麻醉藥物。對于急性疼痛管理服務(wù)，護(hù)士應(yīng)參與到患者的鎮(zhèn)痛管理中，為術(shù)后疼痛的患者提供有效的護(hù)理服務(wù)[22]。Muehling等[23]通過研究證明快速康復(fù)結(jié)合胸段硬膜外鎮(zhèn)痛能明顯降低術(shù)后患者肺部感染的發(fā)生率。

2.3.2 術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時間 傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為術(shù)后肛門開始排氣是恢復(fù)進(jìn)食的時間點，但大量的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期恢復(fù)進(jìn)食，通過飲食來增加能量和補充蛋白質(zhì)，能增強患者的體力。劉力捷等[24]認(rèn)為全麻患者在清醒后2～4 h進(jìn)食清流質(zhì)食物，對于腸黏膜屏障功能的恢復(fù)十分有利，還可以促進(jìn)切口愈合，刺激胃腸道蠕動，恢復(fù)患者正常的新陳代謝，保證了患者在手術(shù)后的營養(yǎng)和體力。因此護(hù)理人員應(yīng)注意提醒患者根據(jù)自己胃腸道功能的具體情況，少量多次地進(jìn)食流質(zhì)食物，逐步恢復(fù)飲食。也有研究認(rèn)為，如果是非消化道手術(shù)，在手術(shù)麻醉清醒后，可在6 h內(nèi)根據(jù)患者具體情況提前飲用少量水[25]，發(fā)現(xiàn)這并沒有明顯增加患者術(shù)后消化道不適的癥狀[26]。

2.3.3 術(shù)后下床活動時間 手術(shù)后長期臥床會導(dǎo)致各種并發(fā)癥，包括肌肉萎縮乏力、墜積性肺炎以及深靜脈血栓形成等。為了預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后患者可進(jìn)行早期的下床活動，對于下床活動的時間和時長并沒有明確的規(guī)定。Muehling等[23]發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后當(dāng)晚就下床活動的患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率低于術(shù)后當(dāng)晚沒有下床活動的患者，并且發(fā)生率降低了29%，提示早期下床活動可以降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率。Sahoo等[27]認(rèn)為術(shù)后當(dāng)晚就下床活動的患者胃腸蠕動更好，宜在術(shù)后當(dāng)晚坐立2 h。Taupyk等[28-29]的研究也得出了同樣的結(jié)論。洪合等[30]研究表明，患者術(shù)后6 h可以在床上活動，術(shù)后1 d可進(jìn)行床邊活動。另有研究指出[31]，肺癌患者術(shù)后第一階段，主要是術(shù)后6～12 h，這個階段患者表現(xiàn)出意識清醒、各項體征正常；第二階段是手術(shù)后24～72 h，此時患者處于術(shù)后逐漸恢復(fù)期；第三階段是手術(shù)后72 h到出院前，此時患者已經(jīng)進(jìn)入恢復(fù)期。根據(jù)這三個階段提出相對應(yīng)的術(shù)后活動方式，第一階段主要是進(jìn)行深呼吸練習(xí)，還可以由護(hù)理人員輔助進(jìn)行關(guān)節(jié)和肌肉練習(xí)；第二階段患者可以坐立，除了呼吸和肌肉練習(xí)以外，對上肢和軀干進(jìn)行一些輔助的運動；第三階段患者可以下床進(jìn)行散步，并隨著時間的增加逐步加大活動量。

2.3.4 合理確定拔管時間 肺癌患者術(shù)后常會放置胸腔引流管，對于在胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的患者而言，胸腔引流管的管理對其康復(fù)具有十分重要的作用，但也給患者帶來感染的風(fēng)險。對于拔管時間尚沒有達(dá)成共識，合理確定拔管時間可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。Bjerregaard等[32]認(rèn)為引流量≤500 mL/d可以考慮拔除胸腔引流管，而Xie等[33]建議引流量≤300 mL/d時拔出胸腔引流管才更有利。趙光強等[34]的研究顯示，術(shù)后24 h拔除引流管與傳統(tǒng)做法相比并不能減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。在沒有特殊情況之下，24 h內(nèi)拔除胃管和尿管，可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)和減少尿路感染的發(fā)生，方便患者下床活動，減少患者不適癥狀[35-36]。

快速康復(fù)護(hù)理的臨床應(yīng)用能夠縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間、住院時間和降低醫(yī)療費用。護(hù)理領(lǐng)域應(yīng)該提高對快速康復(fù)圍術(shù)期護(hù)理的重視，積極推動快速康復(fù)圍術(shù)期護(hù)理的應(yīng)用，提高護(hù)理的效果。但目前對于快速康復(fù)圍術(shù)期護(hù)理仍缺乏高質(zhì)量的應(yīng)用，臨床領(lǐng)域的應(yīng)用仍存在難度，因此護(hù)理人員在應(yīng)用時應(yīng)將理論與實際相結(jié)合，根據(jù)患者的個體情況差異，結(jié)合快速康復(fù)圍術(shù)期護(hù)理理論，探索出適合患者的快速康復(fù)圍術(shù)期護(hù)理方法。